鐘耀棠 程 飛

（東莞市松山湖中心醫(yī)院，廣東 東莞523326）

糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病，因血液中葡萄糖水平長期處于高水平，導(dǎo)致微血管病變，造成腎臟血管壓力升高，從而導(dǎo)致糖尿病腎病（Diabetic nephropathy，DN），疾病的病程越長，對腎臟的損傷越嚴(yán)重，因此DN防治的關(guān)鍵是早期對其進(jìn)行有效干預(yù)。纈沙坦為血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體拮抗劑，其可有效降低患者血壓，但因患者存在微血管病變，而纈沙坦對其無改善作用，導(dǎo)致改善腎功能的效果仍有一定提升空間[1]。而骨化三醇為維生素D（VD）經(jīng)肝臟和腎臟羥化酶代謝活性最強(qiáng)的1，25-二羥代謝物，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力抑制胰島B細(xì)胞的凋亡，增加糖耐量，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)腎功能[2]，因此與纈沙坦聯(lián)用可能會有助于降低血糖水平，進(jìn)一步改善DN患者的腎功能?；诖耍狙芯繉⑻接懝腔悸?lián)合纈沙坦治療糖尿病腎病的療效觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2021年3月我院收治的DN患者76例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和實(shí)驗組各38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）近期未進(jìn)行大手術(shù)治療者；（3）Mogensen分期為蛋白尿期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性的或者其他疾病引發(fā)的繼發(fā)性腎??；（2）對本研究治療藥物過敏者；（3）合并全身感染者；（4）失訪者；（5）合并有糖尿病急性并發(fā)癥，及泌尿系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

兩組均應(yīng)用胰島素、降血脂、降血壓藥等控糖藥物，及進(jìn)食低糖、低蛋白食物等基礎(chǔ)治療。

對照組應(yīng)用纈沙坦（生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：H20040217；規(guī)格：80mg/粒）口服治療，每次服1粒，每天1次。

實(shí)驗組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用骨化三醇（生產(chǎn)廠家：Roche Pharma;批準(zhǔn)文號：J20150011；規(guī)格：025μg/粒）治療，分為兩次治療，初始1周，每次給予0.25μg，每天1次，1周后每次給予0.5μg，每天1次。

兩組均治療6個月。期間定期復(fù)查患者的血鉀血鈣情況，若出現(xiàn)高血鉀、高血鈣情況，立即停止服藥。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效[4]：①顯效：治療后、蛋白尿、高血壓等臨床癥狀消失，腎功能恢復(fù)正常，24h尿蛋白小于150mg/d；②有效：上述癥狀基本消失，腎功能有所改善，24h尿蛋白小于500mg/d，大于150mg/d；③無效：治療后以上癥狀沒有得到改善，甚至有所加重，腎功能沒有改善。總有效率=[（顯效+有效）/總例數(shù)]×100%。

（2）觀察兩組腎素、AngⅡ、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）水平：①治療前后，在基礎(chǔ)狀態(tài)下分別采取靜脈血5mL，采用放射免疫分析法測定（北京核海高技術(shù)公司;HH6003）腎素、AngⅡ水平，②分別在治療前后收集患者50mL空腹晨尿，離心操作（4000r/min，15min），丟棄上清，繼續(xù)進(jìn)行離心操作（1000r/min，5min），丟棄上清，然后將1mL Trizol加入沉淀物中混合均勻，儲存在-70℃詞冰箱中。采用酶標(biāo)儀（上海閃譜生物科技;ReadMax 1900）及試紙盒，用雙抗體夾心法-酶聯(lián)免疫吸附測定ACE水平。

（3）糖代謝指標(biāo)：治療前后，分別抽取空腹靜脈血5mL，使用全自動生化分析儀（邁瑞;BS-180）測定：①糖化血紅蛋白（HbA1c）用膠乳凝集法測定，②空腹血糖（FPG）用葡萄糖氧化酶法測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用±s表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比

兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料對比[n(%)/±s]

表1 兩組一般資料對比[n(%)/±s]

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2.2 兩組臨床療效對比

實(shí)驗組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效對比[n(%)]

2.3 兩組腎素、AngⅡ、ACE水平對比

兩組患者治療前腎素、AngⅡ、ACE水平變化對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后腎素、AngⅡ、ACE水平均降低，且實(shí)驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者腎素、AngⅡ、ACE水平對比（±s）

