戴夢(mèng) 劉杰 盛昭園

虛勞病是一種由多種原因引起的、以臟腑及氣血陰陽皆損為主要病機(jī)的慢性虛損性疾病[1]。虛勞病的范圍甚廣，歷代醫(yī)學(xué)典籍對(duì)于虛勞病的記載不甚完全，直至《金匱要略》首先提出“虛勞”一名，后世醫(yī)家尊于《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》等經(jīng)典著作，從臟腑及陰陽虛損等角度不斷推陳出新，使得虛勞病的論治發(fā)展完善。

1 中醫(yī)對(duì)虛勞病的名稱、定義和概念溯源

虛勞的產(chǎn)生可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，文中有“虛”“損”“勞”等論述，《素問·通評(píng)虛實(shí)論篇》“精氣奪則虛”可認(rèn)為是虛病的提綱。虛證與虛勞有諸多不同之處，虛證并不局限于一種病，所有的病證均可分為實(shí)證和虛證兩大范疇。虛勞是由于雜病日久而致正氣虛損，使得人體臟腑陽氣陰精虧損，有先天后天各種致病因素[2]。《難經(jīng)·十四難》提出“五損”，論述了疾病上損及下、下?lián)p及上的傳變，治療方法為損肺則益氣，損心則調(diào)營(yíng)衛(wèi)，損脾則調(diào)飲食適寒溫，損肝則緩中，損腎則益精[3]?！峨y經(jīng)》所言之“損”與仲景所論虛勞之“勞”的含義尤為相近，“以調(diào)為主”的治療原則對(duì)張仲景治療虛勞有著極為直接的影響。

虛勞的病名最早出現(xiàn)于東漢張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，對(duì)于虛勞病的辨證論治及用藥特點(diǎn)進(jìn)行了較為系統(tǒng)的論述?！堆蕴搫诓∶}證病治第六》專篇中對(duì)于脾腎虛損證侯的記載共有十條，基于《內(nèi)經(jīng)》中“虛者補(bǔ)之”“勞者溫之”等提出了治虛宜溫的觀點(diǎn)[4]，認(rèn)為五臟俱虛，脾腎為本，故治療上偏重補(bǔ)益脾腎，如小建中湯等，提出甘溫扶陽，調(diào)補(bǔ)脾腎，為后世醫(yī)家治療虛證奠定了理論基礎(chǔ)[5]。

《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》等醫(yī)籍為后世醫(yī)家治療虛勞病奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。在這之后，歷代醫(yī)家對(duì)于虛勞的認(rèn)識(shí)與見解不一，治療方法也不盡相同，但卻使虛勞理論的研究漸臻完善?，F(xiàn)代醫(yī)家們將虛勞的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，認(rèn)為凡是以臟腑元?dú)馓潛p、陰陽氣血失調(diào)為主要臨床表現(xiàn)的一類慢性虛衰性病證，均屬虛勞病的范圍[6]。

2 從五臟虛損論治虛勞

2.1 從腎論治

南宋嚴(yán)用和《濟(jì)生方·五臟門》中，以臟腑學(xué)說為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)五臟六腑的虛實(shí)論治，對(duì)于五臟六腑虛證的論治更重視腎的作用，并提出了“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”的治療原則[7]。例如在論“補(bǔ)真丸”時(shí)提到“房勞過度，真陽衰虛，坎火不溫，上蒸脾土不能……古人云補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，余謂補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎，腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治”，繼承和發(fā)展了命門腎中真火學(xué)說，并對(duì)明代命門學(xué)說的發(fā)展產(chǎn)生影響。

2.2 從心與腎論治

唐代孫思邈對(duì)于補(bǔ)虛的治療，基于“凡疾之所起，生自五勞，二臟先損，心腎受邪，臟腑俱病”的理論，重視心腎在其中的作用?！肚Ы鹨矸健⑻摀p論》中對(duì)于虛損的形成，主要強(qiáng)調(diào)內(nèi)因，并將虛損分為五勞、六極、七傷。孫思邈所論虛損范圍甚廣，但凡正氣虛怯、邪氣流連者皆屬本病，與后世虛損的概念不盡相同[8]。對(duì)于虛勞的治療，可用勞則補(bǔ)子之法，即“肝勞補(bǔ)心、心勞補(bǔ)脾、脾勞補(bǔ)肺、肺勞補(bǔ)腎、腎勞補(bǔ)肝”，另有補(bǔ)瀉兼施、以瀉為補(bǔ)、寒溫相濟(jì)等治則?！秱浼鼻Ы鹨健愤€記載了用大量補(bǔ)益藥組成骨填煎，治療虛勞頗有療效[9]。

