崔征，侯鵬飛，劉偉

濮陽市油田總醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 濮陽 457000

胃癌是起源于胃腸黏膜上皮的常見消化道惡性腫瘤，多發(fā)于中老年人，男性的發(fā)病率高于女性，且病死率較高。研究顯示，胃癌的發(fā)病率僅次于肺癌和肝癌，致死率高，且發(fā)病逐漸呈年輕化趨勢。臨床調(diào)查表明，大部分早期胃癌患者的預后良好，5年生存率可達90%以上，因此，對早期胃癌進行及時、正確的診療具有重要意義。早期胃癌病變僅局限于黏膜層或黏膜下層。內(nèi)鏡技術(shù)對胃癌具有較好的診療效果，但仍無法精準地評價腫瘤細胞的浸潤及轉(zhuǎn)移情況，而腫瘤細胞黏膜下的浸潤深度是臨床決定治療方案、影響患者預后的重要因素，因此，評估早期胃癌黏膜下的浸潤深度對于指導臨床治療及療效均意義重大。內(nèi)鏡超聲檢查（endoscopic ultrasonography，EUS）被認為是胃腸道腫瘤局部分期最精確的評估方法，多用于區(qū)分黏膜層及黏膜下層病灶，其通過實時超聲掃描胃內(nèi)病變，獲得層次結(jié)構(gòu)清晰的超聲圖像，從而精準評估早期胃癌黏膜下的浸潤深度。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡胃癌治療指南推薦，任何治療前均應行EUS分期檢查，對于早期胃癌更具有臨床分期的評估價值?；诖耍狙芯糠治隽薊US對早期胃癌黏膜下浸潤深度的評估價值及相關(guān)影響因素，以期為早期胃癌的臨床診療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年12月濮陽市油田總醫(yī)院收治的早期胃癌患者的臨床資料。納入標準：經(jīng)手術(shù)病理學檢查證實為胃腺癌，且病變浸潤至黏膜層或黏膜下層但未侵犯固有肌層；術(shù)前2周內(nèi)接受EUS檢查以評估病變黏膜下浸潤深度，且超聲內(nèi)鏡下胃癌T分期為T期；臨床及影像學資料完整。排除標準：合并嚴重感染；合并其他惡性腫瘤；妊娠期或哺乳期婦女；存在肢體障礙或精神障礙；合并心、肝、腎等重要器官功能障礙。根據(jù)納入和排除標準，共納入180例早期胃癌患者，其中，男148例，女32例；年齡32～78歲，平均（58.96±12.63）歲。

1.2 EUS 檢查方法

所有患者于術(shù)前2周內(nèi)接受了EUS檢查，設(shè)備為Olympus UM-3R型及UM-2R型內(nèi)鏡超聲儀器，探頭頻率為20 MHz。檢查前，患者常規(guī)接受咽部麻醉，肌肉注射地西泮和阿托品。將EUS插入胃腔，尋找病灶，依據(jù)病灶位置進行探測。確定病灶位置后，局部灌注無氣蒸餾水進行超聲檢查。

1.3 觀察指標

收集所有患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤黏膜下浸潤深度、內(nèi)鏡下病變分型、分化程度及相關(guān)影像學圖像等基本臨床資料。對患者手術(shù)后的標本組織邊緣及基底進行染色后，以2～3 mm的厚度連續(xù)取材，包埋后行病理評估。依據(jù)2010年國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會頒布的TNM分期標準對術(shù)后病理分期進行評估。依據(jù)術(shù)后病理分期評估黏膜下浸潤深度，黏膜癌為病變浸潤至黏膜內(nèi)層，黏膜下癌為病變浸潤至黏膜下層。錯誤分期即為分期過度及分期不足，其中，分期過度指將黏膜癌評估為黏膜下癌，分期不足指將黏膜下癌評估為黏膜癌。分析EUS對早期胃癌病變黏膜下浸潤深度的評估價值，并分析其診斷價值的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 EUS 對早期胃癌黏膜下浸潤深度的評估價值

