邸玉鵬，孟玲玲，任剛，李宏奇，常冬姝，李平，李晶，康曉黎，龐海峰，王軒，王穎杰，夏廷毅

1. 中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心 放療科，北京 100142；2. 中國人民解放軍總醫(yī)院 放射治療科，北京 100853

引言

研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌治療效果差，80%～90%的胰腺癌就診時(shí)已無法手術(shù)切除[1]。幸而，立體定向放射治療胰腺癌可顯著提高腫瘤局部控制率，延長患者生存時(shí)間[2-3]。其中，外周血的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（Neutrophil to Lymphocyte Ratio，NLR）作為機(jī)體炎性反應(yīng)指標(biāo)，便捷有效，已被廣泛用于多種惡性腫瘤的預(yù)后研究[4]，但是關(guān)于NLR在胰腺癌放療中的預(yù)后價(jià)值研究極少，本研究探討NLR在胰腺癌放療中的預(yù)后價(jià)值，為胰腺癌個(gè)體化治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)病理確診；若無病理診斷，需有臨床診斷（黃疸、腹脹/痛及消瘦三個(gè)癥狀中的1項(xiàng)或以上；血清CA19-9明顯增高或動(dòng)態(tài)增高超過正常值上線；內(nèi)科常規(guī)治療無效）、影像學(xué)診斷（CT診斷胰腺腫塊，并經(jīng)3期CT、PET/CT及核磁三項(xiàng)檢查中至少兩項(xiàng)確認(rèn)）、多學(xué)科會(huì)診確診；② 確診前后7 d內(nèi)有完整的血常規(guī)報(bào)告者；③ 采用2010年胰腺癌UICC/AJCC TNM分期系統(tǒng)[5]；④ 體力狀態(tài)KPS評(píng)分≥60分；能平臥至少30 min者；⑤ 診療資料及隨訪資料完整并簽訂知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 既往接受胰腺癌局部放療或系統(tǒng)治療；② 治療前存在感染；③ 治療前合并有其他系統(tǒng)疾病，如心腦腎臟疾病者；④ 曾患有其他惡性腫瘤；⑤ 自身免疫相關(guān)性疾?。虎?懷孕、哺乳期婦女。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

剔除標(biāo)準(zhǔn)：① 無法控制的腸道梗阻或胃十二指腸潰瘍及出血；② 失訪病例；③ 不可控制的腹水、治療過程中疾病急速進(jìn)展。

1.2 外周血NLR檢測

在放療前1周內(nèi)，抽取患者末梢血或靜脈血，血RT檢測由中心臨床檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)。根據(jù)血常規(guī)中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值，計(jì)算得到NLR?；颊叻暖熐巴庵苎准?xì)胞總數(shù)均為正常水平，放療前外周血NLR數(shù)值介于1.10～13.29，中位數(shù)2.92。

1.3 放療方案

1.3.1 胃腸顯影

患者需空腹口服碘帕醇稀釋液行腸道顯影準(zhǔn)備（濃度3%，上海博萊科信藥業(yè)有限責(zé)任公司，37 gI/100 mL），CT定位掃描前15 min頓服，無需憋尿。

1.3.2 模擬定位

患者需雙手上舉，仰臥位，采用熱塑成型體網(wǎng)進(jìn)行胸腹部固定，碘帕醇100 mL快速靜脈注射，平靜呼吸，行增強(qiáng)掃描，層厚4 mm，掃描范圍：肝臟膈頂至雙側(cè)髂骨上棘。

1.3.3 勾畫靶區(qū)

定位影像需上傳至TPS系統(tǒng)，行靶區(qū)勾畫，腫瘤靶區(qū)（Gross Tumor Volume，GTV）=原發(fā)腫瘤加周邊轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（GTVnd）；臨床靶區(qū)（Clinical Target Volume，CTV）即GTV三維空間外擴(kuò)5 mm，包括GTV（原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)），少部分患者在此基礎(chǔ)上臨床靶區(qū)也包括了未受侵及可疑受侵的區(qū)域淋巴結(jié)。計(jì)劃靶區(qū)（Planning Target Volume，PTV）定義為CTV垂直軸位方向外擴(kuò)10 mm，水平軸位方向外擴(kuò)5 mm。危及器官：十二指腸、脊髓、胃、小腸、肝臟及雙側(cè)腎臟。

