傅強 崔立剛 徐雁 熊穎 宋可馨

1 民航總醫(yī)院超聲科（北京100123）

2 北京大學第三醫(yī)院超聲科（北京100083）

3 北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學科（北京100083）

髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂，是引起青少年髖關(guān)節(jié)疼痛的主要原因，腹股溝區(qū)疼痛的病人中，盂唇撕裂的發(fā)病率約為58.7%～66%[1，2]。盂唇撕裂可促進髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，近些年來逐漸受到臨床重視。盂唇腫脹是盂唇撕裂的常見征象，也是其診斷指標之一[3，4]，并且可作為MRI 診斷盂唇撕裂及分型的依據(jù)[5]。髖關(guān)節(jié)囊能夠維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，病理狀態(tài)下髖關(guān)節(jié)囊常出現(xiàn)腫脹[6]。近些年來有應用高頻超聲診斷髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂及關(guān)節(jié)囊病變的研究[3，4，6，7]。但超聲定性判斷盂唇或關(guān)節(jié)囊是否腫脹存在操作者依賴性，特別是對于診斷經(jīng)驗不足的醫(yī)生。Kantarci等[3]研究發(fā)現(xiàn)超聲測量盂唇截面積（cross-sectional area，CSA）可作為診斷盂唇撕裂的定量指標。目前國內(nèi)尚未見髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA及前關(guān)節(jié)囊厚度超聲測量重復性的研究。本研究探討超聲測量髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA及前關(guān)節(jié)囊厚度的重復性，并進一步探索髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA 及前關(guān)節(jié)囊厚度測量正常值區(qū)間。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2019年4月～2019年8月因非髖關(guān)節(jié)疾病就診于民航總醫(yī)院并接受髖關(guān)節(jié)超聲檢查患者40人（80髖）。超聲檢查前行髖關(guān)節(jié)前撞擊試驗（flexion-adduc?tion-internal rotation test，F(xiàn)ADIR），同時記錄患者年齡、身高及體重等資料。

納入標準：①無已知的髖關(guān)節(jié)疼痛及不適癥狀；②非髖關(guān)節(jié)原因就診；③無髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；④FADIR試驗陰性；⑤超聲檢查盂唇回聲均勻、規(guī)則，無盂唇內(nèi)裂隙。

排除標準：①髖關(guān)節(jié)既往手術(shù)或外傷史；②髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或髖關(guān)節(jié)炎病史；③超聲檢查顯示盂唇回聲不均勻、不規(guī)則或伴有盂唇裂隙。

最終納入研究男20人、女20人，年齡21～49歲，平均32.4 ± 8.2歲。

本研究通過民航總醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

應用Philips IU22超聲診斷儀，5～12 MHz線陣探頭，開啟拓展成像模式。應用Philips IU22內(nèi)置測量軟件行盂唇CSA及關(guān)節(jié)囊厚度測量。

1.2.2 超聲檢查

一位具有8年肌骨超聲診斷經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成所有入組病例超聲檢查。

患者仰臥位，下肢中立位，腳尖腳跟連線與檢查床垂直。探頭沿股骨頸長軸方向進行髖關(guān)節(jié)斜矢狀面掃查，顯示髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊（圖1）。探頭向頭側(cè)移動，掃查前上盂唇，識別髂骨髖臼頂、關(guān)節(jié)囊、盂唇及股骨頭頸部（圖2），然后探頭向外側(cè)及內(nèi)側(cè)平行移動，評估髖關(guān)節(jié)前上方盂唇（鐘面位12 點至3 點方向）結(jié)構(gòu)及回聲。然后髖關(guān)節(jié)被動屈曲0°～90°、內(nèi)收0°～20°、內(nèi)旋0°～30°[4]，動態(tài)狀態(tài)下再次評估盂唇結(jié)構(gòu)，并動態(tài)觀察盂唇與股骨頭頸交界處相互位置關(guān)系，識別盂唇輪廓。留取清晰顯示前上盂唇動態(tài)及靜態(tài)圖像于Phil?ips IU22超聲診斷儀內(nèi)。

圖1 線陣探頭拓展成像顯示股骨頸長軸前關(guān)節(jié)囊測量截面

圖2 線陣探頭拓展成像顯示髖關(guān)節(jié)盂唇

1.2.3 超聲測量

超聲檢查醫(yī)師（測量者1）完成相應病例檢查時即進行盂唇CSA 及關(guān)節(jié)囊厚度測量（測量者1-1）。間隔2周后測量者1根據(jù)Philips IU22超聲診斷儀內(nèi)動態(tài)圖像選圖并重新測量（測量者1-2），用于評估測量重復性。另一位具有5年肌骨超聲診斷經(jīng)驗的超聲醫(yī)師（測量者2）根據(jù)超聲診斷儀內(nèi)留存動態(tài)圖像選圖并獨立完成所有病例相關(guān)測量，用于評估測量者間一致性。

