王麗娟，陳 元，張 瑩

（1.上海體育學(xué)院體育教育訓(xùn)練學(xué)院，上海200438；2.上海體育學(xué)院休閑學(xué)院，上海200438）

嬰幼兒時(shí)期是個(gè)體發(fā)展的最早階段，也是培養(yǎng)其健康生活方式和行為習(xí)慣的關(guān)鍵時(shí)期，在此階段幫助嬰幼兒養(yǎng)成積極參與身體活動(dòng)、避免久坐行為及保證充足睡眠的生活方式至關(guān)重要［1?2］。近10年來(lái)，世界各國(guó)高度重視嬰幼兒身體活動(dòng)參與并紛紛制定了本國(guó)的嬰幼兒身體活動(dòng)指南，然而，這些身體活動(dòng)指南存在一定的局限性：一方面，身體活動(dòng)在嬰幼兒日常生活中占比偏低，研究［3?4］發(fā)現(xiàn)，一天中1歲以下嬰兒睡眠時(shí)間占80%以上，2～5歲幼兒睡眠時(shí)間占50%以上，身體活動(dòng)時(shí)間不足5%，僅依靠身體活動(dòng)的建議不足以指導(dǎo)嬰幼兒的健康生活方式；另一方面，大量研究［5］表明，身體活動(dòng)、久坐行為與睡眠相互作用，保證適量的身體活動(dòng)，減少久坐行為和保持充足睡眠的平衡會(huì)更加有益身體健康。因此，相對(duì)于分散、各自獨(dú)立的指南，許多學(xué)者［6?7］認(rèn)為融合一整天活動(dòng)行為的指南更具合理性。于是，加拿大和澳大利亞分別率先于2017年和2019年制定并發(fā)布了《加拿大嬰幼兒（0～4歲）24 h活動(dòng)指南：融合身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠》和《澳大利亞嬰幼兒（0～5歲）24 h活動(dòng)指南：融合身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠》，引起了世界各國(guó)對(duì)嬰幼兒24 h活動(dòng)的廣泛關(guān)注。在此基礎(chǔ)上，世界衛(wèi)生組織于2019年發(fā)布了《5歲以下兒童的身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠指南》［8］。

雖然制定嬰幼兒24 h活動(dòng)指南（以下簡(jiǎn)稱“活動(dòng)指南”）的國(guó)家、機(jī)構(gòu)及理論依據(jù)各不相同，但加拿大與澳大利亞活動(dòng)指南的指標(biāo)建議內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)基本保持一致?；顒?dòng)指南融合了嬰幼兒的身體活動(dòng)水平、靜坐/屏幕時(shí)間和睡眠時(shí)長(zhǎng)3項(xiàng)行為指標(biāo)，受眾群體為0～4歲或5歲嬰幼兒，并將其劃分為嬰兒（小于1歲）、幼兒（1～2歲）和學(xué)前兒童（3～4歲或5歲）3個(gè)階段，針對(duì)這3個(gè)階段提供了3種行為的建議內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)：①0～1歲嬰兒每天至少有30 min肚皮時(shí)間（俯臥位伸展），1～2歲幼兒與3～4歲或5歲學(xué)前兒童每天參與至少180 min身體活動(dòng)，包括60 min中高強(qiáng)度活動(dòng)（moderate to vigorous physical activity，MVPA）；②活動(dòng)指南均建議3個(gè)階段的嬰幼兒在嬰兒車或嬰兒座椅中久坐的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)1 h/次，2歲以下嬰幼兒不應(yīng)接觸電子產(chǎn)品，屏幕時(shí)間不應(yīng)超過(guò)1 h，且越少越好；③0～3個(gè)月嬰兒每天睡眠時(shí)間應(yīng)為14～17 h，4～11個(gè)月嬰兒應(yīng)為12～16 h，1～2歲幼兒應(yīng)為11～14 h，3～4歲或5歲學(xué)前兒童應(yīng)為10～13 h。

活動(dòng)指南的頒布也吸引了越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注，他們分別從24 h活動(dòng)達(dá)標(biāo)水平、影響因素及健康效應(yīng)3個(gè)方面進(jìn)行了討論與分析。大量實(shí)證研究［9?10］測(cè)評(píng)了各國(guó)嬰幼兒24 h活動(dòng)的達(dá)標(biāo)水平，其達(dá)標(biāo)率各不相同，但大部分國(guó)家嬰幼兒24 h活動(dòng)的達(dá)標(biāo)率均不容樂(lè)觀。還有研究探討了影響嬰幼兒24 h活動(dòng)的因素：有的研究［11］認(rèn)為幼兒期的屏幕行為會(huì)影響其5 a后的24 h活動(dòng)水平；有的研究［12］認(rèn)為家庭經(jīng)濟(jì)水平和種族與嬰幼兒24 h活動(dòng)水平顯著相關(guān)。此外，研究者們還討論了嬰幼兒24 h活動(dòng)的效應(yīng)與作用，有的研究［13］認(rèn)為24 h活動(dòng)可降低嬰幼兒的肥胖風(fēng)險(xiǎn)，而有的研究［10?14］認(rèn)為兩者無(wú)顯著相關(guān)性。部分研究［9，13，15］認(rèn)為，24 h活動(dòng)達(dá)標(biāo)可有效提高嬰幼兒的骨密度（bone mineral density）、促進(jìn)其認(rèn)知發(fā)展并幫助其解決情緒問(wèn)題。

