袁夢琪 羅璠 萬冬桂

乳腺癌腦轉移是目前臨床治療的難點，根據(jù)其臨床癥狀和體征，可歸屬于中醫(yī)真頭痛、頭風、中風等范疇。現(xiàn)代中醫(yī)學者已從不同的角度，以不同的方式研究了乳腺癌腦轉移的成因及治療方法。如陳曉霞等[1]以健脾利濕為主的加味澤瀉湯聯(lián)合伽馬刀治療乳腺癌腦轉移痰濕阻絡證取得了較好療效；劉征等[2]采用健脾滋腎法防治乳腺癌腦轉移；陳紅等[3]詳細闡述了化痰散結法在乳腺癌臨床中的應用；唐一華等[4]則運用以自和、調(diào)和、和緩為特點的和法來辨治顱內(nèi)腫瘤。

1 風邪致病與乳腺癌腦轉移的關系

現(xiàn)代學者對乳腺癌腦轉移的病因病機有諸多論述，大多認為腦轉移瘤為本虛標實之證，主要為瘀血、痰濁、毒邪閉阻腦絡而成，其發(fā)生與腎、脾、肝三臟關系最為密切。潘國賢認為腦轉移瘤的病因病機為髓海受損，痰瘀凝聚，閉阻脈絡，瘀久化熱，熱灼津液，引動肝風，傷陰損陽所致，治療上以熄風清熱、化痰散結、祛瘀通絡為主[5]。周仲瑛認為腦轉移瘤的成因多由素體稟賦不足，肝腎虧虛，痰濁瘀毒內(nèi)生，痹阻腦絡所致[5]。陳玉超則認為腦轉移瘤病理表現(xiàn)為清陽不升、濁陰不降，病機在于氣機升降失調(diào)，治療上以調(diào)暢氣機為主，多以升降散為主方[6]。項蓮蓮等[7]總結李佩文教授經(jīng)驗，認為髓海因其位高而屬陽，以風邪和火氣最易引起頭部病變。

1.1 病責于肝，郁久成巖

乳腺癌屬中醫(yī)乳巖、乳石等范疇。朱丹溪在其《格致余論》中指出“肝氣橫逆，遂成隱核”；清朝高思敬在《外科醫(yī)鏡》中記載有“凡乳巖一癥……憂郁傷肝，思慮傷脾而成”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首提“女子以肝為先天”的說法，強調(diào)肝郁在女性疾病中的重要性?！锻饪谱C治全生集》記載“初起乳中生一小塊，不痛不癢……此因哀哭憂愁，患難驚恐所致”，揭示了情志失調(diào)為乳腺癌發(fā)病的重要因素?！秼D人大全良方》言“初起內(nèi)結小核……此屬肝脾郁怒，氣血虧虛，名曰乳巖”，強調(diào)了乳腺癌發(fā)病主要責之于肝脾，與氣血相關。乳巖的發(fā)生多由于肝氣不舒，精血內(nèi)耗，臟腑陰陽氣血不相順接，致體內(nèi)生痰生瘀，久而積聚為癌。又肝為風臟，體陰而用陽，易升易動，是一切內(nèi)風產(chǎn)生的源頭，正如《素問·病機十九條篇》所言：“諸風掉眩，皆屬于肝?！敝现嗅t(yī)印會河教授[8]亦云：“內(nèi)風多由臟腑功能失調(diào)引起，尤其與肝的功能失調(diào)和精神活動有關?！比橄侔┠X轉移雖病位在腦，但其源頭為乳巖，其病因病機與肝臟功能失調(diào)密不可分。

1.2 風性輕揚，上先受之

從病位上看，風為陽邪，性質輕揚，具有上揚、外揚的特點，易侵害人體頭面部位且產(chǎn)生頭痛等病癥?！端貑枴ぬ庩栮幷撈氛f“傷于風者，上先受之”“高巔之上，唯風可到”，腦轉移瘤亦是如此。