180例早期胃癌患者中，經(jīng)術(shù)前EUS檢查評估病變浸潤至黏膜內(nèi)層者106例，其中91例經(jīng)手術(shù)病理證實病變僅局限于黏膜內(nèi)層，15例患者經(jīng)手術(shù)病理證實病變浸潤至黏膜下層。經(jīng)術(shù)前EUS檢查評估病變浸潤至黏膜下層74例，其中20例患者經(jīng)手術(shù)病理證實病變浸潤至黏膜下層，54例患者經(jīng)手術(shù)病理證實病變僅局限于黏膜內(nèi)層。EUS對早期胃癌黏膜下浸潤深度評估的靈敏度為62.8%（91/145），特異度為57.1%（20/35），準確度為61.7%（111/180）。（表 1）

表1 EUS對早期胃癌黏膜下浸潤深度的評估價值

2.2 EUS 對早期胃癌分期不足影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑可能與EUS對早期胃癌分期不足有關(guān)（

P

＜0.05）；性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤黏膜下浸潤深度、內(nèi)鏡下病變分型、分化程度均可能與EUS對早期胃癌分期不足無關(guān)（

P

＞0.05）。（表2）

表2 EUS對早期胃癌分期不足影響因素的單因素分析（n=35*）

2.3 EUS 對早期胃癌分期不足影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入經(jīng)多因素Logistic回歸模型中進行分析，結(jié)果顯示，腫瘤直徑＞2 cm是EUS對早期胃癌分期不足的獨立危險因素，其中，

β

值為1.932，

SE

值為0.568，Wald

χ

值為 11.570，

P

值為 0.001，OR 值為6.903，95%CI為2.268～21.016。

2.4 EUS 對早期胃癌分期過度影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤黏膜下浸潤深度、分化程度均可能與EUS對早期胃癌分期過度有關(guān)（

P

＜0.05）；性別、內(nèi)鏡下病變分型均可能與EUS對早期胃癌分期過度無關(guān)（

P

＞0.05）。（表3）

表3 EUS對早期胃癌分期過度影響因素的單因素分析（n=145*）

2.5 EUS 對早期胃癌分期過度影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入經(jīng)多因素Logistic回歸模型中進行分析，結(jié)果顯示，腫瘤直徑＞2 cm、分化程度為低分化均是EUS對早期胃癌分期過度的獨立危險因素（

P

＜0.05）。（表4）

表4 EUS對早期胃癌分期過度影響因素的多因素分析（n=145）*

3 討論

準確的術(shù)前分期對于早期胃癌治療方案的選擇、預后的評估均具有重要意義，而其他影像學手段的臨床應用受到一定的限制，故EUS的臨床運用逐漸受到青睞。由于高頻率探頭能夠抵觸病灶，因此，EUS能夠較清晰地顯示胃壁各層結(jié)構(gòu)，在胃癌分期中具有明顯優(yōu)勢。有研究為了評價EUS對胃癌內(nèi)鏡下可切除性的診斷能力，系統(tǒng)性回顧了18篇相關(guān)文獻，通過對約2000例患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，EUS診斷黏膜下侵犯深度的靈敏度為18.2%～100%，特異度為34.7%～100%。然而，關(guān)于EUS分期準確度的研究結(jié)果存在差異，這可能與研究跨越多個地區(qū)、EUS設(shè)備、診療水平等諸多因素有關(guān)，其影響因素亦不同，如EUS圖像質(zhì)量、探頭頻率、鏡下分型、分化程度等。因此，本研究對EUS對早期胃癌分期的臨床評估價值及影響因素進行了探討。