這些研究來(lái)自于世界不同國(guó)家和地區(qū)，在不同文化習(xí)俗影響下，研究結(jié)論各不相同，且這些研究的質(zhì)量參差不齊，涉及的因素與變量眾多，有必要對(duì)這些研究進(jìn)行系統(tǒng)的總結(jié)、梳理與分析，從而全面了解各國(guó)嬰幼兒24 h活動(dòng)的研究現(xiàn)狀?；谀壳皣?guó)內(nèi)外還未有學(xué)者對(duì)此類研究進(jìn)行總結(jié)，筆者聚焦0～5歲嬰幼兒，對(duì)其24 h活動(dòng)研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述與分析，以期通過(guò)總結(jié)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)告的研究特征、方法與結(jié)果，加強(qiáng)我國(guó)學(xué)者對(duì)嬰幼兒24 h活動(dòng)研究現(xiàn)狀的了解，為今后相關(guān)研究提供思路；同時(shí)希望通過(guò)對(duì)此類文獻(xiàn)的總結(jié)與報(bào)道，引起政府機(jī)構(gòu)對(duì)嬰幼兒24 h活動(dòng)的重視及對(duì)活動(dòng)指南的關(guān)注，為我國(guó)制訂活動(dòng)指南提供文獻(xiàn)基礎(chǔ)，也希望能促進(jìn)公共衛(wèi)生領(lǐng)域從業(yè)人員對(duì)嬰幼兒24 h活動(dòng)水平及影響因素的了解，認(rèn)識(shí)到嬰幼兒存在的健康風(fēng)險(xiǎn)，從而為探索我國(guó)新的嬰幼兒健康促進(jìn)干預(yù)模式提供理論與實(shí)證依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)搜索

2020年5—6 月，在WoS核心合集（1990年1月—2020年4月）、PubMed（1985年1月—2020年4月）、Embase（1996年1月—2020年4月）、MEDLINE（1990年1月—2020年4月）等4個(gè)外文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2020年5月1日前發(fā)表的0～5歲嬰幼兒24 h活動(dòng)相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞（式）包括2組。①24 h活動(dòng)：24?hour movement OR twenty?four?hour movement OR 24?hour movement behavior OR 24 h movement OR 24?h movement。②人 群：child*OR pre?school*OR toddler*OR early year*OR infant*OR infancy OR childhood*OR newborn OR baby。根據(jù)各數(shù)據(jù)庫(kù)不同的檢索特點(diǎn)，使用了不同的檢索元設(shè)置：在WoS核心合集使用主題（subject）檢索；在PubMed使用全域（all fields）檢索；在Embase使用關(guān)鍵詞（keyword）檢索；在MEDLINE使用全文（TX all text）檢索。對(duì)CNKI（2000年1月—2020年4月）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（1985年1月—2020年4月）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（1982年1月—2020年4月）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（1980年1月—2020年4月）等4個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行中文文獻(xiàn)檢索，截止日期同上。中文檢索主題詞包括：24 h OR 24 h活動(dòng)；嬰兒OR幼兒OR學(xué)齡前OR嬰幼兒OR新生兒OR兒童。其中：在CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)使用全文或全部檢索；在維普數(shù)據(jù)庫(kù)使用題名或關(guān)鍵詞檢索。第2作者初步制定檢索方案后，由第1和第3作者進(jìn)行審閱修訂，確定最終檢索方案后由第2和第3作者采用獨(dú)立雙盲的方式進(jìn)行，檢索中出現(xiàn)的任何問(wèn)題，均由3位作者共同商定解決。檢索過(guò)程：首先運(yùn)用所有檢索詞進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索，通過(guò)其他途徑（如相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)）進(jìn)行人工檢索，增補(bǔ)計(jì)算機(jī)檢索的遺漏文獻(xiàn)；然后將獲取的文獻(xiàn)進(jìn)行查重，排除重復(fù)文獻(xiàn)；通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞進(jìn)行初次篩選；對(duì)進(jìn)入下一步的文章進(jìn)行全文閱讀篩選，篩除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，剩余的文獻(xiàn)全部納入綜述。

1.2 文獻(xiàn)篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)同行評(píng)議的在學(xué)術(shù)期刊出版的中英文文獻(xiàn)全文；②以24 h活動(dòng)為主題的研究；③實(shí)證性研究，包括觀察性研究和對(duì)照試驗(yàn)研究等；④研究對(duì)象為0～5歲的健康嬰幼兒的研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中英文文獻(xiàn)、未發(fā)表的文獻(xiàn)、學(xué)位論文、會(huì)議摘要、論著等；②與24 h活動(dòng)主題無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)；③綜述、評(píng)述等非實(shí)證性研究；④研究對(duì)象為在0～5歲年齡范圍之外的兒童、青少年及成人以及特殊人群（如肥胖兒、有慢性疾病的嬰幼兒、殘障嬰幼兒等）的研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本文運(yùn)用McMaster評(píng)價(jià)表（McMaster critical review forms for quantitative research）對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)［16］，McMaster評(píng)價(jià)表可同時(shí)對(duì)橫斷面研究和隊(duì)列研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。該評(píng)價(jià)表包括14個(gè)題項(xiàng)，分別從研究目的、相關(guān)文獻(xiàn)綜述、研究設(shè)計(jì)、樣本選取、知情同意、測(cè)量工具、數(shù)據(jù)分析、研究建議、研究局限性等方面綜合評(píng)價(jià)研究的總體質(zhì)量。作者根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每項(xiàng)研究進(jìn)行評(píng)分（“符合”=1分，“不符合”=0分），滿分為14分。得分0～6分為低等質(zhì)量研究，7～10分為中等質(zhì)量研究，11～14分為高等質(zhì)量研究［16］。

1.4 資料提取與指標(biāo)評(píng)價(jià)