從病性上看，風邪具有以下特征：(1)轉移性。“風者，善行而數(shù)變”，風以多變善走竄為著，風證具有病位游走不定，病情變化迅速，發(fā)展快而無規(guī)律之特征。乳腺癌腦轉移發(fā)展之迅速及其位置之不固定，與風邪致病之善行而數(shù)變的特性不謀而合。(2)復雜性。百病皆以風為先，風邪致病最易攜挾他邪，而乳腺癌腦轉移病因病機復雜，證候多變，患者往往同時兼具多種證型，符合風邪致病之復雜善變的特點。(3)風性主動。動即動搖不定?！端貑枴り庩枒蟠笳撈罚骸帮L勝則動?！憋L證的主要表現(xiàn)有眩暈、蠕動、震顫等。有報道稱乳腺癌腦轉移的主要病癥包含頭痛(35%)、嘔吐(26%)、惡心(23%)、偏癱(22%)、視覺改變(13%)、癲癇(12%)以及意識狀態(tài)的改變(7%)，其中頭痛、偏癱、癲癇等都符合風性主動的特點[9]。巢元方說：“惡核者，肉里忽有核，累累如梅李，小如豆粒，此風邪夾毒所成?！笨梢姽湃艘嗾J識到風邪與轉移性腫瘤的關系。

2 風證辨治，隨證加減

乳腺癌腦轉移的病機復雜多變，治療上目前沒有統(tǒng)一的中醫(yī)診療規(guī)范，其診治主要依靠各個醫(yī)家的臨床經(jīng)驗。如劉偉勝從腎虛失養(yǎng)、腦髓空虛，痰熱上擾、蒙蔽清竅，氣虛不運、痰瘀阻竅，肝陽上亢、肝風內(nèi)動，陽虛不化、水氣上泛等類型辨證論治[10]。馬純政將腦轉移瘤分為痰瘀阻竅證、風毒上擾證、陰虛風動證、氣血虧虛證四種類型，其以行氣化痰為主要治療原則，強調(diào)活血通絡[11]。李佩文診治腦轉移瘤時，主要從肝陽上亢、痰熱上擾、瘀血內(nèi)阻、氣血雙虧、肝腎陰虧五種證候類型辨證施治，臨證上他更重視“風”與“痰”在腦轉移瘤發(fā)病中的作用，強調(diào)病位不僅在腦，更要關注于肝，認為虛邪賊風或內(nèi)擾之肝風，與痰瘀毒諸邪膠結，即可上擾清竅、結聚腦腑[12]。乳腺癌是全身性的慢性疾病，出現(xiàn)腦轉移更是疾病后期的表現(xiàn)，其發(fā)生發(fā)展多源于臟腑陰陽氣血失調(diào)，故多從內(nèi)風論治，具體證型如下。

2.1 肝陽化風

乳腺癌患者大多為中老年女性，肝腎漸虧，且多數(shù)人素來性格要強，脾氣急躁，肝陽偏亢，疾病進展發(fā)生腦轉移后更易出現(xiàn)頭目脹痛、眩暈耳鳴、煩躁喜怒、眠差夢擾、口干口苦、舌質紅、苔黃、脈象弦等肝腎不足、肝陽上亢、生風化熱之癥，治當平肝熄風、清熱活血、補益肝腎，臨床多以天麻鉤藤飲為主方加減。若陰虛內(nèi)熱，癥見頭痛晨輕夕重、勞后加重、顴紅虛煩、腰酸耳鳴、脈弦細、舌體紅、舌質干等，加生地、女貞子、墨旱蓮、石斛等藥以養(yǎng)陰清熱；若兼有頭痛劇烈，兩脅疼痛，大便難、小便赤、苔黃、脈弦數(shù)者，可酌情加炒梔子、龍膽草、夏枯草等清肝瀉火。

