張麗 徐柳柳 張燕

跌倒/墜落傷是指非故意的跌傷、墜落傷、摔傷，包括同一平面的滑倒、絆倒和摔倒，以及從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落。2015年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測結(jié)果顯示，≥65歲老年人跌倒死亡率為58.03/10 萬，因跌倒死亡是該年齡段人群因傷害致死的第一位死因[1]。研究表明,隨著年齡增加,跌倒的風(fēng)險(xiǎn)及跌倒導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p害的風(fēng)險(xiǎn)都隨之增加[2]，而神經(jīng)及精神科老年病人由于疾病特殊性，肢體偏癱、行為步態(tài)異常、大腦智能減退、精神癥狀的支配以及長期服用抗精神病藥物的不良反應(yīng)，發(fā)生跌倒意外的情況明顯高于其他科室[3-4]。情景因素[5]是指個(gè)體生活和生存的全部背景，特別是能影響功能和疾病結(jié)果的因素，它包括內(nèi)在因素和外在因素。跌倒是個(gè)人、環(huán)境、疾病、藥物和軀體因素等多種因素疊加的累積效應(yīng)[3-4,6]，但既往研究對(duì)發(fā)生跌倒即時(shí)情景因素分析很少。本研究旨在通過分析神經(jīng)及精神科老年病人發(fā)生跌倒損傷的情景因素，探究跌倒傷害的潛在干預(yù)點(diǎn)，以期為跌倒傷害干預(yù)補(bǔ)充新的證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 在本院應(yīng)用護(hù)理不良事件信息管理系統(tǒng)，實(shí)時(shí)收集2017年≥65周歲發(fā)生跌倒的神經(jīng)精神疾病老年病人為研究對(duì)象,共45例，本研究已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法 通過檢索文獻(xiàn)，尋找與跌倒可能相關(guān)的因素，確定需檢索的情景信息。利用護(hù)理不良事件信息平臺(tái)，實(shí)時(shí)收集45例跌倒病人信息，追溯醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)記錄的病例資料。情景因素包括內(nèi)在和外在因素，根據(jù)預(yù)防老年人跌倒專家共識(shí)[7]，內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素包括生物學(xué)因素、疾病因素、功能水平和行為因素。外在風(fēng)險(xiǎn)因素包括環(huán)境因素和社會(huì)因素,本研究所調(diào)查的環(huán)境因素是指住院環(huán)境因素。收集的信息包括病人的性別、年齡、診斷、文化程度、身體活動(dòng)度、用藥情況、視力、聽力、合并軀體疾病，病人跌倒的時(shí)間、地點(diǎn)，跌倒時(shí)正在做的事情以及是否采取預(yù)防跌倒措施及跌倒后傷害程度等。其中藥物使用情況納入數(shù)據(jù)為跌倒發(fā)生24 h內(nèi)是否使用鎮(zhèn)靜催眠藥、降壓藥、降糖藥、抗精神病藥、抗癲癇藥等。跌倒時(shí)正在做的事情和有無陪護(hù)是指跌倒時(shí)間點(diǎn)前3 min內(nèi)的情況。是否采取預(yù)防跌倒措施根據(jù)預(yù)防跌倒行為依從調(diào)查問卷[5]條目詢問跌倒病人，納入完全依從的條目。跌倒對(duì)病人造成的損傷參照病人安全性事件的分級(jí)(national patient safety agency,NPSA)[2]：(1)無：沒有傷害；(2)輕度：跌倒導(dǎo)致的擦傷、少量出血、腫脹、疼痛等；(3)中度：結(jié)果顯著但沒有永久性傷害，如失血過多、需要縫合、意識(shí)喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷、血腫；(4)嚴(yán)重：持久性傷害的事件，如骨折、硬膜下血腫、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷、心臟驟停；(5)死亡。本研究未收集到中度損傷病例，因此分為無損傷、輕度損傷組及重度損傷組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有研究調(diào)查表信息采用EpiData 3.10軟件雙人雙軌錄入計(jì)算機(jī)，建立數(shù)據(jù)庫，經(jīng)邏輯查核、編碼等數(shù)據(jù)整理后，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用頻數(shù)和百分比(n,%)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述,跌倒相關(guān)單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料 45例住院跌倒病人中,精神科住院病人19例(42.2%),神經(jīng)科住院病人26例(57.8%),男26例(57.78%),女19例(42.22%),無損傷15例(33.33%)，輕度損傷21例(46.67%),重度損傷9例(20.00%)。不同服藥種類病人跌倒嚴(yán)重度分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 跌倒傷害與情景因素的單因素分析 45例住院跌倒病人中,跌倒發(fā)生在白天21例(46.67%),發(fā)生在夜間24例(53.33%)；跌倒發(fā)生在衛(wèi)生間17例(37.77%)，病室內(nèi)19例(42.22%)，樓梯間9例(20%)。其中跌倒時(shí)正在做的事情、跌倒時(shí)自我感覺，跌倒發(fā)生24 h內(nèi)是否使用降壓藥、抗抑郁藥等項(xiàng)目組內(nèi)跌倒損傷分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 跌倒損傷影響因素的多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結(jié)果提示跌倒時(shí)自我感覺失去平衡(OR=97.341，95%CI：5.173～1831.771)、服藥種類(服用3種藥物OR=21.969，95%CI：1.465～329.433，服用4種藥物OR=25.897，95%CI：1.028～652.346)是影響跌倒損傷的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 跌倒損傷與情景因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年神經(jīng)精神疾病病人跌倒傷害現(xiàn)況分析 45例≥65周歲神經(jīng)精神疾病老年住院跌倒病人中，無傷害15例、輕重度傷害30例，傷害發(fā)生率為66.67%，與Kwan等[8]報(bào)道≥65歲中國老年人跌倒傷害比例60%～76%結(jié)果相近。