對(duì)納入綜述的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，主要內(nèi)容包括：第1作者姓名、國(guó)家、研究類型、樣本量與年齡、研究主題、暴露因素（社會(huì)人口學(xué)因素與24 h活動(dòng)指標(biāo)）與測(cè)量（加速度器測(cè)量與問(wèn)卷調(diào)查）、結(jié)局指標(biāo)［體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、認(rèn)知發(fā)展、骨密度、情緒狀況、24 h活動(dòng)指標(biāo)］與測(cè)量（加速度器測(cè)量與問(wèn)卷調(diào)查）以及混雜因素（表1）。資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均由第1和第2作者采用獨(dú)立雙盲的方式進(jìn)行，有任何分歧時(shí)咨詢第3位從事24 h活動(dòng)研究的研究者。

表1 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 1 Results of study quality evaluation

1.5 資料總結(jié)與分析

運(yùn)用文獻(xiàn)歸納法（inductive approach）對(duì)所納入研究的結(jié)果進(jìn)行分析與提煉。文獻(xiàn)歸納法運(yùn)用質(zhì)性分析方法提取及分析文獻(xiàn)資料，通過(guò)分析每篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果，提取研究結(jié)果中的共同主題并進(jìn)行歸納與合成，其在國(guó)外許多系統(tǒng)綜述中被廣泛運(yùn)用［22?23］。文獻(xiàn)研究結(jié)果歸納過(guò)程分為以下4個(gè)步驟：①作者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀，了解與熟悉文獻(xiàn)的內(nèi)容、目的與背景，并記錄文獻(xiàn)中的主要結(jié)果與結(jié)論。②作者分別從記錄的結(jié)果與結(jié)論中提取二級(jí)主題，本文共提取11個(gè)二級(jí)主題（如獨(dú)立指標(biāo)達(dá)成率、綜合指標(biāo)達(dá)成率、性別、年齡等），其中，通過(guò)均值與標(biāo)準(zhǔn)差統(tǒng)計(jì)分析獨(dú)立與綜合達(dá)標(biāo)率。③作者提取共同的內(nèi)容特征將二級(jí)主題進(jìn)一步歸納為一級(jí)主題：部分研究描述了嬰幼兒24 h活動(dòng)3項(xiàng)指標(biāo)的獨(dú)立達(dá)標(biāo)率及綜合達(dá)標(biāo)率，本文將此類相關(guān)研究結(jié)果歸納為“嬰幼兒24 h活動(dòng)達(dá)標(biāo)情況”；部分研究探討了性別、年齡、家庭經(jīng)濟(jì)水平等社會(huì)人口因素對(duì)24 h活動(dòng)的影響，其自變量為社會(huì)人口因素，因變量則為嬰幼兒的24 h活動(dòng)達(dá)標(biāo)率，因此，把此類研究結(jié)果歸納為“嬰幼兒24 h活動(dòng)的影響因素”。部分研究討論了24 h活動(dòng)對(duì)嬰幼兒相關(guān)健康指標(biāo)的影響效果，其因變量包括了體質(zhì)量狀態(tài)、骨密度、認(rèn)知發(fā)展水平及情緒狀況等，這些因變量皆為嬰幼兒的身體與心理健康指標(biāo)，因此可將此類研究結(jié)果歸納為“嬰幼兒24 h活動(dòng)的身心健康效應(yīng)”。因此，本文將研究結(jié)果劃分為3個(gè)一級(jí)主題，分別為嬰幼兒24 h活動(dòng)達(dá)標(biāo)情況、嬰幼兒24 h活動(dòng)的影響因素、嬰幼兒24 h活動(dòng)的身心健康效應(yīng)（表2）。資料歸納與分析的過(guò)程由第1和第2作者獨(dú)立完成，不一致之處由第3位從事24 h活動(dòng)研究的研究者確定。

表2 納入研究基本特征Table 2 Study characteristics of included studies

續(xù)表2

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

通過(guò)檢索詞在電子數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到文獻(xiàn)505篇，其中WoS核心合集89篇、PubMed 228篇、MEDLINE 105篇、Embase 83篇。而在CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等4個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)中未找到與嬰幼兒24 h活動(dòng)相關(guān)的研究，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)及其參考文獻(xiàn)增補(bǔ)1篇相關(guān)文獻(xiàn)。首先，將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Note Express 3.2.0.7350軟件，剔除重復(fù)文獻(xiàn)284篇；通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞進(jìn)一步排除文獻(xiàn)179篇；隨后，對(duì)余下43篇文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，排除文獻(xiàn)共31篇，最后確定納入文獻(xiàn)為12篇。具體檢索步驟如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程Figure 1 Flow diagram of literature search

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的12篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)均由第1和第2作者采用獨(dú)立雙盲的方式進(jìn)行，運(yùn)用卡帕系數(shù)（kappa coefficients）評(píng)價(jià)2位作者質(zhì)量評(píng)價(jià)的一致性，結(jié)果顯示，14個(gè)題項(xiàng)的卡帕系數(shù)為0.416（中等）～0.916（幾乎一致）［24］。在納入的12篇文獻(xiàn)中，所有文獻(xiàn)都清楚地描述了研究目的、研究設(shè)計(jì)的合理性、樣本基本特征，報(bào)告了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的P值，闡述了研究的局限性，在數(shù)據(jù)收集過(guò)程中所有研究均獲取了參與者家長(zhǎng)的知情同意書。大部分文獻(xiàn)運(yùn)用了較高信度（10，83.3%）和效度（9，75%）的測(cè)量工具測(cè)量結(jié)局指標(biāo)、運(yùn)用了科學(xué)合理的統(tǒng)計(jì)方法（9，75%）、得到了合理的結(jié)論并進(jìn)行闡述（10，83.3%），但僅有小部分文獻(xiàn)對(duì)既往研究進(jìn)行了梳理與回顧（4，33.3%）、對(duì)研究樣本進(jìn)行了估算（3，25%）、闡述了研究的重要性（3，25%）以及研究的實(shí)踐應(yīng)用建議（3，25%）。總體而言，文獻(xiàn)全部為中高質(zhì)量文獻(xiàn)，其中：7篇文章得分在7～10分，為中等質(zhì)量文獻(xiàn)；5篇文章得分在11～14分，為高質(zhì)量文獻(xiàn)，無(wú)低質(zhì)量文獻(xiàn)。文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果及卡帕系數(shù)見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的基本特征