1.3.4 制定計(jì)劃

在螺旋斷層放療計(jì)劃系統(tǒng)中制定物理計(jì)劃，GTV、CTV、PTV劑量分別為 65～70 Gy、60 Gy、50 Gy，分次15～20 F 完成。十二指腸 D10≤35 Gy，D5≤40 Gy，D3≤45 Gy，D1≤ 50 Gy；胃、 小 腸 D10≤ 40 Gy，D5≤ 45 Gy，D3≤50Gy，D1≤55 Gy；腎臟V20≤30 Gy；脊髓 D1≤40 Gy；肝臟 V30≤30 Gy。

1.4 隨訪及評(píng)價(jià)

所有患者均采用門診就診、科室專員定期隨訪等方式隨診，治療后第1個(gè)月及第3個(gè)月隨訪，之后每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪。總生存時(shí)間（Overall Survival，OS）指放療第1 d到隨訪終點(diǎn)或患者死亡時(shí)間。比較不同臨床參數(shù)患者中位生存時(shí)間（Median Survival Time，MST）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 26.0軟件。生存分析采用Kaplan-Meier法，用Log-rank法檢驗(yàn)比較生存曲線差異。NLR臨界值的判斷采用ROC曲線，以靈敏度和特異度之和最高的NLR為截?cái)嘀?，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療及隨訪結(jié)果

自2011年5月至2013年5月共收治III期胰腺癌患者41例，其中男性24例，女性17例；中位年齡為64歲（36～82歲）。放療前CA19-9結(jié)果有5例在正常范圍，其余在45.67到5169 U/mL之間，中位值292 U/mL。療前KPS＜80者13例，≥80者28例。19例行減黃術(shù)或改道手術(shù)。根據(jù)2002AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)，臨床或手術(shù)分期均為III期，有27例經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)證實(shí)，其中26例為腺癌，1例肉瘤樣癌。截至觀察日期2017年5月10日，均未失訪，隨診時(shí)間4到54個(gè)月，中位生存時(shí)間12個(gè)月。

放射治療均采用螺旋斷層放療，單純放療30例。11例接受同步放化療（26.8%）。同步化療方案：3例為吉西他濱注射液靜脈滴注（600 mg/m2/周，1.0g/支）；8例為口服替吉奧（75 mg/m2/d，用4周停2周），放療第1天口服替吉奧膠囊（20 mg/粒）。治療過程中根據(jù)病人的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床反應(yīng)，及時(shí)給予升白細(xì)胞治療、抑酸及止吐等對(duì)癥處理。

放療結(jié)束后29例患者行序貫化療至少1周期（吉西他濱注射液、紫杉醇注射液、奧沙利鉑注射液、替吉奧膠囊、卡培他濱片、順鉑注射液、卡鉑注射液）。12例未行化療患者中3例因腹脹、惡心等嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)拒絕化療；5例因心肺功能不全拒絕化療（冠心病、冠脈支架置入術(shù)后、肺功能不全等）；4例因嚴(yán)重骨髓抑制、身體狀況差，無法行序貫化療。

2.2 不同臨床參數(shù)患者M(jìn)ST比較治療

依據(jù)ROC曲線（圖1），選取NLR=2.86（敏感度94.1%，特異度83.3%）為分界值將患者分為高NLR組者21例，低NLR組者20例。Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示（圖2）：高NLR組MST（9個(gè)月）與低NLR組（21個(gè)月）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 ROC曲線確定NLR值

圖2 放療前不同NLR水平與胰腺癌患者中位生存時(shí)間的關(guān)系

兩組患者的年齡、性別、KPS評(píng)分、放療前是否行PTCD及支架減黃術(shù)、腫瘤位置、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無、是否同步化療、CA19-9水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同臨床參數(shù)患者M(jìn)ST比較