2.2 風痰阻絡

中醫(yī)自古有“百病多因痰作祟”“怪病多痰”之說。沈金鰲《雜病源流犀燭》中“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑具有”。乳腺癌患者有屬于氣郁體質者，久而久之則氣滯痰凝，故容易出現(xiàn)頭脹痛、眩暈、頭困重如蒙、胸口憋悶、嘔惡痰涎、食欲差、嗜睡，或伴半身不遂、語言不利、苔白膩、脈濡滑等痰阻氣滯的癥狀。治療上應謹遵朱丹溪“善治痰者，不治痰而治氣”，以“順氣為先，分導次之”的主要治療原則，總以調(diào)氣解郁、化痰祛風為要，以半夏白術天麻湯為主方進行加減；若痰濁久積蘊熱，出現(xiàn)口苦、大便不爽、苔黃膩、脈滑數(shù)等痰熱證之癥，上方易白術加黃芩、竹茹、枳實等清郁熱、化痰濕。伴半身不遂、措辭不暢者，加僵蠶、地龍、全蝎等祛風通絡之品。若患者善嘆息、咽中如有炙臠，則以逍遙散和半夏厚樸湯進行加減化裁。

2.3 血虛生風

2.4 腎虛陽浮

頭居于上，為“諸陽之會”，腦為“元神之府”，腦髓匯聚其中，中醫(yī)認為腎藏精、精生髓、髓充腦。乳腺癌為一種慢性疾病，且腦轉移更是后期病情發(fā)展所致?！熬貌〖澳I”，腎氣虧虛，髓海失充，虛陽上浮，肝風內(nèi)動，故見頭隱隱作痛、目眩神昏、萎靡不振、腰膝酸軟、疲憊無力、白帶異常、耳鳴眠差、五心煩熱、舌紅少苔、脈弦細數(shù)等癥狀和體征。臨床多認為陰陽互根、陰損及陽，故治療時主張補益腎氣，常需陰中求陽，采用大補元煎為主方；若出現(xiàn)腎陽匱乏，癥見怕冷、臉色蒼白、手腳冰冷、舌淡苔滑、脈沉細而緩，多以右歸丸加減壯命門之火，填精益血。

2.5 脈絡瘀阻

基于葉天士“久病入絡”的思想，臨床多認為乳腺癌腦轉移多為風火上擾清竅、腦絡瘀阻所致，癥見頭痛頑固、經(jīng)久難移、痛如針刺，舌質紫黯、舌下絡脈迂曲、苔薄白，脈細或細澀等。臨床多治以祛風通絡，行氣止痛，以通竅活血湯加減；若頭痛劇烈者，可加入“血肉有情之品”，如全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等；若久病傷氣耗血、氣血不足，可酌情加黃芪、當歸等補氣養(yǎng)血；若頭痛稍緩，但有善遺忘、難入眠、多噩夢等癥，加首烏、枸杞子、熟地、菖蒲、棗仁、天麻等安心神、養(yǎng)肝腎。

3 風藥為引，直達病所

“風藥”概念首見于《醫(yī)學啟源》，張潔古概括其特點為“風升生”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“高巔之上，唯風可到”，依據(jù)這一思想，朱丹溪論頭痛證治時便說：“頭痛須用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥，太陽川芎、陽明白芷、少陽柴胡、太陰蒼術、少陰細辛、厥陰吳茱萸。”現(xiàn)代學者亦有用風藥防治腫瘤的報道，如夏孟蛟等[13]認為“內(nèi)風暗旋”是腫瘤的主要病理特點，提出風藥在腫瘤治療中發(fā)揮著調(diào)節(jié)氣機、扶助正氣，引導藥物直達病所的作用。孫娜等[14]臨床應用風藥辨證論治郁證亦取得良好療效，而乳腺癌患者合并郁證者尤多。風藥多氣輕、味辛，具有疏散外風、平熄內(nèi)風、通陽化濕、通絡開竅、活血祛瘀等功效，同時還可以引經(jīng)報使、升陽調(diào)氣，對瘀痰毒瘤具有很好的消散作用。運用相關風藥配伍組成各種藥對或角藥治療乳腺癌腦轉移瘤，臨床療效顯著，具體如下。

