劉曉強(qiáng)，楊 洋，周建鋒，劉建彰，譚建國(guó)

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，修復(fù)科 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100081)

目前,口腔種植技術(shù)的安全性和臨床效果已經(jīng)得到充分證實(shí)，且應(yīng)用越來越廣泛。盡管如此，患者依然要承受手術(shù)可能帶來的生理和心理壓力，這會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等迅速產(chǎn)生影響[1]?？谇会t(yī)生需要在手術(shù)期間監(jiān)測(cè)患者的生命體征，用于發(fā)現(xiàn)、評(píng)估和預(yù)防緊急情況[2]，必要時(shí)做出迅速、有效的反應(yīng)，以保障患者安全?？谇恢委熎陂g的血流動(dòng)力學(xué)變化一直以來都是學(xué)者們關(guān)注的主要問題之一，疼痛、不適或心理恐懼等都可能導(dǎo)致圍術(shù)期血壓和心率增加[3]。

健康成人的正常血壓小于120/80 mmHg，清醒狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)操作是導(dǎo)致圍術(shù)期高血壓的高危因素之一[4]，良好的圍術(shù)期血壓管理可以減少并發(fā)癥、降低死亡率及總治療費(fèi)用[5]。圍術(shù)期血壓控制的目標(biāo)是術(shù)中血壓波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)血壓的30%[4]，且收縮壓 <180 mmHg和舒張壓 <110 mmHg[6]。此外，心率變化也能反映自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能以及有關(guān)心血管系統(tǒng)可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的信息。健康成人的靜息心率為60～100次/min，心率波動(dòng)幅度可以在口腔手術(shù)過程中敏感地檢測(cè)高交感神經(jīng)活動(dòng)相關(guān)的心血管損害的早期跡象[7]。血壓和心率變化除了反映患者的生理狀況外，還可以用于確定恐懼和焦慮的程度[8]。牙科恐懼在全球普遍存在，它通常與治療中的疼痛經(jīng)歷有關(guān)[9]，此類患者會(huì)逃避未來的診療，進(jìn)而導(dǎo)致更多的口腔問題。因此，在口腔治療中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和緩解患者的恐懼和焦慮心理非常重要，這將有助于長(zhǎng)期有效的口腔健康維護(hù)。

以往關(guān)于口腔種植術(shù)中血壓和心率變化的研究，多從統(tǒng)計(jì)學(xué)意義進(jìn)行分析，但血壓和心率有一定的生理波動(dòng)范圍，因此，有必要鑒別出具有臨床意義的異常波動(dòng)，并發(fā)現(xiàn)其潛在的危險(xiǎn)因素，最終指導(dǎo)臨床工作。本研究的目的是探索單牙種植術(shù)中的血壓和心率變化與患者特征及手術(shù)方式的關(guān)聯(lián)性，為預(yù)防和減少手術(shù)并發(fā)癥、緩解患者的焦慮心理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科2016年1月1日至12月31日期間行單牙種植術(shù)的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身健康狀況和局部解剖條件符合種植術(shù)的要求；(2)男女不限，年齡>18周歲；(3)種植體數(shù)目為1顆；(4)安靜狀態(tài)下血壓小于180/110 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)植入2顆或2顆以上種植體者；(2)信息記錄不全者。采集患者特征(性別與年齡)，手術(shù)方式(是否即刻種植、有無翻瓣、有無植骨)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血壓和心率信息，其中血壓和心率的3次測(cè)量時(shí)點(diǎn)分別為：(1)患者步入診室后、開始種植手術(shù)前；(2)種植牙窩洞制備結(jié)束后、種植體植入前；(3)全部治療結(jié)束后、患者離開診室前。種植手術(shù)均在患者清醒狀態(tài)局部麻醉下完成。按照上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，在所有1 129例行口腔種植術(shù)的連續(xù)患者中，共640例符合入選標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

本研究為回顧性隊(duì)列研究。按照性別(男或女)、年齡(≥60歲或<60歲)、即刻種植(是或否)、翻瓣(有或無)及植骨(有或無)共5種暴露因素將患者分別納入暴露組和非暴露組。觀察指標(biāo)為：收縮壓、舒張壓和心率。評(píng)估暴露因素對(duì)血壓和心率變化的影響。