本文所納入的文獻(xiàn)均發(fā)表于近3年（2017—2020年），文獻(xiàn)來(lái)自7個(gè)國(guó)家，絕大部分文獻(xiàn)（11篇，91.7%）來(lái)自大洋洲、北美洲與歐洲國(guó)家，其中：澳大利亞4篇（33.3%），加拿大3篇（25.0%），美國(guó)、新西蘭、比利時(shí)、芬蘭各1篇（各8.3%）；僅1篇（8.3%）文獻(xiàn)來(lái)自亞洲國(guó)家（新加坡）。研究類型以橫斷面研究為主（9篇，75.0%），3篇（25.0%）文獻(xiàn)為隊(duì)列研究，隨訪時(shí)間分別為5 a、5.5 a與7 a。研究樣本量范圍為107～1 002，6篇（50.0%）文獻(xiàn)樣本量＜500，5篇（41.7%）文獻(xiàn)樣本量為500～1 000，僅1篇（8.3%）文獻(xiàn)樣本量＞1 000。研究年齡范圍：5篇（41.7%）文獻(xiàn)聚焦于3歲以下嬰幼兒，其余7篇（58.3%）文獻(xiàn)聚焦于3～5歲嬰幼兒。文獻(xiàn)主題主要圍繞兩方面展開：嬰幼兒24 h活動(dòng)的影響因素以及身心健康效應(yīng)。其中：4篇（33.3%）文獻(xiàn)聚焦于嬰幼兒24 h活動(dòng)的影響因素，其暴露因素為性別、年齡、種族、家庭經(jīng)濟(jì)水平及屏幕時(shí)間，結(jié)局指標(biāo)則為身體活動(dòng)水平、靜坐時(shí)間/屏幕時(shí)間與睡眠時(shí)長(zhǎng)3項(xiàng)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)條數(shù)和達(dá)標(biāo)率；其余8篇（66.7%）文獻(xiàn)則圍繞24 h活動(dòng)的身心健康效應(yīng)展開研究，從而了解其對(duì)嬰幼兒的生理及心理健康指標(biāo)的影響，其暴露因素為上述3項(xiàng)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)條數(shù)和達(dá)標(biāo)率，結(jié)局指標(biāo)則為BMI、認(rèn)知發(fā)展水平、骨密度、情緒狀況等。

24 h活動(dòng)指標(biāo)的測(cè)量主要有人體運(yùn)動(dòng)能耗儀（加速度器）進(jìn)行客觀測(cè)量和父母報(bào)告主觀評(píng)價(jià)2種方式。大部分文獻(xiàn)的嬰幼兒身體活動(dòng)指標(biāo)（11篇，91.7%）及小部分文獻(xiàn)的睡眠時(shí)長(zhǎng)（5篇，41.7%）及靜坐時(shí)間（1篇，8.3%）由加速度器測(cè)量，屏幕時(shí)間無(wú)法用加速度器客觀測(cè)量，因此所有文獻(xiàn)的嬰幼兒屏幕時(shí)間均通過(guò)父母報(bào)告的方式進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)。10篇文獻(xiàn)描述了活動(dòng)指南建議標(biāo)準(zhǔn)，其建議標(biāo)準(zhǔn)隨著樣本年齡段不同而有所差別，1篇（10%）文獻(xiàn)采用的是小于1歲的嬰兒活動(dòng)建議標(biāo)準(zhǔn)，2篇（20%）文獻(xiàn)采用的是1～2歲幼兒活動(dòng)建議標(biāo)準(zhǔn)，7篇（70%）文獻(xiàn)則采用了3～4歲或5歲學(xué)前兒童活動(dòng)建議標(biāo)準(zhǔn)。在所納入文獻(xiàn)中，8篇（66.7%）文獻(xiàn)對(duì)混雜因素進(jìn)行了調(diào)整，各研究調(diào)整的混雜因素多樣，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素（如年齡、性別、種族等）、父母與家庭基本信息（如父母受教育水平、家庭月收入、家庭經(jīng)濟(jì)地位等）、環(huán)境因素（如季節(jié)、工作日/周末等）。大部分文獻(xiàn)的調(diào)整因素為性別（7篇，58.3%）、父母受教育水平（6篇，50.0%）、年齡（5篇，41.7%）及家庭經(jīng)濟(jì)水平（5篇，41.7%）。納入研究的基本特征見(jiàn)表2。

2.4 研究結(jié)果報(bào)告

通過(guò)對(duì)所納入文獻(xiàn)研究結(jié)果的總結(jié)與提煉，研究結(jié)果報(bào)告主要圍繞3個(gè)主題進(jìn)行，分別是嬰幼兒24 h活動(dòng)達(dá)標(biāo)情況、影響因素、身心健康效應(yīng)。其主題和主要的研究結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4.1 嬰幼兒24 h活動(dòng)達(dá)標(biāo)情況