2.3 從脾與腎論治

宋代許叔微辨治虛勞遵仲景之法，同樣重視脾腎兩臟，在《本事方》及《本事方續(xù)集》中提到虛勞分治，治勞應(yīng)當(dāng)補(bǔ)其子[11]，對(duì)于脾腎的調(diào)補(bǔ)，隨證治之，并不一味濫補(bǔ)，補(bǔ)瀉兼施或寓清于補(bǔ)，使得氣血平順，二臟得調(diào)。

明代張景岳在繼承前人治療虛勞的基礎(chǔ)上，提出“治療虛證心法”，景岳認(rèn)為對(duì)于虛證的治療應(yīng)做到脾腎、陰陽、形氣三者并重[12]，并提出了補(bǔ)腎與補(bǔ)脾的辨證關(guān)系，強(qiáng)調(diào)對(duì)于虛損的治療應(yīng)當(dāng)補(bǔ)其不足、謹(jǐn)守病機(jī)，不可伐其有余、盲目施治。明代李中梓在《醫(yī)宗必讀》強(qiáng)調(diào)了脾腎兩臟在虛勞一病中的重要性，發(fā)展《難經(jīng)》命門理論，認(rèn)為虛勞病的本質(zhì)在于真陰所傷，臟腑有損可作為虛勞病的定義[13]，他的脾腎先后天根本論對(duì)于虛勞的論治有著極大的貢獻(xiàn)。

清代何炫《何氏虛勞心傳》主張陰虛成勞論，對(duì)于虛勞的治療提出補(bǔ)腎水、培脾土、慎調(diào)攝[14]。何炫認(rèn)為脾腎虛損在虛勞病中起主導(dǎo)作用，因此補(bǔ)益脾腎具有重要意義，同時(shí)還提出護(hù)理要求，為后世治療虛勞提供了依據(jù)。清代陳士鐸在《辨證錄·虛損門》中重視脾腎在虛勞病診治中的作用，并提出“胃為腎之關(guān)門”的觀點(diǎn)[15]，文中諸多方藥如益肺丹、益脾湯等方皆可窺見陳士鐸脾腎同治的思想。

2.4 從脾與胃論治

金元時(shí)期李東垣作為脾胃學(xué)說的創(chuàng)始人，十分重視脾胃的作用，提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論，創(chuàng)建了“補(bǔ)土派”，發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》中的脾胃學(xué)說，將脾胃元?dú)獠蛔愕陌l(fā)病原理在臨床實(shí)踐中反復(fù)地論證，“上下傳變，不過脾胃，五臟條分，各有主張”認(rèn)為大多病證都為脾胃虛損論，對(duì)于各種病因造成的虛損性疾病，通過補(bǔ)益脾氣來提高一身之氣，長(zhǎng)于甘溫補(bǔ)中[16]。同期的朱丹溪對(duì)于虛損性疾病，提出“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”，以滋陰降火為主，同時(shí)處處顧護(hù)脾胃[17]，認(rèn)為只要脾胃運(yùn)化、受納的功能正常，就能化為生生之氣，無窮無盡，使人體氣血充盛，臟腑得養(yǎng)。

明代溫補(bǔ)大師薛立齋通過調(diào)補(bǔ)先后天之本以及五行相生理論治療虛損性疾病，對(duì)于內(nèi)傷雜癥，堅(jiān)持治病求本，強(qiáng)調(diào)以脾胃為本，如若不效，則將仲景脾腎之法與東垣脾胃之法結(jié)合起來，改用或兼用補(bǔ)腎，對(duì)后世治療虛勞有一定的啟迪作用[18]。