前上盂唇CSA 測量方法：選取髖臼頂與股骨頭處于同一水平行截面（約盂唇鐘面位1～2 點）連續(xù)性包絡盂唇邊緣來測量盂唇的CSA[3]（圖3）。

前關(guān)節(jié)囊厚度測量：沿股骨頸長軸方向顯示髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊截面，選取關(guān)節(jié)囊最厚處測量[8]（圖1）。

男性組、女性組和左髖、右髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA、前關(guān)節(jié)囊厚度比較采用測量者1-1和測量者2均值。

FADIR 試驗：為患者仰臥狀態(tài)下髖關(guān)節(jié)被動屈曲接近90°，并內(nèi)收、內(nèi)旋，若產(chǎn)生劇烈疼痛為FADIR 陽性，無疼痛感為FADIR陰性。

圖3 線陣探頭拓展成像顯示盂唇CSA測量截面，髖臼頂和股骨頭處于同一水平截面

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)變量應用Kirmogorov-Snirmov（K-S）檢驗正態(tài)性。正態(tài)分布的計量資料以（均數(shù)±標準差）表示。正態(tài)分布計量資料比較應用t檢驗，計數(shù)資料比較應用卡方檢驗。應用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）對2 位醫(yī)師測量值進行重復性及測量者間一致性檢驗。ICC為0.21～<0.41時，表示一致性一般；0.41～<0.61表示一致性中等；0.61～0.80 表示一致性好；>0.80 表示一致性非常好。應用Bland Altman散點圖顯示測量者間一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究對象年齡、體重指數(shù)等見表1。男性、女性組間年齡、性別及體重指數(shù)比較均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

表1 研究對象一般資料

2.2 髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA、前關(guān)節(jié)囊厚度測量

研究對象盂唇CSA 及關(guān)節(jié)囊厚度測量結(jié)果見表2。男性、女性組盂唇CSA及關(guān)節(jié)囊厚度測量結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；左髖、右髖盂唇CSA及關(guān)節(jié)囊厚度測量結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 盂唇CSA與關(guān)節(jié)囊厚度測量

2.3 髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA測量重復性研究

測量者1髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA 測量重復性非常好（ICC=0.855，95%CI：0.783～0.905）。測量者1 和測量者2間髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA測量一致性好（ICC=0.688，95%CI：0.553～0.788）。測量者1 和測量者2 間髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA測量Bland-Altman散點圖見圖4。

圖4 髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA測量者1和測量者2間Bland-Altman散點圖。95%的差值位于一致性界限內(nèi)

2.4 髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊厚度測量重復性研究

測量者1髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊厚度測量重復性非常好（ICC=0.904，95%CI：0.854～0.937），測量者1 和測量者2 間髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊厚度測量一致性非常好（ICC=0.827，95%CI：0.743～0.886），測量者1和測量者2間髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊厚度測量Bland-Altman散點圖見圖5。

圖5 髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊厚度測量者1和測量者2間Bland-Altman散點圖。95%的差值位于一致性界限內(nèi)

3 討論

髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂是導致髖關(guān)節(jié)區(qū)疼痛的主要原因，往往伴隨髖關(guān)節(jié)活動受限并會促進髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。FADIR試驗被推薦用于盂唇撕裂的診斷[9]。FADIR 試驗通過髖關(guān)節(jié)被動屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋引起股骨頭頸部與髖臼盂唇的撞擊，若誘發(fā)出髖關(guān)節(jié)疼痛，則為FADIR 試驗陽性。據(jù)報道FADIR 試驗診斷盂唇撕裂敏感度可高達99%，但特異度僅為7%[10]，臨床上往往將其用作為髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂的初篩檢查。高頻超聲檢查具有經(jīng)濟、無輻射、操作簡單、便攜等優(yōu)點，且能夠清晰顯示盂唇撕裂常見發(fā)病部位——前上盂唇的結(jié)構(gòu)[4，7]，近些年來已有研究報道高頻超聲診斷髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂診斷的價值[3，4，7]。盂唇撕裂超聲上可表現(xiàn)為盂唇內(nèi)裂隙、盂唇腫脹、盂唇回聲不均勻等征象[3，4]。

由于髖關(guān)節(jié)前上盂唇體積小且位置深在，周圍解剖結(jié)構(gòu)復雜，對于盂唇撕裂診斷往往存在一定學習曲線[11，12]。而定性判斷盂唇腫脹、回聲不均勻診斷盂唇撕裂存在主觀依賴性，特別是對于初學者存在一定困難。Kantarci等[3]研究中應用盂唇CSA測量作為定量指標診斷盂唇撕裂，以盂唇CSA >40.6 mm2作為臨界值，診斷盂唇撕裂敏感度、特異度和準確度分別為72.1%、76.5%和83.4%，而根據(jù)盂唇裂隙、盂唇缺失作為定性指標判斷盂唇撕裂敏感度、特異度和準確度分別為34.9%、91.7%和47.1%，聯(lián)合定性和盂唇CSA診斷盂唇撕裂敏感度可提高至81.4%。