在所納入的12項(xiàng)研究中，9項(xiàng)研究闡述了嬰幼兒24 h活動(dòng)身體活動(dòng)水平、屏幕時(shí)間及睡眠時(shí)長(zhǎng)3項(xiàng)指標(biāo)的獨(dú)立達(dá)標(biāo)率。通過(guò)對(duì)9項(xiàng)研究的獨(dú)立達(dá)標(biāo)率進(jìn)行均值與標(biāo)準(zhǔn)差統(tǒng)計(jì)與分析發(fā)現(xiàn)：19.3%～91.5%的嬰幼兒符合活動(dòng)指南“每天180 min身體活動(dòng)或60 min MVPA”的建議標(biāo)準(zhǔn)，均值為（61.95±0.32）%；11.4%～50.5%的嬰幼兒達(dá)到了活動(dòng)指南“每天1 h以下的屏幕時(shí)間或1次1 h以下的靜坐時(shí)間”的建議標(biāo)準(zhǔn)，均值為（26.59±0.13）%；58.7%～93%的嬰幼兒達(dá)到了活動(dòng)指南所推薦的其所在年齡段睡眠時(shí)長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)，均值為（82.61±0.10）%；8項(xiàng)研究報(bào)告了身體活動(dòng)水平、屏幕時(shí)間與睡眠時(shí)長(zhǎng)3項(xiàng)活動(dòng)指標(biāo)的綜合達(dá)標(biāo)率，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示15.2%～39.9%的嬰幼兒總達(dá)標(biāo)條數(shù)為1條，平均占比為（29.53±0.12）%；36.2%～72.9%的嬰幼兒達(dá)標(biāo)條數(shù)為2條，平均占比為（58.25±0.14）%；3.3%～12.7%的嬰幼兒3項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)，平均占比為（9±0.04）%；0%～9.3%的嬰幼兒未達(dá)到任何指標(biāo)的建議標(biāo)準(zhǔn)，平均占比為（3.44±0.03）%。

2.4.2 嬰幼兒24 h活動(dòng)的影響因素

共4項(xiàng)研究［11?12，18，20］探討了嬰幼兒24 h活動(dòng)的影響因素，包括嬰幼兒性別、年齡、種族、家庭經(jīng)濟(jì)水平及屏幕時(shí)間5個(gè)因素。3項(xiàng)分別來(lái)自于美國(guó)、澳大利亞及比利時(shí)的研究［12，18，20］探討了嬰幼兒24 h活動(dòng)的性別差異，一致發(fā)現(xiàn)3.6個(gè)月～4.2歲的嬰幼兒24 h活動(dòng)均無(wú)性別差異。而在2項(xiàng)研究中對(duì)其他4個(gè)要素（年齡、種族、家庭經(jīng)濟(jì)水平與屏幕時(shí)間）進(jìn)行了分析：Kracht等［12］討論了年齡、種族及家庭經(jīng)濟(jì)水平3個(gè)因素對(duì)美國(guó)3～4歲幼兒的24 h活動(dòng)達(dá)標(biāo)情況的影響，結(jié)果顯示非洲裔的美國(guó)幼兒3項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率均低于白人及其他種族的幼兒，經(jīng)濟(jì)狀況在貧困線以下家庭的幼兒3項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率均低于貧困線以上家庭的幼兒，但不同年齡嬰幼兒的24 h活動(dòng)3項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況無(wú)顯著性差異。Chen等［11］則通過(guò)1項(xiàng)為期5.5 a的隊(duì)列研究探討了嬰幼兒時(shí)期的屏幕行為對(duì)其成長(zhǎng)后的24 h活動(dòng)模式的影響，發(fā)現(xiàn)在2～3歲幼兒時(shí)期形成的屏幕行為習(xí)慣會(huì)影響5 a后7～8歲兒童時(shí)期的24 h生活模式，其在兒童時(shí)期更有可能形成長(zhǎng)時(shí)間久坐及消極參與身體活動(dòng)的生活習(xí)慣。

2.4.3 嬰幼兒24 h活動(dòng)的身心健康效應(yīng)

共8項(xiàng)研究探討了24 h活動(dòng)對(duì)嬰幼兒生理及心理健康的效應(yīng)，其效應(yīng)主要體現(xiàn)在對(duì)嬰幼兒的體質(zhì)量狀態(tài)、骨密度、認(rèn)知發(fā)展及情緒狀況的影響上。6項(xiàng)研究討論了24 h活動(dòng)的體質(zhì)量效應(yīng)，其中來(lái)自加拿大、澳大利亞及新西蘭的4項(xiàng)研究［10，14，19，21］均發(fā)現(xiàn)嬰幼兒的24 h活動(dòng)達(dá)標(biāo)條數(shù)與BMI無(wú)顯著性相關(guān)。其余2項(xiàng)研究［11，13］則發(fā)現(xiàn)24 h活動(dòng)多項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)可有效降低嬰幼兒肥胖風(fēng)險(xiǎn)。其中1項(xiàng)來(lái)自芬蘭的橫斷面研究［11］討論了778名平均年齡4.7歲的幼兒的24 h活動(dòng)達(dá)標(biāo)情況與其BMI和腰圍的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)達(dá)到身體活動(dòng)水平和睡眠時(shí)長(zhǎng)2項(xiàng)活動(dòng)的推薦量與腰圍減少及BMI降低呈顯著性相關(guān)。Hinkley等［13］針對(duì)澳大利亞3～5歲學(xué)齡前幼兒進(jìn)行了為期7 a的前瞻性隊(duì)列研究，探討24 h活動(dòng)水平對(duì)幼兒7 a后的生理和心理健康狀況及教育成效的影響，發(fā)現(xiàn)24 h活動(dòng)3項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)水平與幼兒成長(zhǎng)后的BMI值存在因果關(guān)系，24 h活動(dòng)達(dá)標(biāo)水平越高越有利于有效降低幼兒成長(zhǎng)后的BMI值，從而降低肥胖風(fēng)險(xiǎn)。

表3 嬰幼兒24 h活動(dòng)研究結(jié)果一覽Table 3 Summary of the key themes and findings of research on 24-hour movement of infants

