鮑 娟，曹 毅，楊勇濤，景 睿，李云飛，胡佳怡，趙 青，張媛媛

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦血管病科，云南 昆明 650101)

大腦前動脈遠(yuǎn)端(distal anterior cerebral artery, DACA)動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤的6%[1]，大部分位于大腦前動脈A2段，尤其是胼胝體周圍動脈和胼胝體緣動脈交界處，既往多以外科手術(shù)夾閉。隨著神經(jīng)介入技術(shù)發(fā)展和材料更新，血管內(nèi)治療逐漸用于治療DACA動脈瘤，但對于療效仍有爭議[2]。本研究觀察血管內(nèi)治療DACA動脈瘤的效果。

圖1 患者男(序號1)，55歲，左側(cè)大腦前動脈A2段動脈瘤，未破裂 A.DSA示左側(cè)胼胝體周圍動脈與胼胝體緣動脈交界處動脈瘤； B.行單純彈簧圈栓塞后復(fù)查，動脈瘤基本不顯影 (箭示病灶)

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年12月—2019年12月14例接受血管內(nèi)治療的DACA動脈瘤患者，共15個動脈瘤；男6例，女8例，年齡27～79歲，平均(55.2±14.3)歲；其中9例動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT、CT血管造影(CT angiography， CTA)或MR血管造影(MR angiography, MRA)及全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)明確診斷DACA動脈瘤；②無血管內(nèi)治療禁忌證；③患者及家屬自愿接受血管內(nèi)治療并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前Hunt-Hess評分5級；②合并顱內(nèi)較大血腫，需開顱手術(shù)；③既往嚴(yán)重腦出血、腦外傷、大面積腦梗死或反復(fù)卒中病史，嚴(yán)重心、肺、腎等重要器官功能不全，不能耐受手術(shù)；④對比劑過敏；⑤因血管解剖異常無法施行血管內(nèi)治療。

1.2 儀器與方法 采用Philips UNIQF D20 DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備，于患者全身麻醉下進(jìn)行血管內(nèi)介入治療。穿刺股動脈后置入6F動脈鞘，常規(guī)全身肝素化。以6F導(dǎo)引導(dǎo)管行三維DSA成像，選取工作角度并測量動脈瘤瘤體徑線，如為寬頸(瘤體直徑/瘤頸直徑<2或瘤頸直徑>4 mm)動脈瘤，則同時測量載瘤動脈的遠(yuǎn)端、近端管徑。利用“路圖示蹤”技術(shù)將頭端塑型的微導(dǎo)管送入動脈瘤瘤腔內(nèi)，將彈簧圈依次釋放于動脈瘤腔內(nèi)，放入每枚彈簧圈后均經(jīng)6F導(dǎo)引導(dǎo)管造影證實載瘤動脈通暢良好、彈簧圈穩(wěn)定后給予電解脫，直至動脈瘤不顯影。

對3例4個寬頸動脈瘤以支架輔助彈簧圈栓塞。于微導(dǎo)絲導(dǎo)引下先將支架微導(dǎo)管送入載瘤動脈遠(yuǎn)端，再將輸送彈簧圈用微導(dǎo)管送入動脈瘤腔內(nèi)，經(jīng)支架導(dǎo)管輸送支架至擬釋放位置，采用半釋放技術(shù)釋放支架覆蓋部分瘤頸，以彈簧圈填塞后完全打開支架，給予替羅非班注射液負(fù)荷劑量(10 μg/kg體質(zhì)量)靜脈推注(3 min內(nèi)團(tuán)注)，隨后持續(xù)泵入維持量替羅非班[0.15 μg/(kg·min)]24 h，停替羅非班前4 h疊加給予硫酸氫氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(100 mg/d)。采用Onyx膠栓塞1個大腦前動脈A3段遠(yuǎn)端分支動脈瘤；對2例(2個動脈瘤)蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室鑄型患者同時行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。

1.3 療效評估及隨訪 術(shù)后即刻行DSA，根據(jù)Raymond分級評價動脈瘤即刻栓塞效果。術(shù)后6個月復(fù)查DSA，以改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)評價預(yù)后，mRS評分0～2分為結(jié)局良好。