川芎：辛溫，可走肝足厥陰之脈，上達巔頂，下行血海，為“血中之氣藥”，具有開發(fā)郁結、宣暢氣機之功，主風邪中腦所致頭痛。川芎具有祛風除痛、行氣活血之功效，并可有效通過血—腦屏障，攜領諸藥直達病所。乳腺癌患者多有氣滯血瘀，以川芎之理氣解郁，配伍紅花、玫瑰花等，使“氣行則血行”，助活血藥消散郁結、氣血調(diào)暢，積聚自消。

柴胡：苦寒，入肝、膽、心包絡、三焦諸經(jīng)，李中梓在《雷公炮制藥性解中》說道：“柴胡氣味升陽，能提下元清氣上行?！闭J為柴胡具有疏肝解郁、提舉陽氣的作用，為肝郁脾虛證首選，常配伍枳殼、郁金等，一升一降、調(diào)理氣機。

天麻：性甘平，入肝經(jīng)，具有息風止痙、平抑肝陽的作用。《本草綱目》中說：天麻可入厥陰，治諸病。多用其治療肝陽上亢致頭暈目眩、頸項脹痛等，常配伍葛根、川牛膝等。

藁本：辛溫，歸膀胱經(jīng)。上行治風、下行治濕，且善治巔頂頭痛，臨床常以此藥治療風濕兼具的乳腺癌腦轉移患者，常配伍羌活、生薏苡仁等。

除了上述例舉的幾種常見植物類風藥、動物類風藥，如麝香、龜板、鱉甲，蟲類風藥如全蝎、水蛭、僵蠶等，更有熄風、鎮(zhèn)靜、解熱、鎮(zhèn)痛等作用。此等血肉有情之品不僅能祛風止痙、平抑肝陽，更能補充激活人體正氣，達到調(diào)整陰陽的效果。動物類風藥以走竄見長，功善疏通經(jīng)絡瘀滯，所謂“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”。此類藥對頭部積塊的消散，改善經(jīng)絡痹阻狀況有較好功效。李佩文教授認為蟲類擅動，飛升走竄，蟲能入竅絡，搜剔逐瘀驅邪，并且蟲類多為有毒之品，性峻力猛而專，多具有消腫散結、息風止痙、鎮(zhèn)靜止痛之功[12]。

4 醫(yī)案舉隅

患者，女，49歲，主因“左乳腫物術后2年余，腦轉移3個月”就診。2017年9月6日被診斷為左乳浸潤性癌，免疫組化：ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、Ki67(30%+)。患者于2017年9月19日至11月10日行3周期新輔助化療，2017年12月14日行左乳改良根治術，術后病理：左乳浸潤性導管癌，免疫組化：ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、Ki-67(75%+)。2018年1月4日至3月8日，行吉西他濱+順鉑輔助化療4周期。2018年9月28日復查發(fā)現(xiàn)肺轉移，同年10月11日行長春瑞濱+卡培他濱一線化療2周期，因副反應不能耐受，改卡培他濱內(nèi)服維持治療4周期，療效評價病情進展。2019年3月15日至6月11日完成單藥白蛋白紫杉醇二線化療4周期，再次進展。2019年11月12日胸腹CT示新發(fā)肝轉移瘤，顱腦MRI示：雙側額葉、頂葉、枕葉及左側顳葉、雙側小腦半球多發(fā)轉移。同年11月18日開始行全腦放療，配合貝伐珠單抗靶向治療。