由于常規(guī)口腔治療中血流動(dòng)力學(xué)變化大多處于正常的生理范圍內(nèi)，在健康人群中可以良好耐受[10-11]，為了更好地體現(xiàn)臨床意義，本研究以血壓升高幅度[(最高測(cè)量值-最低測(cè)量值)/最低測(cè)量值×100%]大于基礎(chǔ)血壓的30%，或收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg為血壓異常升高，以心率>100次/min為心率異常升高，研究二者的發(fā)生率及影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0軟件(IBM公司，美國(guó))對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，并采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用多變量Logistic回歸分析和卡方檢驗(yàn)，并計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)及95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

研究納入的640例患者中，女性356例(55.6%)、男性284例(44.4%)，平均年齡(43.4±13.4)歲(中位年齡42歲，范圍19～82歲)。

2.2 患者特征和手術(shù)方式對(duì)血壓和心率變化的影響

所有患者術(shù)前血壓均小于180/110 mmHg，術(shù)中收縮壓的平均波動(dòng)幅度為9.47%±6.45%(最大值46.04%)，舒張壓的平均波動(dòng)幅度為 12.18%±9.39%(最大值 88.00%)。靜息心率有9例(1.41%)超過100次/min，心率的平均波動(dòng)幅度為10.59%±7.68%(最大值49.12%)。高齡者(≥60歲)較非高齡者(<60歲)的收縮壓波動(dòng)幅度大，植骨手術(shù)者較非植骨手術(shù)者的收縮壓和舒張壓波動(dòng)幅度大，女性較男性、即刻種植者較非即刻種植者的心率波動(dòng)幅度大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.3 患者特征和手術(shù)方式對(duì)血壓和心率異常升高的影響

如表2所示，術(shù)中血壓異常升高者共30例(4.69%)，其中收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg者4例(0.63%)。術(shù)中心率異常升高者共43例(6.72%)，其中最高心率為127次/min?？ǚ綑z驗(yàn)及多變量Logistic回歸分析表明，血壓或心率異常升高與患者特征和手術(shù)方式之間的關(guān)聯(lián)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 患者特征和手術(shù)方式對(duì)血壓和心率異常升高的影響Table 2 Effects of patient characteristics and surgical procedures on abnormal blood pressure and heart rate rise

性別和年齡對(duì)術(shù)中血壓和心率異常升高影響的分層分析表明，男性患者中，≥60歲是血壓異常升高的危險(xiǎn)因素[P<0.05，RR=3.409(95%CI：1.155～10.062)，表3]。此外，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)血壓異常升高也有顯著影響，翻瓣植骨手術(shù)相比其他類型的種植術(shù)而言，血壓異常升高的風(fēng)險(xiǎn)更高[P<0.05，RR=2.382(95%CI：1.126～5.040)，表4]。

表3 性別和年齡對(duì)血壓和心率異常升高影響的分層分析Table 3 Hierarchical analysis of effects of gender and age on abnormal blood pressure and heart rate rise

表4 手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)血壓和心率異常升高的影響Table 4 Effects of surgical trauma on abnormal blood pressure and heart rate rise

3 討論

盡管口腔治療中多種因素對(duì)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)都有一定影響，但大多在正常生理范圍內(nèi)。本研究旨在探索單牙種植術(shù)中血壓和心率變化的危險(xiǎn)因素，結(jié)果表明，單牙種植術(shù)中存在一定的血壓和心率異常升高的風(fēng)險(xiǎn)，老年男性患者和翻瓣植骨手術(shù)是血壓異常升高的危險(xiǎn)因素。

口腔治療中的血壓和心率變化與多種因素有關(guān)，包括性別、年齡、性格、治療類型、疼痛、焦慮、麻醉藥物中的兒茶酚胺、既往口腔治療經(jīng)驗(yàn)及全身健康狀況等[3, 12-13]。有研究表明，智齒拔除術(shù)中患者的收縮壓明顯增加，且隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)收縮壓增加更多[11]，表明血壓升高與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。也有研究稱，口腔手術(shù)開始時(shí)的血壓常常高于治療結(jié)束時(shí)的血壓[14]，本研究中部分病例也觀察到了類似的現(xiàn)象，說明除了手術(shù)創(chuàng)傷以外，患者就診時(shí)產(chǎn)生的焦慮或恐懼也會(huì)引起血壓升高，這是通過激發(fā)內(nèi)源性腎上腺素釋放造成的。