2 結(jié)果

14例DACA動脈瘤患者一般資料、動脈瘤特點、血管內(nèi)治療方式及預(yù)后詳見表1。Hunt-Hess分級9例術(shù)前為0～2級、5例為3～4級。7個動脈瘤最長徑<5 mm，8個5～10 mm，均位于大腦前動脈A2段以遠(yuǎn)血管分叉部，其中7個位于胼胝體周圍動脈和胼胝體緣動脈交界處。

對10個動脈瘤行單純彈簧圈栓塞(圖1)，4個以支架輔助彈簧圈栓塞(圖2)，1個行Onyx膠栓塞(圖3)。術(shù)后即刻Raymond分級結(jié)果顯示，12個動脈瘤Ⅰ級栓塞，3個Ⅱ級栓塞。

術(shù)中、術(shù)后無缺血等并發(fā)癥發(fā)生。對1例動脈瘤破裂患者(序號3)于支架輔助栓塞術(shù)中、術(shù)后靜脈泵入替羅非班，術(shù)后12 h突發(fā)意識喪失、一側(cè)瞳孔散大，后因呼吸循環(huán)衰竭死亡，考慮死因為抗凝狀態(tài)下動脈瘤再次破裂出血。

術(shù)后6個月時隨訪，復(fù)查DSA示1例患者(序號10)瘤頸處動脈瘤復(fù)發(fā)，再次于支架輔助下行彈簧圈栓塞，術(shù)中評估RaymondⅠ級；12例術(shù)后動脈瘤無復(fù)發(fā)，其中10例結(jié)局良好(mRS評分0～2分)，2例入院時Hunt-Hess分級均為4級，蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室鑄型，予動脈瘤栓塞同時行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)(圖4)，隨訪mRS評分分別為3分、4分。

表1 14例DACA動脈瘤患者一般資料、動脈瘤特點、血管內(nèi)治療方式及預(yù)后

圖2 患者女(序號14)，49歲，左側(cè)DACA動脈瘤，未破裂 A.DSA示左側(cè)DACA處2個寬頸動脈瘤； B.以LVIS支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤； C.栓塞后復(fù)查，動脈瘤完全不顯影，載瘤動脈通暢 (箭示病灶)

圖3 患者女(序號13)，57歲，右側(cè)大腦前動脈A3段遠(yuǎn)端分支動脈瘤，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室積血 A.DSA示右側(cè)大腦前動脈A3段遠(yuǎn)端分支動脈瘤； B.微導(dǎo)管至載瘤動脈開口后造影； C.以O(shè)nyx膠栓塞后動脈瘤完全不顯影，胼胝體周圍動脈主干及分支血流無異常 (箭示病灶)

圖4 患者男(序號10)，55歲，右側(cè)胼胝體周圍與胼胝體緣動脈交界處動脈瘤并蛛網(wǎng)膜下腔出血 A.DSA示右側(cè)胼胝體周圍與胼胝體緣動脈交界處動脈瘤； B.以單純彈簧圈栓塞后動脈瘤不顯影； C.術(shù)后6個月復(fù)查瘤頸處復(fù)發(fā)； D.于支架輔助下再次栓塞； E.再次栓塞后復(fù)查，動脈瘤完全不顯影，載瘤動脈血流通暢 (箭示病灶)

3 討論

通常將大腦前動脈A2～A5段稱為DACA，該部位動脈瘤相對少見[3]。大腦前動脈A2～A4段常見血管變異，是DACA動脈瘤發(fā)生的危險因素，尤其是在胼胝體周圍動脈與胼胝體緣動脈分叉部。本組15個DACA動脈瘤，其中7個(7/15，46.67%)位于胼胝體周圍動脈與胼胝體緣動脈交界處。DACA動脈瘤破裂比例高，常導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實質(zhì)內(nèi)血腫，術(shù)后死亡率較高[4-5]；最長徑<10 mm、甚至<7 mm的DACA動脈瘤破裂率更高[6-7]。本組15個DACA動脈瘤，最長徑均≤10.0 mm，其中9個破裂的動脈瘤平均最長徑為(5.20±2.94)mm，與既往研究[6-7]相符。

