盧培東，王欣，徐潔，王豐艷

(青島市市立醫(yī)院西院區(qū)·青島市第九人民醫(yī)院，1.普外科；2.呼吸內(nèi)科，山東 青島 266002)

肛周膿腫多發(fā)于嬰幼兒和20～40歲人群，男性發(fā)病率為女性3～4倍，患者多因肛周疼痛、紅腫和硬結(jié)就診。此病雖比較常見，但若診治不及時，可引起肛瘺、壞死性筋膜炎，甚至膿毒血癥。膿腫切開引流是目前治療肛周膿腫的主要方法，手術(shù)操作簡單，能迅速排出膿腫和緩解癥狀體征，但手術(shù)所致的創(chuàng)傷較大，創(chuàng)面愈合較慢、滲液多，患者術(shù)后的肛門疼痛明顯，還可能影響肛門生理功能恢復(fù)[1]。近些年，微創(chuàng)外科理念深入人心，肛旁置管沖洗膿腔同時持續(xù)負壓引流作為一種微創(chuàng)新療法，逐漸受到臨床重視。目前報道多側(cè)重于對創(chuàng)面愈合和醫(yī)療費用的影響，而對患者術(shù)后肛門疼痛以及肛門生理功能的影響報道偏少[2]。本研究探討上述微創(chuàng)新療法對肛周膿腫患者術(shù)后肛門疼痛和生理功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2020年5月在青島市第九人民醫(yī)院普外科接受手術(shù)住院治療的104例肛周膿腫患者。納入標準：(1)患者主訴肛周紅、腫、熱、痛，排便時疼痛明顯，入院就診后經(jīng)直腸指診、超聲和血常規(guī)等，確診肛周膿腫；(2)患者年齡16～75歲，溝通交流能力良好；(3)經(jīng)必要溝通講解，均自愿接受手術(shù)住院治療，對研究知情同意。排除標準：(1)化膿性汗腺炎、肛周癤腫及毛囊炎、骶前畸胎瘤或肛瘺等其他肛周腫塊疾病者；(2)經(jīng)溝通，傾向于選擇藥物治療者；(3)肛周手術(shù)病史；(4)哺乳妊娠期婦女。利用隨機數(shù)表法將104例肛周膿腫患者分成常規(guī)組和研究組，每組各52例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。研究已獲醫(yī)學倫理委員會審核通過。

表1 兩組肛周膿腫患者術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前均完善?？葡嚓P(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，借助肛門直腸腔內(nèi)超聲檢查，了解膿腫大小、位置和深淺，均由資深普外科醫(yī)師進行手術(shù)。

1.2.1 常規(guī)組 接受常規(guī)切開引流術(shù)，手術(shù)大都在局部麻醉下進行，但癥狀嚴重者選擇全身麻醉。麻醉滿意后，消毒鋪巾，充分顯露肛門部位。選擇膿腫比較薄弱、波動感明顯的病灶中央處作手術(shù)弧形切口，長度約3.0 cm，大彎鉗擴張切口，充分引流出膿液，清除腔內(nèi)壞死腐爛組織。根據(jù)Goodsall定律，從切口探入銀質(zhì)軟探針，進入膿腔尋找內(nèi)口位置，另一只手食指伸入肛內(nèi)，幫助確定內(nèi)口位置。低位膿腫者可直接切除感染內(nèi)口，高位肛周膿腫者，需仔細觀察膿腔大小，以及膿腔與肛門括約肌的位置關(guān)系，進行橡皮筋掛線處理，膿腔較大者，可作多切口對口引流。若術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，膿腔切開引流，將膿腫充分排出即可。清理膿腔后給予0.5%甲硝唑注射液、生理鹽水沖洗，沖洗后膿腔用凡士林紗布填塞，術(shù)畢。