2項(xiàng)來(lái)自于澳大利亞的研究［13，17］分析了24 h活動(dòng)與嬰幼兒認(rèn)知發(fā)展之間的關(guān)系，并一致發(fā)現(xiàn)24 h活動(dòng)3項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)可促進(jìn)嬰幼兒的認(rèn)知發(fā)展。Cliff等［15］聚焦于248名平均年齡4.2歲的學(xué)前幼兒的社會(huì)認(rèn)知，研究24 h活動(dòng)達(dá)標(biāo)水平與幼兒社會(huì)認(rèn)知指標(biāo)中的情緒理解（識(shí)別與解釋他人情緒的能力）、心智理論（理解自己以及周圍人群的心理狀態(tài)的能力）的關(guān)系，研究調(diào)整了年齡、性別、語(yǔ)言發(fā)展、家庭經(jīng)濟(jì)水平等要素后發(fā)現(xiàn)，達(dá)到24 h活動(dòng)3項(xiàng)指標(biāo)的推薦量可提高幼兒的情緒理解及心智能力。Hinkley等［13］的隊(duì)列研究同樣調(diào)整了幼兒的性別、年齡、母親受教育水平等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，3～5歲幼兒達(dá)到睡眠建議標(biāo)準(zhǔn)能促進(jìn)其長(zhǎng)大后進(jìn)入學(xué)齡期的閱讀、拼寫、計(jì)算、語(yǔ)言及寫作成績(jī)。

其他2項(xiàng)研究［9，13］分別探討了24 h活動(dòng)與嬰幼兒情緒狀況及骨密度的關(guān)系。其中：1項(xiàng)研究［9］聚焦于加拿大539名3歲幼兒，運(yùn)用加速度器測(cè)量其身體活動(dòng)水平與睡眠時(shí)長(zhǎng)，屏幕時(shí)間由父母報(bào)告，探討了24 h活動(dòng)水平與其外向性及內(nèi)向性情緒問(wèn)題的關(guān)系，結(jié)果顯示相比于1項(xiàng)或2項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)，全部3項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)可有效減少外向性（如攻擊行為傾向）和內(nèi)向性情緒問(wèn)題（如社交退縮）；另外1項(xiàng)7 a的隊(duì)列研究［13］則發(fā)現(xiàn)，3～5歲幼兒身體活動(dòng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)可有效提高其骨密度以及骨礦物質(zhì)含量，這一影響會(huì)延續(xù)至10～12歲的學(xué)齡期。

3 分析與討論

3.1 研究證據(jù)總結(jié)

在各社會(huì)人口因素中，種族、家庭經(jīng)濟(jì)水平、屏幕時(shí)間3個(gè)因素與嬰幼兒24 h活動(dòng)水平的達(dá)標(biāo)率顯著相關(guān)。并且，24 h活動(dòng)可有效提高嬰幼兒的骨密度，促進(jìn)其認(rèn)知發(fā)展，并幫助解決嬰幼兒情緒問(wèn)題，從而為嬰幼兒的身心健康發(fā)展帶來(lái)更多益處。這一結(jié)果促進(jìn)了我國(guó)相關(guān)領(lǐng)域的研究者、政府機(jī)構(gòu)相關(guān)人員以及公共衛(wèi)生領(lǐng)域從業(yè)人員對(duì)各國(guó)嬰幼兒24 h活動(dòng)研究現(xiàn)狀的了解，為我國(guó)嬰幼兒健康干預(yù)模式提供新的思路。

活動(dòng)指南的關(guān)鍵要素在于綜合考慮身體活動(dòng)、久坐/屏幕行為與睡眠3種活動(dòng)類型，并對(duì)這3種行為提供建議標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)條數(shù)越多通常代表活動(dòng)模式越健康。本文通過(guò)對(duì)所納入12項(xiàng)研究的綜合達(dá)標(biāo)率數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析發(fā)現(xiàn)，僅9%的嬰幼兒3項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，多數(shù)嬰幼兒僅1～2項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)，甚至3.44%的嬰幼兒3項(xiàng)指標(biāo)均不達(dá)標(biāo)，因此，全球大多數(shù)國(guó)家的嬰幼兒24 h活動(dòng)模式并不理想。進(jìn)一步對(duì)各研究的獨(dú)立指標(biāo)達(dá)成率均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒24 h活動(dòng)狀況不佳的問(wèn)題主要體現(xiàn)在屏幕時(shí)間這一指標(biāo)上。嬰幼兒屏幕時(shí)間的平均達(dá)標(biāo)率在3項(xiàng)指標(biāo)中處于最低水平，僅26.59%的嬰幼兒達(dá)到了每天1 h以內(nèi)屏幕時(shí)間（2～5歲）或不接觸電子產(chǎn)品（2歲以下）的建議標(biāo)準(zhǔn)。

近年來(lái)，隨著電視、電腦、手機(jī)等電子產(chǎn)品的普及以及使用的日益低齡化，嬰幼兒接觸各類電子設(shè)備的時(shí)間越來(lái)越早，屏幕接觸時(shí)間也逐漸延長(zhǎng)［25］。本文的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也為全球各國(guó)普遍存在的嬰幼兒屏幕時(shí)間過(guò)長(zhǎng)問(wèn)題提供了實(shí)證證據(jù)支持。嬰幼兒屏幕時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不但會(huì)導(dǎo)致視力損害、超重及肥胖、睡眠質(zhì)量下降等生理問(wèn)題［26?27］，也會(huì)對(duì)其語(yǔ)言發(fā)育和認(rèn)知功能造成危害［28?29］，因此，對(duì)于嬰幼兒屏幕時(shí)間的干預(yù)刻不容緩。嬰幼兒24 h活動(dòng)的另外2項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果則相對(duì)樂(lè)觀，睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)標(biāo)率最高，82.61%的嬰幼兒均達(dá)到了該年齡段睡眠時(shí)長(zhǎng)的建議標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)50%的嬰幼兒每天參與了60 min MVPA或180 min以上的身體活動(dòng)，平均達(dá)標(biāo)率達(dá)到了61.95%。0～5歲嬰幼兒還未正式進(jìn)入中小學(xué)教育階段，無(wú)任何學(xué)業(yè)壓力是睡眠與身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)得到保障的重要原因。盡管各國(guó)文化環(huán)境存在巨大差異，但對(duì)充足的睡眠和適當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)在嬰幼兒健康成長(zhǎng)過(guò)程中的重要作用已達(dá)成共識(shí)［4，11，13］，這些因素都促成了嬰幼兒的睡眠與身體活動(dòng)的較高達(dá)標(biāo)率。