本研究中，180早期胃癌患者中，經(jīng)術(shù)前EUS檢查診斷病變浸潤至黏膜內(nèi)層者106例，其中91例患者經(jīng)手術(shù)病理檢查證實病變局限于黏膜內(nèi)層，15例患者經(jīng)手術(shù)病理檢查證實病變浸潤至黏膜下層；經(jīng)術(shù)前EUS檢查診斷病變浸潤至黏膜下層74例，其中20例患者經(jīng)手術(shù)病理檢查證實浸潤至黏膜下層，54例患者經(jīng)手術(shù)病理檢查證實病變僅局限于黏膜內(nèi)層；EUS對早期胃癌黏膜下浸潤深度評估的靈敏度為62.8%，特異度為57.1%，準確度為61.7%，說明EUS對早期胃癌黏膜下浸潤深度具有一定的臨床評估價值。有研究對46篇文獻共2742例胃癌患者的臨床資料進行了分析，結(jié)果顯示，EUS診斷T或T期胃癌的靈敏度達85%，特異度達90%；通過對20篇文獻共3321例早期胃癌患者的臨床資料進行系統(tǒng)性分析發(fā)現(xiàn)，EUS診斷胃癌分期的靈敏度達87%，特異度達75%，認為其對胃癌的臨床分期具有較高的指導價值。上述研究結(jié)果均證實，EUS對于早期胃癌黏膜下浸潤深度的判斷具有一定的臨床價值，與本研究結(jié)果基本一致。

本研究進一步探討了EUS評估早期胃癌分期準確度的影響因素，單因素分析結(jié)果顯示，年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤黏膜下浸潤深度、分化程度均可能與EUS對早期胃癌分期過度有關(guān)（

P

＜0.05），而性別、內(nèi)鏡下病變分型均可能與EUS對早期胃癌分期過度無關(guān)（

P

＞0.05）。結(jié)果顯示，腫瘤直徑＞2 cm、分化程度為低分化均是EUS對早期胃癌分期過度的獨立危險因素（

P

＜0.05）；同時，腫瘤直徑亦是影響EUS對早期胃癌分期不足的重要因素。由此可知，腫瘤較大的患者易出現(xiàn)分期過度，而腫瘤較小的患者易出現(xiàn)分期不足，且低分化患者易出現(xiàn)分期過度，這可能與超聲傳播屬性有關(guān)，且在腫瘤的發(fā)展過程中，較大病變往往伴隨增生、纖維化等間質(zhì)反應。另外，病理分化程度不同的腫瘤患者具有不同的超聲特點，其中，低分化組織與正常組織的超聲特點差異更大，微血管構(gòu)造及間質(zhì)排列情況相較于高分化者存在明顯不同，分期錯誤可能與此相關(guān)。EUS錯誤分期主要以分期過度為主，且腫瘤部位與錯位分期有關(guān)，認為胃竇部的過度分期率明顯高于胃底部和胃體部，可能的原因是胃竇部的黏膜下層具有豐富的纖維與血管，微小病變侵入黏膜下層后難以被探測到，而胃上部的黏膜下層相對較薄，導致探頭不易放置；另外，胃上部由于充水不完全，易導致獲取的圖像質(zhì)量不佳，發(fā)現(xiàn)微小浸潤病變較困難。然而本研究卻未得出腫瘤部位是EUS評估早期胃癌分期準確度的影響因素，可能與樣本量有關(guān)，因此，還需擴大樣本量進行進一步的研究。

EUS對于早期胃癌分期具有一定的臨床評估價值。通過以下幾個方面可提高EUS評估黏膜下浸潤深度的準確度：確保胃腔黏液沖凈；采用高頻率小探頭；注意探頭位置，盡可能獲取質(zhì)量較好的圖像；結(jié)合病變大小、分化程度等臨床病理因素對EUS圖像進行評估。

綜上所述，EUS是早期胃癌黏膜下浸潤深度的有效評估手段，具有無創(chuàng)、準確性高等優(yōu)勢，但部分影響因素也會干擾其準確性。腫瘤直徑、分化程度是EUS分期準確性的重要影響因素，但既往關(guān)于EUS分期準確性影響因素的研究較少，因此，有待開展更多大樣本量的前瞻性研究，以提高對早期胃癌的臨床診療水平。