張華朋 章賽玉 陳華永

山東省濰坊市益都中心醫(yī)院麻醉科，山東濰坊 262500

在臨床顱腦手術(shù)中，控制性降血壓技術(shù)的應(yīng)用可改善手術(shù)環(huán)境、降低輸血率、減少失血量等，但此項技術(shù)應(yīng)用的過程中可造成低血流量灌注，而部分重要器官或組織極易因缺血而發(fā)生損傷，特別是腦組織和心臟[1-3]。采用顱腦手術(shù)治療冠心病患者時，需控制性降血壓，而該操作在手術(shù)中屬于極大挑戰(zhàn)[4]。

現(xiàn)階段，控制性降血壓主要采取吸入麻醉藥、硝酸甘油、硝普鈉等進行，有資料顯示，七氟烷作為臨床麻醉中血氣分配系統(tǒng)較低的麻醉藥物，具有較多優(yōu)勢，如蘇醒快、誘導快等，且無特殊氣味以及呼吸道刺激性，還可有效調(diào)控該藥物的麻醉深度；與此同時，通過吸入七氟烷這一麻醉藥，還可起到麻醉效果理想、血/氣分配系數(shù)低的效用價值，所以在臨床麻醉中應(yīng)用十分廣泛[5-7]。本研究選取山東省濰坊市益都中心醫(yī)院行顱腦手術(shù)的52例冠心病患者作為研究對象，分析冠心病顱腦手術(shù)患者應(yīng)用七氟烷行控制性降血壓的腦保護效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年5月山東省濰坊市益都中心醫(yī)院行顱腦手術(shù)的52例冠心病患者作為研究對象，將其按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和參照組，每組各26例。試驗組中，男14例，女12例；年齡40～75歲，平均（53.2±2.2）歲；平均體重指數(shù)（21.8±1.1）kg/m2。參照組中，男12例，女14例；年齡41～74歲，平均（52.6±2.4）歲；平均體重指數(shù)（22.2±0.9）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

納入標準：①患者年齡40～75歲；②患者的美國麻醉協(xié)會（the American Society of Anesthesiologists，ASA）分級均為Ⅰ～Ⅱ級；③患者的BMI 范圍為18～24 kg/m2。排除標準：①七氟烷過敏者；②心功能Ⅲ級以上；③拒絕簽署知情同意書者；④術(shù)前長期服用利血平患者。

1.2 方法

所有患者于打開硬腦膜后開始進行控制性降血壓，所有患者于術(shù)前0.5 h 肌內(nèi)注射0.1 g 苯巴比妥鈉（福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：19110）、0.5 mg 阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：1911161）。麻醉誘導給予0.15 mg/kg 順勢阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；生產(chǎn)批號：200608AJ）、0.4 μg/kg 舒芬太尼（人福醫(yī)藥集團股份有限公司；生產(chǎn)批號：91A11211）、0.05 mg/kg 咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；生產(chǎn)批號：MZ200107）。維持麻醉給予6～12 μg/kg 瑞芬太尼（人福醫(yī)藥集團股份有限公司；生產(chǎn)批號：00A06191）、4～8 mg/kg 丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司；生產(chǎn)批號：5C200909）?；颊呖刂菩越笛獕河诖蜷_硬腦膜后開始，注意采用250 mL 20%甘露醇溶液行常規(guī)快速輸注，以對顱內(nèi)壓進行預(yù)防性控制。

試驗組給予七氟烷（魯南貝特制藥有限公司；生產(chǎn)批號：65200406）復(fù)合吸入，濃度為2%～5%。參照組給予硝普鈉（廣東宏遠集團藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：20071604）靜脈泵注，泵入速度為3～8 μg/（kg·min）。

所有患者均確保MAP 較術(shù)前下降30%，且維持在≥50 mmHg?？刂菩越笛獕簳r間0.5 h，之后血流復(fù)常，組織血流灌注恢復(fù)良好。

1.3 觀察指標及評價標準

比較試驗組和參照組患者手術(shù)前后的S100 鈣結(jié)合蛋白β（S-100β蛋白）、神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）濃度、肌鈣蛋白I（TnI）等水平，并比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥（惡心、煩躁）發(fā)生率。

分別采用S100B 蛋白ELISA 檢測試劑盒[CUSABIO（CSB-E08066r），美國]、NSE ELISA 試劑盒（上海雙贏生物科技有限公司）、CK-MB ELISA 試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）、TnI 定量檢測試劑盒（深圳微點生物技術(shù)有限公司）進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料的均數(shù)用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布者經(jīng)過變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后CK-MB、TnI水平的比較

兩組患者手術(shù)前后的CK-MB、TnI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后的CK-MB、TnI水平高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組手術(shù)前后NSE、S-100β蛋白水平的比較