關(guān)于影響嬰幼兒24 h活動(dòng)達(dá)標(biāo)水平的5個(gè)因素的研究發(fā)現(xiàn)，種族、家庭經(jīng)濟(jì)水平、屏幕時(shí)間3個(gè)因素與嬰幼兒24 h活動(dòng)水平的綜合達(dá)標(biāo)率呈顯著性相關(guān)。不同的種族擁有不同的生活習(xí)慣、文化傳統(tǒng)和作息方式，因此，在這些不同文化環(huán)境下成長(zhǎng)的嬰幼兒自然會(huì)形成不同的24 h活動(dòng)模式。而在低經(jīng)濟(jì)水平的家庭，一方面父母迫于生計(jì)，工作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，缺乏時(shí)間與精力照顧子女［12］，另一方面相比于富裕家庭，低經(jīng)濟(jì)水平的家庭無(wú)論從生活條件還是父母的科學(xué)育兒觀念方面都存在一些差距［12，30］。這些差距可能導(dǎo)致低經(jīng)濟(jì)水平家庭的父母忽視或無(wú)法兼顧對(duì)子女健康生活模式的培養(yǎng)，因此，在貧困家庭里成長(zhǎng)的嬰幼兒24 h活動(dòng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率更低。

關(guān)于屏幕時(shí)間因素，Chen等［11］的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，2～3歲嬰幼兒屏幕時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)影響其成長(zhǎng)到7～8歲時(shí)的24 h活動(dòng)模式。這一結(jié)果證實(shí)了屏幕行為是一種習(xí)慣性行為，嬰幼兒期形成的屏幕習(xí)慣可以延伸到學(xué)齡期甚至成年期，從而影響其一生的生活和行為方式，因此，對(duì)嬰幼兒時(shí)期出現(xiàn)的不良生活模式應(yīng)盡早干預(yù)。3項(xiàng)研究一致發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒24 h活動(dòng)水平無(wú)性別差異，在個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，行為特征上的性別差異在進(jìn)入青春期后才會(huì)凸顯出來(lái)，而在這之前的兒童時(shí)期，特別是0～5歲的嬰幼兒時(shí)期，其生理及心理特征、行為方式、生活模式不存在明顯的性別差異［31］。這也是3項(xiàng)研究在“嬰幼兒24 h活動(dòng)水平無(wú)性別差異”這一研究結(jié)果上高度一致的原因。24 h活動(dòng)的年齡差異同樣并不顯著，這一因素僅在Kracht等［12］的研究中進(jìn)行了分析，該研究樣本中的嬰幼兒年齡為3～4歲，年齡跨度過(guò)小，無(wú)法凸顯24 h活動(dòng)模式的差異。雖然上述研究為這5個(gè)要素與嬰幼兒24 h活動(dòng)水平達(dá)標(biāo)的關(guān)系提供了證據(jù)支持，但除性別外，其他4個(gè)因素均只在1項(xiàng)研究中進(jìn)行過(guò)分析，由于研究數(shù)量過(guò)少，這4個(gè)因素與嬰幼兒24 h活動(dòng)達(dá)標(biāo)水平關(guān)系的結(jié)果無(wú)法準(zhǔn)確驗(yàn)證，后續(xù)的研究應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這幾個(gè)變量的分析，驗(yàn)證這4個(gè)變量是否會(huì)影響嬰幼兒24 h活動(dòng)達(dá)標(biāo)率。

8項(xiàng)24 h活動(dòng)身心健康效應(yīng)研究結(jié)果一致顯示，相比于達(dá)到3項(xiàng)活動(dòng)中的任意1項(xiàng)指標(biāo)的建議標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)達(dá)到2或3項(xiàng)指標(biāo)的推薦量可更加有效地提高嬰幼兒的骨密度，促進(jìn)其認(rèn)知發(fā)展，并幫助解決嬰幼兒情緒問(wèn)題，從而為嬰幼兒的身心健康發(fā)展帶來(lái)更多益處。這些研究［5，32］結(jié)果為活動(dòng)指南提供了實(shí)證依據(jù)，驗(yàn)證了同時(shí)擁有適量的身體活動(dòng)、限制屏幕行為、保障充足的睡眠才是最有益于嬰幼兒身體健康的生活方式。由此可知，對(duì)于嬰幼兒身心健康促進(jìn)的干預(yù)不可再獨(dú)立地針對(duì)某一項(xiàng)活動(dòng)展開，而應(yīng)將身體活動(dòng)、屏幕時(shí)間、睡眠時(shí)長(zhǎng)作為一個(gè)整體平衡地處理。然而，在6項(xiàng)研究24 h活動(dòng)達(dá)標(biāo)水平與嬰幼兒體質(zhì)量關(guān)系的文獻(xiàn)中，其中4項(xiàng)研究［33?36］發(fā)現(xiàn)兩者無(wú)顯著性相關(guān)，即24 h活動(dòng)達(dá)標(biāo)并不能有效改善嬰幼兒的肥胖問(wèn)題。這一結(jié)果與兒童青少年的24 h活動(dòng)研究結(jié)果大相徑庭，大量科學(xué)證據(jù)證明身體活動(dòng)不足、屏幕時(shí)間過(guò)多與缺乏睡眠是造成兒童青少年肥胖的重要因素。兒童肥胖是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展且不斷積累的過(guò)程，個(gè)體發(fā)育到兒童青少年時(shí)期，肥胖程度才會(huì)慢慢加深且逐漸呈現(xiàn)，而嬰幼兒時(shí)期的肥胖問(wèn)題還并不明顯，也就無(wú)法體現(xiàn)24 h活動(dòng)水平與肥胖程度的顯著關(guān)系［10］。并且，呈現(xiàn)24 h活動(dòng)水平與嬰幼兒肥胖無(wú)關(guān)的4項(xiàng)研究樣本年齡分布為1～3歲，而呈現(xiàn)顯著性相關(guān)的2項(xiàng)研究樣本平均年齡為4.5歲，也間接為此提供了依據(jù)。