3.2 跌倒時(shí)自我感覺失去平衡對(duì)傷害嚴(yán)重程度的影響 本研究結(jié)果顯示，跌倒時(shí)病人自我感覺失去平衡導(dǎo)致輕度損傷17例(37.78%)，重度損傷8例(17.78%),是引起跌倒傷害最重要且最直接的危險(xiǎn)因素(OR=97.341，P=0.002)。平衡的維持依托于神經(jīng)、肌肉、骨骼功能的完整性，隨著年齡的增長，老年人的平衡能力逐步下降，加上神經(jīng)和精神系統(tǒng)疾病尤其是腦血管疾病、帕金森病以及癡呆病人特有的日落綜合征等導(dǎo)致的頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、平衡力及位置覺感官功能下降，使老年病人身體活動(dòng)度下降，不能靈敏地對(duì)跌倒危險(xiǎn)及時(shí)做出應(yīng)對(duì)，無法控制先接觸地面或障礙物的身體部位，這種缺乏自身保護(hù)的跌倒姿勢可能使病人更容易發(fā)生骨折等重度傷害，這和既往研究報(bào)道一致[9-11]。本研究在回顧調(diào)查跌倒時(shí)病人正在做的事情時(shí)，發(fā)現(xiàn)椅子上起身和俯身取物這2個(gè)情景因素下跌倒傷害嚴(yán)重度最高。這可能也與老年病人不能快速感知質(zhì)心狀態(tài)的改變，無法維持穩(wěn)定的平衡姿勢有關(guān)。提示我們臨床上，可以根據(jù)老年神經(jīng)精神疾病病人疾病特點(diǎn)，尋求科學(xué)合理的平衡能力改善方式，開展平衡功能訓(xùn)練，同時(shí)關(guān)注病人姿勢改變，從而對(duì)跌倒傷害的預(yù)防發(fā)揮重要指導(dǎo)作用。

3.3 使用藥物對(duì)跌倒傷害嚴(yán)重度的影響 有研究表明，造成老年人跌倒的因素較多，其中藥物種類、劑量、多種藥物聯(lián)用均可使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[12-13]。本研究結(jié)果顯示同時(shí)使用4種藥物導(dǎo)致的重度損傷有6例(46.15%)，使用藥物種類越多，跌倒損傷嚴(yán)重度越高，服藥種類與跌倒損傷嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)呈顯著性。提示護(hù)理人員關(guān)注多重藥物的使用問題，注意安全用藥教育與預(yù)防措施的落實(shí)。單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)跌倒傷害與24 h內(nèi)使用降壓藥、抗抑郁藥等有關(guān)。但在多因素分析中，并未發(fā)現(xiàn)其是跌倒傷害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，將在后續(xù)的研究中增大樣本量進(jìn)一步探究兩者之間的關(guān)系。

老年神經(jīng)精神疾病病人跌倒傷害發(fā)生率較高，身體失衡和同時(shí)服用多種藥物是加劇跌倒傷害嚴(yán)重程度的情景因素，建議加強(qiáng)相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。本研究作為初步探索，樣本量較小，且來自于一家機(jī)構(gòu)，時(shí)間框架為1年。在后期爭取開展擴(kuò)大時(shí)間框架及樣本量的多中心研究，更深入地探討跌倒損傷的情景因素，采取相應(yīng)干預(yù)措施，可能有助于降低跌倒傷害發(fā)生的概率。