盂唇CSA測量作為一種定量診斷盂唇撕裂的方法易于操作，能有效降低判斷主觀性。本研究入選FA?DIR 試驗陰性、經(jīng)超聲檢查無明顯盂唇撕裂征象的無癥狀人群作為研究對象。考慮到盂唇為三維結(jié)構(gòu)，不同超聲二維圖像選擇切面會影響CSA 測量值，本研究提出應用聲像圖解剖標志定位，選擇髖臼頂與股骨頭處于同一水平截面（圖3）進行CSA 測量。該截面對應髖關(guān)節(jié)前上盂唇（約盂唇鐘面位1～2點），具有明確的骨性參考標志，超聲檢查中容易獲得，操作重復性好。且該截面獲得的聲像圖中盂唇與超聲聲束方向垂直，無明顯各向異性偽象，圖像顯示清晰，便于盂唇輪廓識別及CSA測量。本研究探索測量了無癥狀成年人群盂唇CSA，測量結(jié)果表明，男性盂唇CSA 為0.259 ±0.067 cm2，女性盂唇CSA 為0.253 ± 0.045 cm2。男、女及左、右側(cè)盂唇CSA 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究同時探討了盂唇CSA 測量重復性及測量者間一致性。結(jié)果表明，盂唇CSA 測量重復性為非常好（ICC=0.855），測量者間一致性好（ICC=0.688）。盡管測量者重復性略低于Kantarci[3]研究結(jié)果，但測量重復性及測量者間一致性整體為好至非常好，提示髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA超聲測量是一種可靠的方法。

髖關(guān)節(jié)囊主要由髂股韌帶、恥股韌帶、坐股韌帶構(gòu)成，其中髂股韌帶最為粗大，構(gòu)成髖關(guān)節(jié)囊前部，對于穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)前部至關(guān)重要[13]。髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病均可引起髖關(guān)節(jié)囊腫脹。病理狀態(tài)下炎癥刺激、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，受力點前移是引起關(guān)節(jié)囊腫脹的原因。Rakhra 等[6]研究髖關(guān)節(jié)病例組關(guān)節(jié)囊厚度顯著大于非病例組。有研究表明撞擊綜合患者關(guān)節(jié)囊增厚多位于前部至上部（鐘面位1～3點）[14]。既往研究多應用MRI、尸檢對關(guān)節(jié)囊厚度進行測量研究[6，15，16]，僅一項研究應用超聲測量了無癥狀兒童前關(guān)節(jié)囊平均厚度為4.7mm[8]。本研究應用超聲探索了無癥狀成年人群髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊厚度測量正常值區(qū)間，結(jié)果表明，男性為0.564 ± 0.119 cm，女性為0.539 ±0.101 cm，男、女及左、右側(cè)關(guān)節(jié)囊厚度差異均無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊厚度測量重復性及測量者間一致性均為非常好（ICC=0.904，0.827）。對比關(guān)節(jié)囊厚度與盂唇CSA 測量者間一致性，關(guān)節(jié)囊厚度測量者間一致性優(yōu)于盂唇CSA，考慮關(guān)節(jié)囊體積大于盂唇，便于識別，此外兩點間距離測量較連續(xù)性面積測量操作簡單，因此關(guān)節(jié)囊厚度測量一致性更高。

本研究存在一定的局限性。第一，研究中納入40人（80髖），樣本量較少，本研究目的為探討超聲定量評估髖關(guān)節(jié)前上盂唇面積及關(guān)節(jié)囊厚度的可行性，并進一步探索了無癥狀人群超聲測量髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA及前關(guān)節(jié)囊厚度正常值區(qū)間，下一步可擴大樣本量以進一步研究盂唇CSA及前關(guān)節(jié)囊厚度正常值；第二，本研究測量了髖關(guān)節(jié)前上盂唇CSA 及前關(guān)節(jié)囊厚度，為髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂及撞擊綜合引起的關(guān)節(jié)囊增厚的好發(fā)部位。其它區(qū)域盂唇CSA和關(guān)節(jié)囊厚度有待于進一步研究；第三，因磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）是診斷盂唇撕裂影像學金標準，本研究應用FADIR 試驗和超聲作為排除盂唇撕裂的指標，存在納入盂唇微小撕裂病例的可能性。第四，據(jù)報道伴有癥狀的先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）患者人群中盂唇腫大的發(fā)生率約為50%[17]，盡管據(jù)報道國人DDH 發(fā)病率僅為1.52%[18]，限于X 線篩查具有一定放射性損傷，本研究未對試驗對象進行骨盆正位片篩查，存在納入無癥狀DDH患者的風險。

4 總結(jié)

本研究應用聲像圖解剖標志定位髖關(guān)節(jié)前上盂唇并進行面積測量。研究結(jié)果表明，超聲作為一種可靠方法可以用于髖關(guān)節(jié)前上盂唇面積及前關(guān)節(jié)囊厚度測量。同時本研究探索了無癥狀人群超聲測量髖關(guān)節(jié)前上盂唇面積及前關(guān)節(jié)囊厚度正常值區(qū)間，可作為進一步大樣本量髖關(guān)節(jié)前上盂唇面積及前關(guān)節(jié)囊厚度正常值研究的基礎。