1.2.2 研究組 接受肛旁微創(chuàng)置管沖洗聯(lián)合負壓引流，術(shù)前準備同常規(guī)組。選擇膿腫比較薄弱、波動感明顯的病灶中央處，用膿腫戳孔針進行穿刺，膿液流出表示膿腔穿刺位置準確。同樣的手法在膿腫腔的邊緣處進行戳孔穿刺，膿液從戳孔流出。用中彎鉗適當擴張兩個戳孔，直徑約0.3 cm。從戳孔分別探入膿腔破隔器，充分清除腔內(nèi)纖維隔、腐爛壞死組織。將兩根14F導(dǎo)管從兩個戳孔內(nèi)植入膿腔，中央處戳孔導(dǎo)管植入深度需達到膿腔頂端，邊緣處戳孔導(dǎo)管植入深度根據(jù)膿腔大小酌情選擇，約0.5～1.0 cm。灌注生理鹽水并確保引流通暢后，戳孔處縫合固定導(dǎo)管，采用0.5%甲硝唑注射液、生理鹽水沖洗膿腔，至引流液清亮。負壓引流前先探查內(nèi)口，對內(nèi)口進行修剪縫合處理，醫(yī)用海綿封堵內(nèi)口。裁剪醫(yī)用泡沫敷料填入創(chuàng)腔，注意不留縫隙，縫合固定，半透明薄膜粘貼固定。連接三通管檢查氣密性，確認無漏氣后，連接負壓引流裝置，負壓值維持-200～-120 mmHg，監(jiān)測體溫和血象。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素3～5 d，開展健康教育，保持肛周清潔衛(wèi)生，流質(zhì)清淡飲食，排便時口服大便軟化劑，每日溫鹽水坐浴等。常規(guī)組術(shù)后每日換藥，研究組術(shù)后加強觀察，確保引流通暢。院后保持聯(lián)系方式進行隨訪，出院時叮囑注意事項，囑咐術(shù)后4周門診復(fù)查。

1.3 研究指標

統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、出血量、創(chuàng)面愈合時間、住院時間及費用。術(shù)后采用視覺模擬疼痛評分量表(visual analogue scale，VAS)評估患者肛門疼痛度，VAS為患者自評，得分0～10分，依據(jù)主觀疼痛感受選擇適宜的分數(shù)，得分越高，表示肛門疼痛愈明顯。術(shù)后4周門診復(fù)查，參考Wexner評分量表[3]擬定肛門生理功能評價標準：(1) 正常：對大便、腸液、氣體的控制正常；(2) 部分失禁：對固態(tài)成形大便控制尚可，但對稀便、腸液不能較好控制；(3)完全失禁：對固態(tài)大便、稀便、腸液、氣體等均不能較好控制，需要使用衛(wèi)生墊，生活方式改變。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較

研究組患者手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間和住院費用均短于或少于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者肛周膿腫患者手術(shù)指標比較

2.2 兩組患者術(shù)后肛門疼痛比較

兩組患者術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ；術(shù)后1、3、5 d的VAS評分與術(shù)前比較，均明顯下降(P<0.05)，研究組術(shù)后1、3、5 d 的VAS評分低于常規(guī)組 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后肛門疼痛VAS評分比較

2.3 兩組患者肛門生理功能比較

兩組患者肛周膿腫患者均痊愈出院，術(shù)后4 周均復(fù)查，無中途失訪病例，無復(fù)發(fā)和肛瘺發(fā)生。研究組肛門功能正常率高于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后肛門生理功能比較[n(%)]

3 討論

肛周膿腫約占肛腸外科疾病的15%～30%，肛腺感染是主要致病因素，不良肛周衛(wèi)生習慣、飲食不合理、長期便秘或腹瀉者是高危發(fā)病人群[4]。膿腫切開引流是治療肛周膿腫的有效手段，臨床應(yīng)用廣泛，術(shù)者依據(jù)膿腔大小作手術(shù)切口，為充分引流出膿液，對切口擴張?zhí)幚?，切口長度較大，不僅創(chuàng)傷大、創(chuàng)面愈合慢，增加患者手術(shù)痛苦，而且易造成肛周軟組織損傷，損傷括約肌，破壞肛門組織的完整性和自主生理功能，對患者日常生活和心理造成負面影響。已有報道[5-6]指出，高位肛周膿腫的膿腫范圍大，位置較深，為確保引流通暢，需做多切口對口引流，創(chuàng)面愈合時間明顯延長。如何減輕肛周膿腫患者的手術(shù)痛苦，保護肛門生理功能，需引起外科醫(yī)師高度重視。