2019年11月20日初診：癥見陣發(fā)性頭暈頭痛，容易跌倒，伴疲乏無力，食欲不振，胃脹呃逆，體重下降，無咳嗽、咯痰、胸痛，眠可，便溏，舌體淡紅、右側有瘀點、苔白微膩，脈細弱。證屬風痰阻絡、兼脾胃虧虛，治以祛風通絡、健脾和胃。予半夏白術天麻湯合六君子湯加減，具體用藥如下：姜半夏10 g、天麻10 g、炒白術10 g、茯苓15 g、陳皮10 g、炙甘草6 g、黨參15 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、山藥15 g、大棗10 g、石菖蒲10 g、藁本10 g、川芎10 g，14劑，水煎服，日1劑，分2次服。

2019年12月4日二診：述服前方后頭痛頭暈癥狀明顯緩解，未再出現(xiàn)跌倒，食欲便溏好轉，仍感乏力，未訴其他不適；舌體淡紅、瘀點同前，苔白膩好轉，脈沉細弱。前方去焦山楂、焦神曲，加生黃芪30 g、黃精15 g、醋鱉甲30 g、莪術10 g，14付，煎服法同前。

2019年12月28日三診：患者一般情況明顯好轉，無明顯頭痛頭暈，食納恢復，體重增加2 kg，體力好轉，二便、睡眠正常；舌體淡紅、苔薄白，脈象沉細弱。準備行艾立布林三線化療。中藥繼續(xù)以半夏白術天麻湯為基本方化裁，隨訪至2020年2月18日，患者病情穩(wěn)定，化療進展順利。

按 本患者為三陰性乳腺癌，伴多發(fā)腦轉移。觀其脈證，主要為脾虛生痰生濕，痰濕相互交結，引動肝風，風邪挾痰上擾清竅所致，治當以平內(nèi)風、化痰濕、健脾土為主，故擬半夏白術天麻湯加減。方中半夏辛溫燥濕，兼可調(diào)理脾胃氣機，天麻除風止眩，兩者同用，為治風痰所致頭眩、頭痛之要藥，擬為君藥；白術、茯苓為臣，強脾土，化痰濕；以陳皮為佐，發(fā)揮理脾順氣、消痰之功效；使以甘草、大棗和中調(diào)藥；煎加生姜和中理胃，兼以減半夏之毒?；颊呶鸽涿洕M、大便稀溏，故以焦山楂、焦神曲、消積化滯，山藥健脾止瀉，菖蒲化濕醒脾、醒竅通腦。加藁本祛風滲濕、川芎理氣活血，此兩味藥攜領諸藥上行、直達病所。復診過程中根據(jù)患者氣虛血瘀之兼證，分別加用黃芪、黃精補氣養(yǎng)血，加川芎、莪術、鱉甲活血散結。

5 結語

隨著醫(yī)學的不斷進步，乳腺癌患者的生存期逐漸延長，同時腦部也成了腫瘤細胞新的“避風港灣”，腦轉移的發(fā)生率也逐步提高?，F(xiàn)代醫(yī)學在腦部轉移瘤的放療、化療、靶向及內(nèi)分泌治療方面取得了較大的進展，但乳腺癌腦轉移仍是臨床治療的難點，其中位生存期僅為3～8個月[15]。中醫(yī)在乳腺癌腦轉移的診治方面具有其獨特優(yōu)勢，從“內(nèi)風暗旋”論治腦轉移，更是獨具匠心?！芭右愿螢橄忍臁保橄侔┡c肝的聯(lián)系最為緊密，肝又為東方風木之藏，是內(nèi)風產(chǎn)生的主要來源。風性輕揚向上，風邪致病、上先受之，腦位于人體之巔，為至高至上之處，所以臨床診治乳腺癌腦轉移多從“內(nèi)風”論治，如肝陽化風、風痰阻絡、血虛生風、腎虛陽浮、脈絡瘀阻等，分而治之；同時配合風藥引經(jīng)報使，攜領諸藥直達腦部，提高療效。