唐 娟 吳 強(qiáng) 楊曉凌

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福建福州 350003）

尿毒癥性皮膚瘙癢（uremic pruritus，UP）是終末期腎病患者常見(jiàn)的臨床癥狀之一，其發(fā)病率高，雖未對(duì)生命造成直接威脅，卻嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量、造成抑郁或焦慮甚至輕生的精神障礙，是困擾尿毒癥患者的一個(gè)重要難題。隨著透析技術(shù)的不斷進(jìn)步，UP的治療效果較前改善，但難治性UP的發(fā)生率仍過(guò)半，療效不滿意。有報(bào)道稱，透析前UP的發(fā)生率約為36.1%[1]；有研究表明，2012-2015年UP患者占透析患者69%[2]。尿毒癥維持性血液透析患者皮膚瘙癢患者需積極進(jìn)行治療，故而本研究探索砭石治療尿毒癥維持性血液透析患者皮膚瘙癢的療效，以期開(kāi)拓其在疾病上的應(yīng)用并改善治療便利、減輕患者的負(fù)擔(dān)，改善患者生活質(zhì)量。本研究收集2019年5月-2020年5月期間血液凈化中心治療的60例尿毒癥皮膚瘙癢患者進(jìn)行研究，對(duì)砭石療法結(jié)合西醫(yī)治療的療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

選取我院血液凈化中心治療的60例尿毒癥皮膚瘙癢患者為研究對(duì)象，其中男性31例、女性29例。原發(fā)?。郝阅I炎23例、糖尿病性腎病16例、高血壓性腎病13例、高尿酸性腎病4例、多囊腎4例。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、患者及家屬均知情同意。隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組各30例，兩組患者性別、年齡、透析時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

（二）兩組患者透析前所查血肌酐、尿素、尿酸、血磷、甲狀旁腺素水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（詳見(jiàn)表2）

表2 兩組患者治療前各指標(biāo)對(duì)比

注：經(jīng)檢驗(yàn)，兩組患者治療前透析前所查血肌酐、尿素、尿酸、血磷、甲狀旁腺素水平均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。

（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)腎臟病基金會(huì)腎臟病患者預(yù)后及生存質(zhì)量按腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）水平以慢性腎臟?。–KD）分期為準(zhǔn)，選取CKD5期且已進(jìn)血液透析替代治療（CKD 5D期）3月以上伴有皮膚瘙癢的患者。

（四）納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入年齡18-80歲，符合CDK 5D期標(biāo)準(zhǔn)并規(guī)律透析≥3月、每周透析時(shí)間≥8h且透析充分的患者，有皮膚瘙癢，且病情穩(wěn)定；排除其他原因?qū)е碌钠つw瘙癢者及無(wú)法配合的患者。

二、研究方法

（一）分為常規(guī)治療組、砭石結(jié)合治療組各30例

兩組患者均使用德國(guó)Fresenius的4008B血液透析機(jī)行常規(guī)血液透析，透析器為尼普洛透析器150G（日本），透析管路為同一品牌同一規(guī)格。使用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析，流量500ml/min，血流量范圍180～260ml/min，每次透析4h。常規(guī)治療組予常規(guī)的血液透析教育、飲食指導(dǎo)、降磷及西替利嗪片口服等，砭石（陶砭）結(jié)合治療組在常規(guī)治療方法的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的具體病情予以砭石行刮法。觀察時(shí)間均為4周。

（二）陶砭治療方案

虛證施以補(bǔ)法，實(shí)證施以泄法，避開(kāi)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺周圍及內(nèi)瘺血管通行部位。a.取瘙癢部位施以刮法。b.取風(fēng)池、風(fēng)市及周圍膽經(jīng)循行部位，風(fēng)池穴，施以泄法。c.實(shí)證者施以泄法：如血瘀生風(fēng)者配合血海及下肢肝經(jīng)循行部位，外風(fēng)者配合肺俞、膈俞及膀胱經(jīng)循行部位；熱盛者根據(jù)不同熱臟腑經(jīng)絡(luò)選取不同穴位及經(jīng)絡(luò)。d.虛證者取關(guān)元、氣海、足三里、三陰交及下肢脾胃腎經(jīng)循行部位施以補(bǔ)法。每個(gè)部位治療時(shí)間10分鐘，每周治療3次以上。

（三）觀察指標(biāo)

1.瘙癢程度的方法

參考視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），其方法是使用長(zhǎng)10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度（0-10），0分表示沒(méi)有瘙癢，10分表示難以忍受的最劇烈的瘙癢，患者根據(jù)自己的感覺(jué)，在0-10分之間標(biāo)出自己的瘙癢程度、部位、頻率等，分別于治療前及治療后第2周、第4周進(jìn)行評(píng)分。