肛旁置管治療肛周膿腫的最大優(yōu)勢在于微創(chuàng)，術(shù)者只需根據(jù)患者個體膿腫大小作2個戳孔即可，直徑僅0.3 cm，操作步驟簡單，節(jié)約手術(shù)時間，且無開放性切口，不破壞括約肌的完整性，保護肛門生理功能。負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)是近些年修復(fù)創(chuàng)面的物理技術(shù)，使用生物半透性膜封閉創(chuàng)面，在負壓吸引作用下，借助敷料和引流管將創(chuàng)面的滲出物及時吸除，既防止膿液和分泌物在腔內(nèi)堵塞引流，減輕水腫、污染，又能有效清除引流區(qū)的細菌，抑制細菌繁殖，促進膿腔內(nèi)肉芽生長，縮小和修復(fù)膿腔，加快創(chuàng)面愈合[7]。Yusuke等[8]指出，使用腹部真空封閉引流術(shù)治療危重患者腹部完全切口吻合口漏合并彌漫性腹膜炎的效果較良好，為臨床治療提供了新的選擇。使用0.5%甲硝唑注射液、生理鹽水沖洗膿腔，并給予VSD，能保持膿腔內(nèi)相對清潔的局部環(huán)境，減少創(chuàng)面感染等并發(fā)癥發(fā)生，促進創(chuàng)面愈合，同時減少術(shù)后換藥和敷料更換次數(shù)，減輕醫(yī)護工作負擔。另外，高位肛周膿腫患者VSD后血清轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor β，TGF-β)和表皮細胞生長因子(epidermal growth factor，EGF)水平明顯升高，促進創(chuàng)面血管形成和縮短愈合時間[9]。

本研究采用肛旁置管沖洗聯(lián)合負壓引流，取得較滿意的效果。研究組手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間和住院費用均少于常規(guī)組，也印證了肛旁置管沖洗聯(lián)合負壓引流的臨床優(yōu)勢和經(jīng)濟優(yōu)勢，與已有報道[10-11]相符。這可能是歸因于VSD通過調(diào)節(jié)糖尿病患者血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)和丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平，能促進潰瘍創(chuàng)面血管生成和改善機體氧化應(yīng)激反應(yīng)[12]。本研究還顯示，研究組術(shù)后1、3、5 d肛門疼痛VAS評分均低于常規(guī)組，術(shù)后4 周復(fù)查時研究組無肛門失禁發(fā)生，常規(guī)組出現(xiàn)7例肛門部分失禁，表明肛旁置管沖洗聯(lián)合負壓引流不僅滿足疾病治療的需要，而且有效減輕患者疼痛應(yīng)激，保護肛門功能，更符合微創(chuàng)外科的手術(shù)理念和人文理念[13]。劉潔等[14]報道，肛旁置管沖洗聯(lián)合負壓引流能降低肛周膿腫血清腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor α,TNF-α)、白介素-6(interleukin，IL-6)，減輕膿腫部位的炎性反應(yīng)損傷，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造有利條件。

肛旁置管沖洗聯(lián)合負壓引流有以下要點：(1)根據(jù)患者膿腔大小戳孔，若患者膿腔較大，可選擇2～4個戳孔，排除膿液和清除壞死組織后，沖洗徹底，直至引流液清亮，避免創(chuàng)面感染。(2)負壓封閉引流前，需對內(nèi)口進行封閉和明膠海綿封堵處理，確保創(chuàng)面清潔。(3)保證負壓引流的氣密性，若發(fā)生漏氣，要及時更換生物半透膜。

綜上，肛旁微創(chuàng)置管沖洗聯(lián)合負壓引流是治療肛周膿腫的有效術(shù)式，能充分緩解癥狀體征，減輕術(shù)后肛門疼痛和保護肛門生理功能，更符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科理念的發(fā)展趨勢。