馮 瀟，楊海濤，王振元

(遼寧省人民醫(yī)院 中國醫(yī)科大學人民醫(yī)院胸外科，遼寧 沈陽 110016)

CT引導下125I粒子植入術(shù)治療惡性胸膜間皮瘤的療效和安全性已得到臨床證實。但惡性胸膜間皮瘤多呈彌漫性生長，單純采用125I粒子放射治療需要植入的粒子數(shù)量較多，常需多次植入，治療周期長，放射性損傷大，近期療效欠佳；且惡性胸膜間皮瘤為淺表組織腫瘤[1-2]，大量植入粒子后產(chǎn)生的放射性損傷易造成胸部皮膚破潰。125I粒子植入術(shù)聯(lián)合微波消融可減少粒子植入量，降低放射性皮膚損傷發(fā)生率。本研究觀察CT引導下微波消融聯(lián)合125I粒子植入術(shù)治療惡性彌漫性胸膜間皮瘤的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年10月—2020年6月16例于遼寧省人民醫(yī)院經(jīng)術(shù)前活檢病理證實的惡性胸膜間皮瘤(Ⅳ期)并接受CT引導下微波消融聯(lián)合125I粒子植入術(shù)患者，男9例、女7例，年齡42～76歲，平均(58.1±6.3)歲；其中10例有明顯癌痛，9例存在胸腔積液；病理分型為腺管乳頭狀型5例、肉瘤樣型2例及混合型9例；術(shù)前10例未經(jīng)治療，6例經(jīng)放射治療、化學治療、免疫治療等效果不明顯。排除嚴重心、肺功能不全及存在粒子治療禁忌證者。術(shù)前完善相關(guān)檢查，對存在胸腔積液者行胸腔閉式引流。

1.2 儀器與方法 以Siemens Sensation 64排螺旋CT機為介入引導設備，管電壓120 kV，管電流140 mAs，層厚5 mm，層間距2.5 mm。125I放射性粒子(27.4～35.5 keV，半衰期60天，單個放射性活度0.8 mCi，穿透組織距離1.7 cm)，18G放射性粒子植入針及植入槍，微波消融治療儀(微波電極前極1.1 cm，針長15 cm，發(fā)射頻率2 450 MHz，最大輸出功率設定為100 W，微波消融針長100～180 mm，外徑14～20G)。根據(jù)放射治療計劃系統(tǒng)(radiotherapy treatment planning system， TPS)確定粒子數(shù)量及排布。

根據(jù)腫瘤部位選擇患者體位。對腫瘤區(qū)行連續(xù)CT掃描(層距5 mm)，確定并標記穿刺部位。以1%利多卡因局部逐層浸潤麻醉穿刺部位，于CT引導下將微波消融針刺入病灶，確定位置滿意后行微波消融，消融功率40～60 W，消融時間4～10 min。之后拔出消融針，在CT引導下將粒子植入針插入腫瘤病灶邊緣，調(diào)整粒子植入針位置至滿意，依據(jù)擬行排布方案將粒子均勻植入靶區(qū)，單次植入0.8 mCi(粒子數(shù)量不超過120顆)。植入5 min后復查CT，觀察有無活動性出血、血胸、氣胸等并發(fā)癥。術(shù)后1～2日充分補液(每天2 500～3 000 ml)，并予利尿劑；對癥處理發(fā)熱、術(shù)區(qū)疼痛等并發(fā)癥。

1.3 療效及并發(fā)癥評估 于術(shù)后1、3、6、9、12個月復查胸部CT，根據(jù)實體腫瘤治療效果評估準則[3]評價療效：完全緩解，腫瘤完全消失，無新發(fā)病灶，持續(xù)4周以上；部分緩解，腫瘤最長徑縮小>30%，持續(xù)4周以上；穩(wěn)定，介于部分緩解與進展之間；進展，腫瘤最長徑增大>20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶?？傆行?(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%，局部控制率=(完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定)/總例數(shù)×100%。參照2010年腫瘤消融國際工作組標準[4]評估安全性。

2 結(jié)果

2.1 療效 16例手術(shù)均成功(圖1)。術(shù)后 CT示腫瘤內(nèi)粒子分布與術(shù)前TPS計劃基本相符，與病灶基本重合，粒子排布隨時間推移而向心性濃聚。

10例術(shù)前明顯癌痛術(shù)后9例疼痛緩解，其中7例明顯緩解，平均緩解時間為術(shù)后5天。9例術(shù)前胸腔積液術(shù)后8例不同程度緩解，其中6例明顯緩解，平均緩解時間為術(shù)后3天。

術(shù)后6個月完全緩解0例、部分緩解11例(腺管乳頭狀型3例、肉瘤樣型1例、混合型7例)、穩(wěn)定3例(腺管乳頭狀型2例、混合型1例)、進展2例(肉瘤樣型1例、混合型1例)，總有效率68.75%(11/16)，局部控制率87.50%(14/16)。