清代薛生白治虛勞尤重脾胃，其臨床經(jīng)驗(yàn)集《掃葉莊醫(yī)案》中將虛勞診治概括為“久病務(wù)以飲食為先、治虛勞當(dāng)以甘劑益中、投藥當(dāng)趁胃口頗旺時(shí)、用藥全以胃氣為主”等，治療當(dāng)舒緩為要，有方有守，選藥宜少而精，賦形劑從脾胃著眼[19]。清代吳澄《不居集》系統(tǒng)地匯集整理了有關(guān)虛勞的所有資料，綜述了各大名家虛勞治法二十余種，指出治虛勞病以顧護(hù)脾胃為主[20]。葉天士對(duì)于虛勞病的診治頗重后天之本，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎養(yǎng)精、顧護(hù)脾胃，以食療為輔[21]。

3 從陰陽虛損論治虛勞

3.1 從陽虛論治

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中基于“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”將虛證分為陽虛和陰虛。仲景論虛勞以陰陽分綱，勞則氣耗，以陽氣立論，《金匱要略》八方中從桂枝加龍骨牡蠣湯到天雄散，反映了人體由陽氣不足致陽氣虛，發(fā)展到氣血雙虛導(dǎo)致血虛血瘀[10]，體現(xiàn)了隨著陽氣漸虛，虛勞漸甚的發(fā)展過程，強(qiáng)調(diào)陽氣在虛勞中的作用。陽氣耗而不足，則不能與陰陽相合，因此對(duì)于虛勞應(yīng)以調(diào)補(bǔ)陰陽為治法，對(duì)于瘀血宜緩中補(bǔ)虛[22]。

3.2 從陰虛論治

隋代巢元方《諸病源候論·虛勞病諸候》中對(duì)虛勞的病因和特點(diǎn)進(jìn)行了詳盡的論述，將虛勞的發(fā)生分為五勞(心肺脾肝腎)、六極(氣血筋骨肌精)、七傷(大飽傷脾，大怒氣逆?zhèn)?，?qiáng)力舉重、久坐濕地傷腎，形寒寒飲傷肺，憂愁思慮傷心，風(fēng)雨寒暑傷形，大恐不節(jié)傷志)等[23]，并闡述了虛勞病的七十五種證候的病機(jī)，針對(duì)不同癥狀及表現(xiàn)有不同的治療方法，如虛勞不得眠候及客熱候，皆為內(nèi)傷所致陽氣浮越、陰氣不足。巢元方發(fā)揮發(fā)展了《素問·生氣通天論篇》中“陽氣者，煩勞則張”的理論，對(duì)后世東垣陰火論的提出產(chǎn)生極大的影響。

養(yǎng)陰學(xué)派朱丹溪在《格致余論》提出了“相火論”和“陽有余，而陰不足論”，對(duì)于虛損性疾病的治療以滋陰降火為主，護(hù)精養(yǎng)陰，代表方為大補(bǔ)陰丸[24]。

清代醫(yī)家顧松園在《顧氏醫(yī)鏡》一書中歸納了治療虛勞的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，文中提到“陰虛則內(nèi)熱生，而成虛勞之癥”[25]，認(rèn)為陰虛是臟腑內(nèi)傷的主要病機(jī)，主張藥食同補(bǔ)，多用甘寒清熱之品，忌辛熱火灸，保陰使得精血充沛。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》論虛勞篇中認(rèn)為虛勞與先天后天因素關(guān)系密切，以“先天真陰不足”為主，無陰則陽無以化，腎陰不足，則虛勞漸生。葉天士注重補(bǔ)益腎陰，多用滋養(yǎng)肝腎之品，參以降火、養(yǎng)血，乃葉天士治虛之長(zhǎng)[26]。清代何炫主張陰虛成勞論，從虛勞七傳和七誤闡明陰虛內(nèi)熱之病機(jī)，認(rèn)為對(duì)于虛勞的診治應(yīng)據(jù)病理屬性不同，從滋陰溫陽、益氣養(yǎng)血等不同角度加以施治[14]。清代陳士鐸在《辨證錄·虛損門》中同樣注重陰精陰液的虧損，運(yùn)用緩中湯精氣血同治，防止陽氣太過損傷陰液[15]。