2.醫(yī)師評(píng)估

采用改良DUO評(píng)分系統(tǒng)對(duì)瘙癢程度進(jìn)行評(píng)估，采用5級(jí)評(píng)分。1分：?jiǎn)尾课弧⑤p度瘙癢、不需搔抓；2分：分散多部位、需搔抓但無(wú)抓傷皮膚；3分：全身瘙癢、搔抓后仍持續(xù)無(wú)緩解；4分：全身瘙癢、搔抓抓傷皮膚后仍無(wú)緩解；5分：伴煩躁不安。單個(gè)部位為1分，多個(gè)部位為2分，全身發(fā)作為3分。每短時(shí)發(fā)作4次（每次發(fā)作少于10min）或每長(zhǎng)時(shí)發(fā)作一次（每次發(fā)作＞10min）為1分，最高5分。對(duì)夜間睡眠干擾評(píng)分：因皮膚瘙癢每覺(jué)醒一次計(jì)2分，最高14分。24h最高總得分為26+14=40分。

3.安全性指標(biāo)

所有患者均在治療第0月（治療前）及治療1月后于透前空腹進(jìn)行檢測(cè)一次。全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、ALT、AST，治療前后檢測(cè)心電圖，定期監(jiān)測(cè)血壓，有情況囑隨時(shí)處理并記錄出現(xiàn)不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和檢測(cè)指標(biāo)異常及處理措施等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

收集臨床資料，符合正態(tài)分別的計(jì)量資料予t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料予非參數(shù)檢，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)算過(guò)程采用SPSS 17.0進(jìn)行檢驗(yàn)。

四、研究結(jié)果

（一）治療前后改良VAS評(píng)分、DUO評(píng)分變化

治療前后砭石結(jié)合治療組患者改良VAS評(píng)分、DUO評(píng)分變化顯著，變化與常規(guī)治療組相比有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見(jiàn)表3。

（二）治療前后檢驗(yàn)指標(biāo)的變化

治療前后兩組各項(xiàng)透前檢測(cè)治療未見(jiàn)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，砭石治療如下檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)明顯影響，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后改良VAS評(píng)分、DUO評(píng)分變化及各化驗(yàn)指標(biāo)的變化情況

五、討論

維持性血液透析在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“關(guān)格、虛勞”等范疇，到進(jìn)入該病的透析階段，虛、實(shí)病機(jī)重且甚。此病程中出現(xiàn)的皮膚瘙癢，當(dāng)責(zé)之以“風(fēng)”，風(fēng)勝則癢。UP根據(jù)其癥狀可歸屬于“風(fēng)瘙癢”“癢風(fēng)”“諸癢”“隱疹”“血風(fēng)瘡”等范疇討論。有學(xué)者將皮膚瘙癢癥的辨證分型分為血虛風(fēng)燥型、濕熱下注型、瘀血阻滯型[3]。邪實(shí)、正虛均可致癢，而非獨(dú)邪實(shí)。正虛主要指氣血陰陽(yáng)虧虛，邪實(shí)主要責(zé)之水濕痰濁風(fēng)熱瘀等?！吨T病源候論》載，“風(fēng)癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀喑?，而俱往?lái)于皮膚之間……故但瘙癢也”，此為內(nèi)風(fēng)；《內(nèi)經(jīng)》云，“外邪客于肌中則肌虛，真氣發(fā)散，又寒搏皮膚。外發(fā)腠理，開(kāi)毫毛，淫氣妄行，則為癢也”，此曰外風(fēng)。恰尿毒癥患者這些正虛甚、以上諸邪實(shí)亦重且病位深，同時(shí)易于感邪，故發(fā)病者多。其本于虛、標(biāo)于實(shí)，虛則肌膚失養(yǎng)、風(fēng)動(dòng)化燥，實(shí)則因?qū)嵭皟?nèi)聚于肌膚、不通而失養(yǎng)。

對(duì)于UP的治療仍以西醫(yī)治療為主，療效欠佳，而中醫(yī)藥有以中藥湯劑內(nèi)服、外用，有以針刺、刮痧等進(jìn)行治療，也見(jiàn)用砭石治療，尤其對(duì)頑固性皮膚瘙癢雖有一定特色及療效，但亦未見(jiàn)大范圍推廣使用，所見(jiàn)文獻(xiàn)少。中藥治療的原則均不離補(bǔ)其氣血陰陽(yáng)之虛、泄其風(fēng)燥熱瘀濕之實(shí)。目前的中醫(yī)干預(yù)方案，有以湯劑外用養(yǎng)血祛風(fēng)化濕、疏通腠理開(kāi)鬼門，亦有中藥藥浴疏風(fēng)通腠、通絡(luò)養(yǎng)血等[4][5]。針灸在瘙癢中有針刺、溫針灸、耳穴壓籽、刺絡(luò)拔罐、穴位注射、拔罐、艾灸、梅花針叩刺等方法，亦有砭石、電熱砭石行燙熨、灸療、刮法治療，有確切療效[6][7][8]。