3 討論

胰腺癌治療效果極差，5年生存率僅2%～3%[6]。早期診斷困難，常規(guī)放化療療效有限。立體定向放射治療實(shí)體腫瘤取得了顯著療效獲益[7]。應(yīng)用Tomotherapy系統(tǒng)進(jìn)行高劑量少分次的放射治療胰腺癌時(shí)，如何準(zhǔn)確選擇放療劑量及分割模式仍是難題。TNM分期雖可用于胰腺癌的診斷及判斷有無手術(shù)指征，但作為放療預(yù)后指標(biāo)卻不盡如人意。臨床現(xiàn)狀是仍缺乏簡易便捷的方法以評(píng)估胰腺癌預(yù)后[8-9]。

腫瘤細(xì)胞的發(fā)生發(fā)展與其微環(huán)境息息相關(guān)，二者互生互長。炎癥因素是腫瘤微環(huán)境的重要組成部分。多項(xiàng)研究表明，作為機(jī)體炎癥反應(yīng)指標(biāo)的NLR是探究腫瘤微環(huán)境的一項(xiàng)重要指標(biāo)[10-12]。而且NLR作為全身炎癥指標(biāo)，更容易獲取，更加經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)確。中性粒細(xì)胞可促進(jìn)腫瘤生長及血管生成。其主要通過釋放基質(zhì)金屬蛋白酶9和中性粒細(xì)胞蛋白酶來促進(jìn)腫瘤新生血管，加快腫瘤細(xì)胞遷移及侵襲[13]。淋巴細(xì)胞參與免疫應(yīng)答。其主要成分調(diào)節(jié)型T淋巴細(xì)胞，可經(jīng)由細(xì)胞毒作用抑制腫瘤增殖[14]。體外共同培養(yǎng)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞時(shí)，隨著中性粒細(xì)胞的比例增加，其細(xì)胞溶解活性逐步受到抑制[15]。因此，NLR反映了對(duì)腫瘤的免疫能力，放療前高NLR與預(yù)后差相關(guān)。

本研究提示高NLR組MST（9個(gè)月）少于低NLR組（21個(gè)月），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；MST在年齡、性別、KPS評(píng)分、放療前是否行PTCD及支架減黃術(shù)、腫瘤位置、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無、是否同步化療、CA19-9水平上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；眾多研究中NLR的分界值選擇雖不盡相同，卻都在2～5之間[16]。本研究通過ROC曲線得到最佳截?cái)嘀?，提?.86是較好的指標(biāo)。放療前高NLR預(yù)后差，放療耐受度低，OS更短，提示臨床可適當(dāng)更改治療方案。

雖然NLR作為胰腺癌的獨(dú)立預(yù)后因素仍存在爭論，但其為血常規(guī)的簡單衍生物，簡便性極高，可反映胰腺癌腫瘤微環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡，利于判斷哪些患者將從放療中獲益，指導(dǎo)臨床制定個(gè)體化的放療方案及后續(xù)治療，其意義重大。

近年來，放療中低劑量照射區(qū)域體積對(duì)循環(huán)淋巴細(xì)胞數(shù)目研究較多，提示循環(huán)淋巴細(xì)胞較少的患者OS明顯更低[17]。放療中淋巴細(xì)胞絕對(duì)值的最低值可作為預(yù)后的獨(dú)立影響因素[18]。脾臟的V5與淋巴細(xì)胞絕對(duì)值的最低值密切相關(guān)。放療中保護(hù)脾臟，降低脾臟受照射劑量可減少放療對(duì)循環(huán)淋巴細(xì)胞的影響[19]。下一步研究重點(diǎn)在于聯(lián)合脾臟的低劑量照射區(qū)域體積及ALI、LMR等炎癥指標(biāo)，以更加精確地評(píng)估胰腺癌的預(yù)后。