圖1 患者女，53歲，惡性胸膜間皮瘤(Ⅳ期)，腺管乳頭狀型 A.植入微波消融針； B.拔出微波消融針后，植入125I放射性粒子； C.術(shù)后6個月CT示腫瘤最長徑縮小>30%(部分緩解)，粒子排布呈向心性濃聚

2.2 安全性 術(shù)中1例出現(xiàn)少量氣胸、2例少量血胸，均未經(jīng)特殊處置而自行緩解；未出現(xiàn)穿刺部位、微波消融區(qū)及粒子植入?yún)^(qū)大出血等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后3天復查血常規(guī)，2例出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度白細胞減少，予升白細胞藥物后恢復正常；1例血小板減少，予升血小板藥物后恢復正常。3例于術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)消融后綜合征(發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐等)，經(jīng)對癥處理后緩解。3例訴中度以上疼痛，予止痛藥后緩解。未見3級以上放射性損傷或粒子遷移至其他組織或器官，無術(shù)中及圍手術(shù)期死亡病例。

至隨訪12個月結(jié)束時共5例患者死亡，1例于術(shù)后7個月死于突發(fā)急性心肌梗死，2例于術(shù)后8個月、1例于術(shù)后10個月死于多臟器衰竭，1例于術(shù)后11個月因呼吸衰竭死亡，無粒子植入相關(guān)死亡病例。

3 討論

惡性胸膜間皮瘤侵襲性極高，是胸膜原發(fā)腫瘤的最常見類型，腫瘤沿胸膜表面彌漫浸潤生長，故亦稱惡性彌漫性胸膜間皮瘤；其發(fā)病機制主要是染色體異常、癌基因異常激活及抑癌基因失活[5-9]。惡性胸膜間皮瘤病變范圍多較廣泛，難以徹底切除，目前仍無有效根治方法。

CT引導下125I放射性粒子植入術(shù)已用于治療多種惡性腫瘤，臨床效果良好。125I粒子針對處于不同細胞周期的惡性胸膜間皮瘤細胞進行低劑量持續(xù)照射，使腫瘤細胞喪失增殖能力[10-14]。既往文獻[15]單純應用粒子植入術(shù)治療惡性胸膜間皮瘤，總體療效欠佳，術(shù)后患者生存期短。惡性胸膜間皮瘤多呈彌漫性生長，單純粒子治療常需植入大量粒子，目前國內(nèi)臨床常用粒子處方劑量為110～160 Gy(單次植入粒子<125粒)，單次植入無法完全覆蓋腫瘤，需多次植入粒子，每次間隔2～3個月，導致治療周期延長，使得部分晚期患者未能接受全部治療既已死亡；大量植入粒子導致累積輻射劑量大、費用高，近期療效欠佳；且放射性損傷易造成胸部皮膚破潰不易愈合。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，粒子累積植入量超過150粒時，患者易出現(xiàn)顯著乏力及惡心、腹瀉、食欲下降等癥狀，高齡患者多無法耐受。

微波消融為安全有效的微創(chuàng)治療方法，可使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死[16]，但對于形態(tài)不規(guī)則、直徑>5 cm的腫瘤，如僅行微波消融，術(shù)中需使用多根微波消融針(≥4針)或多次消融，且術(shù)后易出現(xiàn)無尿、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥[17-19]。

本研究采用微波消融聯(lián)合125I放射性粒子植入術(shù)治療惡性胸膜間皮瘤，先于CT引導下對病灶進行微波消融，而后于CT引導下將125I粒子植入病灶邊緣；術(shù)后6個月治療總有效率68.75%(11/16)，局部控制率87.50%(14/16)，癌痛平均于術(shù)后5天開始緩解(緩解率90.00%，9/10)，胸腔積液平均于術(shù)后3天開始緩解(緩解率88.89%，8/9)，近期療效佳，患者生活質(zhì)量明顯改善。

惡性胸膜間皮瘤呈外生性生長，體積較大時腫瘤血管發(fā)育多不完善，腫瘤中央部血供相對不足、缺乏養(yǎng)分供給，易發(fā)生壞死及形成空洞，腫瘤細胞多分布于腫瘤外周；于病灶中心進行微波消融后，將粒子植入病灶邊緣進行持續(xù)放射治療，可協(xié)同治療腫瘤，且所需粒子數(shù)量較少、治療周期縮短，減少或減輕放射性皮膚損傷等并發(fā)癥及不良反應，有效控制腫瘤進展。本組16例均未見3級以上放射性損傷，亦未出現(xiàn)粒子遷移至其他組織或器官，無術(shù)中及圍手術(shù)期死亡；隨訪12個月期間共5例患者死亡，1例于術(shù)后7個月死于急性心肌梗死，3例于術(shù)后8～10個月死于多臟器衰竭，1例于術(shù)后11個月因呼吸衰竭死亡。

本研究的局限性：樣本量小，未能對不同病理分型惡性胸膜間皮瘤患者進行分層觀察，且研究對象均為晚期(Ⅳ期)惡性胸膜間皮瘤患者，身體狀況較差，隨訪期間死亡率高。

綜上，微波消融聯(lián)合125I放射性粒子植入術(shù)治療惡性胸膜間皮瘤安全、有效。