3.3 陰陽并重

明代張景岳認(rèn)為對(duì)于虛證的治療應(yīng)做到脾腎、陰陽、形氣三者并重[12]，發(fā)展、發(fā)揚(yáng)了陰陽互根理論，為調(diào)補(bǔ)陰陽提供新的思路。明末汪綺石所著虛勞證治專著《理虛元鑒》，宗于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，兼采東垣思想，提出了“虛火伏火”“治虛三本二統(tǒng)”“虛癥六因論”等理論[27]。綺石認(rèn)為理虛本于肺脾腎三臟，統(tǒng)于肺脾，病機(jī)上分別從陰陽二綱，提出“陽虛三奪統(tǒng)于脾”“陰虛之癥統(tǒng)于肺”[28]，此種觀點(diǎn)中庸不倚，既可避大辛大熱傷肺陰，又可免大苦大寒傷脾陽，為虛勞的治療開辟了新的道路。

4 基于虛勞診治現(xiàn)代疾病的經(jīng)驗(yàn)

近代醫(yī)家在繼承前人治療虛勞的經(jīng)驗(yàn)上，將其發(fā)展、發(fā)揚(yáng)，進(jìn)一步擴(kuò)大虛勞的范圍，認(rèn)為凡是慢性虛衰性病證，以臟腑元?dú)馓潛p、陰陽失調(diào)、精血不足為主要臨床表現(xiàn)，皆可歸屬為虛勞[6]。虛勞在臨床上十分常見，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中人體機(jī)能衰退引起的骨結(jié)核、惡性腫瘤以及重癥肌無力之類的長(zhǎng)期慢性病，皆可以虛勞論治[29]。

從虛勞的角度看骨結(jié)核，嵇輝等[30]認(rèn)為本病的內(nèi)因是先天稟賦不足、后天脾失健運(yùn)、久病后氣血津液耗傷致正氣虛弱；外因是癆蟲侵襲、循經(jīng)入髓，使得機(jī)體臟腑陰陽失衡，虛勞益甚，遷延不愈。骨結(jié)核的主要病機(jī)是脾腎虛衰、血瘀痰凝，治療應(yīng)當(dāng)補(bǔ)益脾腎、活血化瘀。

邱家廷教授認(rèn)為，惡性腫瘤發(fā)生的基礎(chǔ)為正氣虧虛，病機(jī)為脾腎氣虛，治療應(yīng)補(bǔ)脾益腎、扶正固本。在惡性腫瘤出現(xiàn)后，臟腑功能和氣血津液損傷，經(jīng)過手術(shù)、放化療、靶向、免疫等治療后正氣漸虛日久成勞，部分腫瘤患者可按“虛勞”辨治，要根據(jù)臟腑與氣血陰陽虛損的側(cè)重不同進(jìn)行補(bǔ)益[31]。

原發(fā)性干燥綜合征是一種慢性自身免疫性疾病，主要臨床表現(xiàn)為口眼干燥，累及血液系統(tǒng)出現(xiàn)異常[32]。周彩云教授據(jù)其臨床表現(xiàn)，將原發(fā)性干燥綜合征合并血小板減少歸結(jié)為“虛勞”范疇，認(rèn)為“先后天之本虧虛”是其主要病機(jī)，病理因素為瘀血內(nèi)阻、燥毒余邪，以補(bǔ)益脾腎為主要治則，兼以潤(rùn)燥解毒、活血化瘀[33]。重癥肌無力也是一種由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)，神經(jīng)肌肉接頭傳遞出現(xiàn)障礙，以骨骼肌收縮無力為主要表現(xiàn)的獲得性自身免疫性疾病[34]，李庚和教授認(rèn)為重癥肌無力應(yīng)屬虛勞，病在肌肉，表現(xiàn)為無力，提出“脾腎學(xué)說”，以培補(bǔ)脾腎為本強(qiáng)力益氣[35]。

5 小結(jié)

綜上，中國(guó)歷代各家論虛勞多以經(jīng)典為基，海納百家，自成一派，為虛勞病的診治留下了極為寶貴的經(jīng)驗(yàn)。窺其規(guī)律，皆以先天后天之本的虧虛、臟腑及氣血陰陽的虛損為主要論述，聯(lián)系五臟五行、相生相克，結(jié)合氣血陰陽進(jìn)行辨證施治。對(duì)于當(dāng)代論治虛勞病，應(yīng)繼承各家精華，經(jīng)過辨證后突出一臟或多個(gè)臟腑，并顧護(hù)其他臟腑，調(diào)和氣血陰陽，整體施治，為治療或因久病所致或因自身機(jī)能衰退所致的各種現(xiàn)代疾病提供新的依據(jù)。