砭石是我國(guó)古代先民在生存過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一種能夠療治疾病的工具。王冰有言：“古者以砭石為針，故不舉九針，但言砭石爾。”隨著社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展，這種醫(yī)療工具逐漸被九針代替，漸而失傳。經(jīng)過(guò)近些年砭石工藝改進(jìn)、新砭石療法面世，砭石被重新利用證明了其實(shí)用價(jià)值的存在，其外治范圍也從外科過(guò)渡到內(nèi)科、外治理論從放血過(guò)渡到調(diào)氣，為砭石治療注入了新的生命力[9]。李剛、黃濤[6][7]等用砭石應(yīng)用于瘙癢性的皮膚疾病，發(fā)現(xiàn)止癢、鎮(zhèn)癢的療效顯著。李剛認(rèn)為，泗濱浮石具有極寬的紅外輻射頻帶，能發(fā)出能量峰值在8-18μm波長(zhǎng)范圍的遠(yuǎn)紅外輻射，性溫潤(rùn)可溫陽(yáng)通利、養(yǎng)筋榮脈，并以石類重鎮(zhèn)沉降之性達(dá)到安神定驚止癢之功[6]。雖砭石治療瘙癢的文章不多，治療尿毒癥性皮膚瘙癢的文章更是稀少，但這些病例報(bào)告或者研究的療效是明確的，且相對(duì)安全。

《古代科技事物四考》一文指出，河北易縣燕下都遺址出土的兩個(gè)陶器均為陶砭[10]，陶砭是砭石的一種，其材質(zhì)為陶瓷。目前最于經(jīng)典的砭石是泗濱浮石，其作用機(jī)理的研究主要集中于成分分析、超聲波檢測(cè)、紅外輻射等幾方面，比如含有多種對(duì)人體有益的微量元素，而且在與皮膚相摩擦?xí)r產(chǎn)生具有疏通經(jīng)絡(luò)的超聲脈沖，具有感應(yīng)增溫效應(yīng)，以及極寬的紅外輻射頻帶，這些特殊的生物物理性質(zhì)決定了其臨床療效[9]。泗濱的砭石原料稀少，制作出的成品良莠不齊，不利于普及和推廣。近些年，便有人致力于新砭石的發(fā)展，將氧化鉻、錳、碳酸鋇等物質(zhì)通過(guò)獨(dú)具創(chuàng)新的工藝與泥一起煅燒成美容、美體、有利于人體健康的調(diào)治工具，經(jīng)臺(tái)灣中科院檢驗(yàn)證實(shí)適合μm體質(zhì)能量、對(duì)人體有保健作用，其名便是“陶砭”，并于8年前獲得專利[11]。陶砭具有8-12μm生育光波，對(duì)人體經(jīng)絡(luò)保健的調(diào)整可達(dá)到氣順血暢的功效，具備了泗濱浮石微量元素、有益光波的特有特性，并以中醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、以陰陽(yáng)學(xué)為總綱、以人體十二經(jīng)絡(luò)穴道為依據(jù)、以五臟六腑互動(dòng)平衡機(jī)制來(lái)調(diào)理為指導(dǎo)原則，用以疏理人體皮、筋、肉、骨、脈，調(diào)理奇經(jīng)八脈，使經(jīng)脈氣能流注貫通，達(dá)到緩解諸不適的作用[12]。

本研究中，陶砭對(duì)普通瘙癢、尿毒癥性皮膚瘙癢顯著有效，且方便、安全，不增加尿毒癥毒素，而尿毒癥患者心肺功能較差，部分患者不耐受刮痧等治療的疼痛等不適感，陶砭的方法是輕刮，特別適合尿毒癥患者。因傳統(tǒng)泗濱浮石所制的砭石在應(yīng)用上存在原料稀少、品質(zhì)不穩(wěn)、價(jià)格偏貴，陶砭的使用優(yōu)勢(shì)凸顯。陶砭有其相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的生產(chǎn)工藝，如能開(kāi)拓陶砭在治療學(xué)上的應(yīng)用亦是對(duì)患者的福音，對(duì)于需要服用大量藥物的尿毒癥患者的胃腸道負(fù)擔(dān)是一個(gè)解放；同時(shí)因其作為外用器械，使用更安全，能自行操作帶來(lái)諸多便利并減輕負(fù)擔(dān)、改善生活質(zhì)量。