3.2 研究的優(yōu)勢(shì)與局限性

本文是第1項(xiàng)對(duì)國(guó)內(nèi)外嬰幼兒24 h活動(dòng)研究進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)與梳理的綜述，可為我國(guó)未來(lái)的嬰幼兒24 h活動(dòng)研究提供思路，也可為我國(guó)嬰幼兒形成健康生活模式提供理論依據(jù)。同時(shí)，本文通過(guò)系統(tǒng)檢索納入的12篇相關(guān)文獻(xiàn)質(zhì)量較高，也為本文中研究結(jié)果的可靠性與有效性提供了保障。

存在的局限性：①只納入已出版的英文文獻(xiàn)（無(wú)出版的相關(guān)中文文獻(xiàn)），其他語(yǔ)種文獻(xiàn)未被納入，可能存在文獻(xiàn)的選擇偏倚；②所納入的研究涉及的變量眾多，研究類型多樣，數(shù)據(jù)分析方法也各有不同，無(wú)法進(jìn)行研究結(jié)果的量化分析；③納入的文獻(xiàn)中針對(duì)嬰幼兒24 h活動(dòng)的部分影響因素（年齡、家庭經(jīng)濟(jì)水平、種族、屏幕時(shí)間）進(jìn)行分析的研究過(guò)少，無(wú)法確定其具體影響機(jī)制；④目前研究以橫斷面研究為主，僅3項(xiàng)隊(duì)列研究，且無(wú)干預(yù)試驗(yàn)研究，因此無(wú)法反映24 h活動(dòng)與嬰幼兒健康的因果關(guān)系。

4 結(jié)論與建議

通過(guò)分析12項(xiàng)嬰幼兒24 h活動(dòng)相關(guān)研究，得出以下結(jié)論：①全球大多數(shù)國(guó)家嬰幼兒的24 h活動(dòng)模式并不理想，3項(xiàng)均達(dá)標(biāo)的嬰幼兒不足10%，其中睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)標(biāo)率最高，而屏幕時(shí)間達(dá)標(biāo)率最低。②家庭經(jīng)濟(jì)水平、屏幕時(shí)間、種族是影響嬰幼兒24 h活動(dòng)的重要因素，但由于研究數(shù)量過(guò)少，無(wú)法準(zhǔn)確驗(yàn)證這一結(jié)論，而性別、年齡與嬰幼兒24 h活動(dòng)達(dá)標(biāo)水平無(wú)顯著性相關(guān)。③24 h活動(dòng)的多項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)可改善嬰幼兒不同的身心健康指標(biāo)，包括提高骨密度、促進(jìn)認(rèn)知發(fā)展、改善情緒狀況，為活動(dòng)指南提供了實(shí)證依據(jù)，但其與嬰幼兒的體質(zhì)量狀況無(wú)顯著性相關(guān)。

提出以下建議：①各國(guó)政府應(yīng)大力提高父母對(duì)健康生活方式的認(rèn)知水平，了解24 h活動(dòng)的重要性，在嬰幼兒成長(zhǎng)過(guò)程中形成良好的生活方式，促進(jìn)嬰幼兒健康成長(zhǎng)。②有必要對(duì)于嬰幼兒24 h活動(dòng)進(jìn)行干預(yù)，特別是屏幕時(shí)間的干預(yù)，例如減少嬰幼兒接觸電子產(chǎn)品的機(jī)會(huì)等，而在干預(yù)過(guò)程中應(yīng)更關(guān)注低經(jīng)濟(jì)水平家庭，并為貧窮家庭父母提供更多物質(zhì)上的支持與健康知識(shí)的普及，解決低經(jīng)濟(jì)水平家庭中嬰幼兒24 h活動(dòng)水平偏低的問(wèn)題。③2018年6月，我國(guó)首部《學(xué)齡前兒童（3～6歲）運(yùn)動(dòng)指南》［37］（專家共識(shí)版）發(fā)布，但這部指南僅針對(duì)3～6歲幼兒的身體活動(dòng)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)給與了相應(yīng)建議。因此，我國(guó)有必要在現(xiàn)有的《學(xué)齡前兒童（3～6歲）運(yùn)動(dòng)指南》基礎(chǔ)上針對(duì)我國(guó)嬰幼兒生理及心理特征、結(jié)合我國(guó)的生活習(xí)俗制訂活動(dòng)指南，加強(qiáng)針對(duì)嬰幼兒身心健康成長(zhǎng)與發(fā)展以及培育其健康活力生活方式的科學(xué)引領(lǐng)。

作者貢獻(xiàn)聲明：

王麗娟：提出論文選題，確定研究方法與思路，進(jìn)行文獻(xiàn)分析，完善論文框架，撰寫、修改論文；

陳 元：搜索與分析文獻(xiàn)；

張 瑩：分析文獻(xiàn)，修改論文。