表3 兩組患者腎素、AngⅡ、ACE水平對比（±s）

注：*P<0.05，與治療前組內(nèi)比較。

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2.4 兩組糖代謝指標(biāo)變化對比

兩組患者治療前后的HbA1c、FPG變化對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組糖代謝指標(biāo)變化對比（±s）

表4 兩組糖代謝指標(biāo)變化對比（±s）

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3 討 論

DN是糖尿病慢性微血管并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為慢性高血糖、蛋白尿，蛋白尿排泄的增加，會加重患者的腎損傷，促使DN的進(jìn)一步發(fā)展，影響其生命健康，應(yīng)早期進(jìn)行干預(yù)治療。纈沙坦是治療DN的主要藥物，其為非肽類AngⅡ受體拮抗劑，可將AngⅡ從結(jié)合部位解離，減輕血管收縮程度，以控制血壓，降低腎小球內(nèi)的壓力，并抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖，減輕腎間質(zhì)纖維化，以此來減緩腎衰竭的進(jìn)程[5]，但DN發(fā)病與微血管病變有關(guān)，其只能從控制血壓方面減緩腎衰竭的進(jìn)程，腎功能的改善并不能達(dá)到理想的效果。VD的聯(lián)合使用是目前研究的熱點(diǎn)[6]，適當(dāng)補(bǔ)充VD可改善糖代謝異常，降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生，且可抑制多種腎功能損傷因子的分泌和系膜細(xì)胞的增生，保護(hù)腎臟。因此上述兩種藥物聯(lián)合使用或可調(diào)控激素的不正常分泌，改善患者的腎功能，提高臨床療效。

腎素是一種蛋白水解酶，與血管緊張素原作用生成血管緊張素Ⅰ（AngⅠ），AngⅠ與ACE結(jié)合生成有活性的AngⅡ，可引起小動脈血管收縮，使血壓升高，外周阻力增大，經(jīng)此效應(yīng)促使腎小球纖維化。研究結(jié)果顯示，治療后兩組腎素、AngⅡ、ACE水平均降低，且實(shí)驗組低于對照組，實(shí)驗組的總有效率（84.21%）高于對照組（63.16%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明骨化三醇結(jié)合纈沙坦治療DN可更好的控制激素的不正常分泌，提高臨床療效。纈沙坦可選擇性抑制AngⅡ受體，阻斷了Ang對血管的作用，從而減小血管內(nèi)的壓力，降低了腎小球內(nèi)血管的壓力。VD是一種類固醇激素，骨化三醇是其活性最強(qiáng)的代謝產(chǎn)物，可使腎素基因轉(zhuǎn)錄受到阻滯，抑制血管緊張素系統(tǒng)，發(fā)揮抑制腎素和Ang的作用，降低腎小球灌注壓；并能調(diào)節(jié)機(jī)體鈣離子水平，減緩血管的鈣化；另外有研究顯示，VD可使抗纖維化因子的表達(dá)增加，抑制其誘導(dǎo)的上皮-間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)變，可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成，減慢腎臟纖維化[7]。因此兩種藥物的聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，可增強(qiáng)抑制腎間質(zhì)纖維化和腎小球細(xì)胞外基質(zhì)的增生的效果，更好的保護(hù)腎功能，臨床效果顯著。

HbA1c是血紅蛋白（Hb）與葡萄糖通過非酶反應(yīng)相結(jié)合的產(chǎn)物，其濃度可反映過去3個月平均血糖水平，是衡量血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)。本研究中，兩組患者治療前后的HbA1c、FPG變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明骨化三醇與纈沙坦聯(lián)合治療，并不會使患者原有的糖代謝情況加重。VD可調(diào)控細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平，同時降低炎癥因子損傷胰島細(xì)胞，抑制β細(xì)胞凋亡，并促進(jìn)胰島素分泌，故不會加重糖代謝異常。而候斐[8]等人研究中，VD的使用可升高妊娠糖尿病患者體內(nèi)25-（OH）2D3，抑制過氧化物酶體活化受體，及3T3-L1前脂肪細(xì)胞分化，減少外周組織的胰島素抵抗，進(jìn)而降低的血糖水平。本研究中血糖代謝水平無變化，可能與用藥劑量及療程相關(guān)。

綜上所述：骨化三醇聯(lián)合纈沙坦治療DN患者可通過抑制ACE的表達(dá)，從而降低腎素、AngⅡ水平，提高腎功能，臨床效果顯著。