陳瑩 劉琦

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)和高血壓是十分常見的慢性非傳染性疾病，隨著我國老齡化形勢不斷加劇，老年人群成為罹患CKD和高血壓的主要人群，對老年人群的健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅?！吨袊哐獕悍乐沃改?2018年修訂版)》[1]指出,動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)可提供醫(yī)療環(huán)境外大量血壓數(shù)據(jù)，其與靶器官損害的關(guān)系比診室血壓更為顯著。本研究將利用ABPM探討不同血壓評估參數(shù)與老年男性CKD 3～4期合并高血壓病人腎功能進(jìn)展的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2015年1月至2019年12月北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科/干部醫(yī)療科CKD 3～4期合并高血壓的老年男性病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。共入組112例老年男性病人，年齡62～98歲，平均(86.71±6.38)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合K/DOQI指南CKD 3～4期診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)[2]，病情相對穩(wěn)定，規(guī)律服藥，有連續(xù)2年血常規(guī)和生化常規(guī)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及此2年間與上述檢驗(yàn)數(shù)據(jù)同步的有效的ABPM數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個月內(nèi)發(fā)生急性感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、CKD基礎(chǔ)上急性腎損傷、心力衰竭、急性冠脈綜合征、持續(xù)心律失常、嚴(yán)重心臟瓣膜病、中等量以上心包積液、有明顯水腫或大量胸腹水者；研究期間應(yīng)用激素者。入選病人均簽署知情同意書。

1.2 病例分組 依據(jù)慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究組(chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI)男性公式計(jì)算研究對象的腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，eGFR[mL/(min·1.73m2)]=141×(血清肌酐/0.9)c×(0.993)年齡，血清肌酐≤0.7 mg/dL時，c=-0.411，血清肌酐>0.7 mg/dL時，c=-1.209[3]。以時間軸由近及遠(yuǎn)方式查找病例，近時間點(diǎn)數(shù)據(jù)稱為觀察值，2年前數(shù)據(jù)稱為回顧值，以每年eGFR降低>4 mL/(min·1.73m2)為腎功能下降[4]，若2年間研究對象觀察值eGFR較回顧值eGFR減低>8 mL/(min·1.73m2)，則納入腎功能下降組；若eGFR減低≤8 mL/(min·1.73m2)，則納入腎功能穩(wěn)定組。

1.3 ABPM 采用VasoMedical動態(tài)心電血壓記錄儀測定。儀器設(shè)定為白天每30 min測量1次血壓，夜間每60 min測量1次血壓，24 h監(jiān)測中有超過70%有效血壓讀數(shù)認(rèn)定為有效ABPM。根據(jù)《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》ABPM高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：白晝SBP/DBP≥135/85 mmHg，夜間SBP/DBP≥120/70 mmHg。正常血壓節(jié)律情況下，夜間血壓較白晝下降10%～20%，稱為杓型血壓節(jié)律，夜間血壓較白晝下降<10%稱為非杓型血壓節(jié)律，夜間血壓較白晝升高者稱為反杓型血壓節(jié)律。

1.4 生化指標(biāo)檢測 病人清晨空腹取血，SYSMEX XS-500i全自動血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)，包括Hb、紅細(xì)胞壓積(hematocrit，HCT)。Unicel DxC 800型全自動生化分析儀檢測生化常規(guī)，包括尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)、血糖(GLU)、HbA1c、總蛋白(TP)、ALB、TC、TG、HDL-C、LDL-C、B型利鈉肽(BNP)。

2 結(jié)果

2.1 2組腎功能變化情況 腎功能穩(wěn)定組56例，其中CKD 3期28例，CKD 4期28例；腎功能下降組56例，其中CKD 3期28例，CKD 4期28例。2組病人2年前回顧值比較，腎功能穩(wěn)定組BUN、SCr高于腎功能下降組，eGFR水平低于腎功能下降組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2年后，腎功能下降組BUN、SCr顯著升高，eGFR水平均顯著下降，與2年前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組間腎功能及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組血壓控制情況 腎功能下降組2年前及2年后白晝SBP平均值、全天SBP不達(dá)標(biāo)占比、白晝SBP不達(dá)標(biāo)占比、夜間SBP不達(dá)標(biāo)占比均明顯高于腎功能穩(wěn)定組(P<0.05或P<0.01)；腎功能下降組2年后夜間SBP平均值亦明顯高于腎功能穩(wěn)定組(P<0.05或P<0.01)，見表2。