兩組患者術(shù)前的血清NSE、S-100β蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組患者術(shù)后的血清NSE、S-100β蛋白水平低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且兩組患者術(shù)后的血清NSE、S-100β蛋白水平高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者手術(shù)前后CK-MB、TnI水平的比較（μg/L，）

表1 兩組患者手術(shù)前后CK-MB、TnI水平的比較（μg/L，）

與本組術(shù)前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) CK-MB術(shù)前 術(shù)后TnI術(shù)前 術(shù)后試驗組參照組t值P值26 26 5.78±2.72 6.11±2.35 0.3241 0.986 15.44±8.16*17.92±11.25*1.0324 0.124 0.15±0.05 0.13±0.08 0.2328 0.758 1.06±1.02*1.40±0.80*1.0652 0.324*

表2 兩組患者手術(shù)前后NSE、S-100β蛋白水平的比較（μg/L，）

表2 兩組患者手術(shù)前后NSE、S-100β蛋白水平的比較（μg/L，）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) S-100β蛋白術(shù)前 術(shù)后NSE術(shù)前 術(shù)后試驗組參照組t值P值26 26 0.10±0.04 0.09±0.05 0.0326 0.845 0.65±0.16*0.90±0.34*4.6568 0.000 9.01±3.69 8.89±4.02 0.3652 0.574 58.05±14.02*72.05±12.06*10.6354 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

試驗組患者中，發(fā)生惡心1例，煩躁2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%；參照組患者中，發(fā)生惡心4例，煩躁5例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為34.62%。試驗組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.9000，P=0.0483）

3 討論

冠心病作為臨床常見的一種慢性病癥，常伴有心力衰竭、心肌缺氧等癥狀，同時會導致血壓上升等不良情況出現(xiàn)，若冠心病患者做顱腦手術(shù)則需要密切關(guān)注機體血壓變化情況，血壓高、低對病情的發(fā)生、發(fā)展和治療預(yù)后均具有重要影響。

近幾年，大量臨床研究和基礎(chǔ)試驗結(jié)果表明，近年來發(fā)現(xiàn)揮發(fā)性麻醉藥也能發(fā)揮神經(jīng)保護作用。比如異氟烷和七氟烷更是對腦缺血和再灌注損傷都有良好的保護作用[8-9]。更有學者研究七氟烷對內(nèi)臟器官如心、肺、肝等的缺血性損傷，發(fā)現(xiàn)也具有保護作用[10-13]，同時發(fā)現(xiàn)缺血性腦損傷的神經(jīng)保護作用[14-16]，七氟烷可有效減少腦缺血造成的梗死體積，對腦缺血損傷后神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)有積極作用[17]。

濃度在2%以上的七氟烷可降低腦氧代謝和腦血流量，且顱內(nèi)壓不會增高[18]。所以在冠心病顱腦手術(shù)中，采用七氟烷可能利于控制性降血壓。采取心臟手術(shù)治療冠心病時，給予患者七氟烷可對細胞外信號通路、活性氧自由基、線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔、三磷腺苷敏感性鉀通道等予以調(diào)節(jié)[19-20]。但非心臟手術(shù)治療冠心病時，則其在保護心肌方面的作用還存在較大的爭議。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)前后的CK-MB、TnI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后的CK-MB、TnI水平高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示患者術(shù)中均導致CK-MB、TnI水平，分析原因可能與患者腦組織術(shù)后受損造成神經(jīng)-體液因素所致電解質(zhì)紊亂、心律失常、心臟自我調(diào)節(jié)功能紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控心臟功能紊亂等有關(guān)[21]，但兩組患者手術(shù)前后的CK-MB、TnI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明冠心病顱腦手術(shù)中給予七氟烷對于術(shù)后心肌損傷的預(yù)防作用較小。本研究結(jié)果還顯示，試驗組患者術(shù)后的血清NSE、S-100β蛋白水平低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且兩組患者術(shù)后的血清NSE、S-100β蛋白水平高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示兩組術(shù)后的NSE、S-100β蛋白水平均明顯升高，說明手術(shù)可造成患者術(shù)后腦損傷，但給予七氟烷者的損傷相對較輕，因此七氟烷可能具有一定的腦保護作用。分析原因為，七氟烷可對腦部微血管流量予以自動調(diào)節(jié)，可對微血管平滑肌進行舒張，以預(yù)防手術(shù)所致腦組織水腫、腦部血管痙攣等，同時七氟烷可減輕缺血性腦組織損傷，可避免神經(jīng)元凋亡，從而發(fā)揮腦保護作用[22]。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示七氟烷更具有應(yīng)用安全性。本研究結(jié)果與楊云朝等[23]的研究較為接近。表明顱腦手術(shù)治療冠心病患者行控制性降血壓中應(yīng)用七氟烷具有極大的優(yōu)勢和作用。

綜上所述，應(yīng)用七氟烷行控制性降血壓在冠心病患者顱腦手術(shù)中有明顯的腦保護作用，即七氟烷可對腦組織予以有效保護，可做進一步研究。