本研究回顧的病例中，沒有未控制的心血管系統(tǒng)疾病，患者術(shù)前血壓均小于180/110 mmHg，圍術(shù)期收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg者共4例(0.63%)，其中術(shù)中收縮壓和舒張壓最高(203/120 mmHg)的患者，其收縮壓升高幅度也最大(46.04%)，該患者術(shù)前血壓為139/82 mmHg，否認(rèn)高血壓病史。術(shù)中予硝酸甘油0.25 mg舌下含服，血壓降低到安全范圍后繼續(xù)完成種植手術(shù)，術(shù)后血壓為172/96 mmHg。此外，圍術(shù)期舒張壓變化幅度最大者為88.00%，由50 mmHg升高至94 mmHg。

本研究未區(qū)分高血壓病史對(duì)口腔種植術(shù)中血壓和心率變化的影響，一方面是因?yàn)槲覈?guó)成人高血壓雖然患病率高達(dá)23.2%(2.45億人)，但知曉率不足一半[15]，病歷記錄中可能存在信息偏倚，另一方面有研究表明口腔治療期間高血壓患者的血流動(dòng)力學(xué)變化與血壓正常者類似[16-17]。本組患者血壓異常升高的發(fā)生率為4.69%，鑒于安全性是口腔臨床診療的基礎(chǔ)，有必要將所有患者視為有發(fā)生心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，且常規(guī)進(jìn)行術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

隨著老齡化的到來，高齡患者在口腔門診中的數(shù)量逐漸增加。口腔手術(shù)期間年長(zhǎng)者和年輕者的自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)不同，中老年患者比年輕患者的圍術(shù)期血壓升高更多[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，男性患者中≥60歲者發(fā)生血壓異常升高的風(fēng)險(xiǎn)是<60歲者的3.409倍，但在女性患者中并未觀察到這種年齡與血壓異常升高的關(guān)聯(lián)。此外，翻瓣植骨手術(shù)者發(fā)生血壓異常升高的風(fēng)險(xiǎn)是其他類型手術(shù)者的 2.382倍，可能是因?yàn)榉曛补切g(shù)會(huì)帶來更大的創(chuàng)傷，這種手術(shù)刺激會(huì)引發(fā)自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高。因此，對(duì)于老年男性患者和翻瓣植骨手術(shù)患者，應(yīng)在術(shù)中進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并避免心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。

除了血壓之外，心率也是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的重要參數(shù)。疼痛刺激可引發(fā)腎上腺髓質(zhì)釋放內(nèi)源性腎上腺素，對(duì)心率產(chǎn)生直接影響[18]。有研究顯示，智齒拔除術(shù)中心率顯著增加，有些超過100次/min[11]，患者的(預(yù)期)焦慮是心率增加的重要原因[19]。另外，局部麻醉藥注射也會(huì)導(dǎo)致心率上升[10, 20]，大約15%的患者心率超過100次/min，甚至接近140次/min[10]。本研究心率的平均波動(dòng)幅度為10.59%±7.68%，其中女性患者的心率波動(dòng)幅度顯著高于男性，這是由于心率變化與焦慮程度直接相關(guān)[8]，而女性患者在口腔治療中普遍表現(xiàn)出較高的焦慮水平[11]。此外，即刻種植者的心率波動(dòng)幅度顯著高于非即刻種植者，可能是因?yàn)檠例X拔除是手術(shù)中特別緊張的時(shí)刻，導(dǎo)致了心率明顯加快[11]，但此類心率波動(dòng)大多在正常生理范圍內(nèi)。圍術(shù)期心率異常升高的發(fā)生率為6.72%，最大心率為127次/min，這與性別、年齡、即刻種植、翻瓣、植骨之間的關(guān)聯(lián)性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明可能是個(gè)體因素導(dǎo)致了心率的異常升高，其確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

根據(jù)本研究結(jié)果，口腔種植術(shù)中存在一定的血壓和心率異常升高的風(fēng)險(xiǎn)，不能認(rèn)為口腔種植術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響程度低。對(duì)老年男性患者和翻瓣植骨手術(shù)病例應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓變化，并采取預(yù)防措施以避免發(fā)生不良后果。

由于本研究回顧的血壓和心率測(cè)量方法均為非侵入式間斷測(cè)量，而未進(jìn)行連續(xù)測(cè)量，可能無法準(zhǔn)確捕捉血壓和心率的峰值，存在測(cè)量誤差；且納入的病例均為單牙種植病例，未比較不同手術(shù)范圍的影響。后續(xù)的研究將針對(duì)口腔種植術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化的更多影響因素進(jìn)行大樣本前瞻性研究，為臨床工作提供更充分的依據(jù)。