既往治療DACA動脈瘤多采用外科手術(shù)夾閉，存在一定困難，包括大腦縱裂間暴露的手術(shù)視野狹窄，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血致腦組織腫脹時；術(shù)中可能損傷橋靜脈導(dǎo)致靜脈性梗死；扣帶回間蛛網(wǎng)膜粘連，動脈瘤頂與腦實質(zhì)粘連而于術(shù)中分離時破裂；損傷載瘤動脈；手術(shù)死亡率相對較高[8-9]。STURIALE等[10]研究表明，與Willis環(huán)其他部位動脈瘤相比，血管內(nèi)治療DACA動脈瘤并發(fā)癥發(fā)生率更高，圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率近7%，手術(shù)相關(guān)死亡率8%。但亦有學(xué)者[11]認(rèn)為血管內(nèi)治療DACA動脈瘤安全有效，僅對于較小動脈瘤難度較大。PARK等[12]報道，動脈瘤破裂時，以彈簧圈栓塞進(jìn)行治療的相關(guān)并發(fā)癥少，預(yù)后優(yōu)于手術(shù)夾閉。一項Meta分析[13]結(jié)果顯示，外科手術(shù)治療DACA動脈瘤完全栓塞率95%、血管內(nèi)治療完全栓塞率為68%，治療后動脈瘤復(fù)發(fā)率分別為3%、19.1%，嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損發(fā)生率和死亡率分別為15%、9%和14%、7%，而良好預(yù)后率均為80%。以上結(jié)果提示，在手術(shù)策略得當(dāng)?shù)那疤嵯拢捎猛饪剖中g(shù)治療和血管內(nèi)手段均能安全有效地治療DACA動脈瘤；但在腦實質(zhì)血腫導(dǎo)致占位效應(yīng)、對比劑過敏、動脈瘤內(nèi)存在大血栓等情況下不推薦進(jìn)行血管內(nèi)治療[14]。本組14例DACA動脈瘤患者，9例動脈瘤破裂、5例未破裂，均采用血管內(nèi)治療，11例獲得良好結(jié)局。

目前血管內(nèi)治療DACA動脈瘤仍存在一些問題。由于動脈瘤位置較遠(yuǎn)且血管紆曲，導(dǎo)致微導(dǎo)管穩(wěn)定性差，增加發(fā)生動脈夾層及術(shù)中動脈瘤破裂風(fēng)險，且降低了動脈瘤完全栓塞率。載瘤動脈管徑較小，處理寬頸動脈瘤時，需以支架輔助栓塞及進(jìn)行血管重建等。本組15個動脈瘤中，10個給予單純彈簧圈栓塞，4個于支架輔助下栓塞；1個動脈瘤位于大腦前動脈A3段分支遠(yuǎn)端，微導(dǎo)管無法到位，造影評估結(jié)果提示閉塞血管后不會造成明顯神經(jīng)功能缺損，故采用Onyx膠直接栓塞載瘤分支動脈及動脈瘤。本組14例術(shù)中均未發(fā)生動脈瘤破裂。栓塞后即刻評估，15個動脈瘤中，Ⅰ級栓塞12個，Ⅱ級栓塞3個；1例寬頸動脈瘤破裂患者術(shù)后12 h動脈瘤再次破裂導(dǎo)致死亡；另1例術(shù)后6個月隨訪示瘤頸處復(fù)發(fā)，予支架輔助下再次栓塞。上述結(jié)果提示，對于可用單純彈簧圈栓塞的窄頸動脈瘤，不論其破裂與否，血管內(nèi)治療的有效性及安全性均良好，適用于Hunt-Hess評分較高的重癥難以耐受開顱手術(shù)患者；而對于寬頸動脈瘤，尤其是已破裂動脈瘤，應(yīng)謹(jǐn)慎采用血管內(nèi)治療，如欲行支架輔助下栓塞，術(shù)前應(yīng)充分評估載瘤動脈，要求載瘤動脈直徑>1.5 mm且不過于紆曲，以避免支架打開困難。LVIS Jr或LEO baby支架適用管徑較小的血管；如血管直徑>2 mm，可選擇LVIS支架等。目前已有研究[15]嘗試將血流導(dǎo)向裝置用于治療DACA動脈瘤，可達(dá)到較高栓塞率。

總之，DACA動脈瘤臨床相對少見，根據(jù)大腦前動脈血管解剖和動脈瘤特點選擇個體化血管內(nèi)治療策略是治療DACA動脈瘤的安全有效的方法。但本研究納入病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步觀察