2.3 2組血壓節(jié)律情況 2組病人2年前回顧值比較，腎功能穩(wěn)定組和腎功能下降組夜間SBP下降百分率及夜間DBP下降百分率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組病人2年后上述指標(biāo)比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組腎功能及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表2 2組動態(tài)血壓參數(shù)比較

3 討論

CKD和高血壓密切相關(guān)，高血壓是CKD的重要危險(xiǎn)因素，CKD病人合并高血壓發(fā)生率近70%，CKD和高血壓兩者互為因果，共同促進(jìn)疾病惡化[5-6]。2019年發(fā)表的亞洲ABPM專家共識指出[7]，由于亞洲高血壓病人有獨(dú)特的表現(xiàn)，如夜間高血壓、晨峰血壓、隱匿性高血壓的患病率較高，ABPM對于亞洲人群來說尤其重要。通過ABPM可發(fā)現(xiàn)，CKD病人血壓正常生理節(jié)律喪失是普遍存在的，在既往學(xué)者的研究中已發(fā)現(xiàn)，隨著腎功能分期的增加，血壓呈增高趨勢，血壓變異性(BPV)的發(fā)生率逐漸升高，到CKD 5期時BPV發(fā)生率最高，且非杓型血壓比例增加[8-9]。

腎臟是受衰老影響最明顯的器官之一，也是功能減退最快的器官之一。老年人隨增齡可出現(xiàn)GFR的變化，表現(xiàn)為40歲以后平均每10年GFR降低約7%～10%。無論是非CKD老年人還是CKD病人，腎功能減退均非呈線性下降，部分病人可較長期保持腎功能穩(wěn)定，而部分病人腎功能迅速惡化，進(jìn)入終末期腎病，因此，動態(tài)評估腎功能變化軌跡，更好地控制影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素有助于科學(xué)、全面地管理病人[10]。本研究通過對ABPM中不同血壓評估參數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，腎功能穩(wěn)定組雖然基線腎功能較差，但血壓控制較好，2年間eGFR波動較??；腎功能下降組雖基線腎功能較好，但血壓控制較差，無論是回顧值還是觀察值，以SBP為主的指標(biāo)均明顯高于腎功能穩(wěn)定組。隨年齡增長，老年人動脈硬化加重，動脈擴(kuò)張能力降低，故往往表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，而DBP不變或下降，由此導(dǎo)致脈壓增大，這是老年人高血壓的一個重要特征，在合并CKD的病人中尤其突出。在2組其他臨床相關(guān)指標(biāo)如貧血、蛋白合成、糖脂代謝、電解質(zhì)紊亂、心功能不全等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義情況下，應(yīng)考慮SBP控制不良是推動腎功能惡化的主要原因之一。

BPV是指一定時間內(nèi)血壓波動的程度，通常我們用動態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差與變異系數(shù)來表示血壓隨著時間的推移所發(fā)生的變異性，或者用一段時間內(nèi)血壓整體發(fā)生變化的程度來表示。正常人24 h血壓節(jié)律呈雙峰雙谷，故晝夜血壓波動曲線狀如長勺，稱為杓型血壓，高血壓病人夜間血壓下降不明顯或反而升高，被稱為非杓型或反杓型高血壓。Salles等[11]分析證實(shí)，校正24 h SBP后，非杓型血壓可預(yù)測全部不良結(jié)局(除冠脈事件以外)，反杓型血壓病人的預(yù)后最差。本研究中腎功能下降組SBP標(biāo)準(zhǔn)差高于腎功能穩(wěn)定組(P<0.05)，提示腎功能下降組收縮期血壓離散程度較大。2組病人無論回顧值還是觀察值，非杓型血壓和反勺型血壓比例均>40%，正常杓型血壓曲線比例不及10%，說明BPV增大在CKD 3～4期病人中普遍存在，在相同腎功能分期中，2組血壓曲線的差異不如血壓數(shù)值本身的差異，提示更好地控制血壓達(dá)標(biāo)，重視“降壓”本身給病人帶來的獲益，根據(jù)病人實(shí)際情況出發(fā)，個體化治療，可能是延緩腎功能下降的硬道理。

綜上所述，BPV增大在老年男性CKD 3～4期病人中普遍存在，SBP控制不良可能是推動腎功能下降的主要原因之一。由于需進(jìn)行前后2年隨訪，故本研究選取樣本較少，可能對本研究結(jié)果可信度造成一定影響，故未對2組血壓節(jié)律進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，目前繼續(xù)進(jìn)行擴(kuò)大樣本的研究，并納入服用降壓藥物的種類、時間，以探索更好地控制老年病人血壓的用藥策略。