孫英飛 韋宏宇 移平

對(duì)于胸腰椎椎體壓縮性骨折，傳統(tǒng)臥床休息、鎮(zhèn)痛等保守治療可緩解急性背部疼痛，但后期椎體后凸畸形可引起胸腹腔容量減少、活動(dòng)受限等功能障礙，甚至無法維持正常體位，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。胸腰椎椎體壓縮性骨折多見于老年人，此類群體長(zhǎng)期臥床可引起墜積性肺炎、褥瘡、心肺功能不全等并發(fā)癥[2]。脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)是反映脊柱-骨盆矢狀位整體平衡度的重要指標(biāo)。唐沖等[3]研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)可導(dǎo)致脊柱-骨盆矢狀位失衡。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)是治療胸腰椎椎體壓縮性骨折的主要術(shù)式，兩者均能發(fā)揮良好的止痛效果，并恢復(fù)脊柱-骨盆矢狀位平衡[4-5]。目前研究PVP、PKP治療胸腰椎椎體壓縮性骨折的臨床報(bào)道并不少見，但究竟何種術(shù)式更利于術(shù)后脊柱-骨盆矢狀位平衡，仍有待探究?；诖耍狙芯坎杉R床資料并以脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)作為主要觀察指標(biāo)探究PVP、PKP對(duì)胸腰椎椎體壓縮性骨折患者脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)的影響，以期為胸腰椎椎體壓縮性骨折手術(shù)治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為回顧性分析，研究對(duì)象為2016年5月至2018年5月在中日友好醫(yī)院接受PVP或PKP治療的新鮮單節(jié)段胸腰椎椎體壓縮性骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②有明確的輕微外傷跌坐史，出現(xiàn)胸腰部疼痛并存在叩擊痛，經(jīng)X線或CT等影像學(xué)檢查確診為新鮮單節(jié)段胸腰椎椎體壓縮性骨折；③存有骨質(zhì)疏松；④術(shù)后隨訪時(shí)間≥12個(gè)月；⑤臨床資料完整，能滿足本次研究需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并PVP或PKP手術(shù)禁忌證。

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共120例新鮮單節(jié)段胸腰椎椎體壓縮性骨折患者納入本研究，按術(shù)式分為PVP組(67例)和PKP組(53例)。PVP組男44例，女23例，年齡60～79歲，平均(68.36±4.98)歲，病程(3.87±1.39) d；骨折節(jié)段T1112例，T1215例，L121例，L219例；骨密度T值為-3.09±0.60。PKP組男35例，女18例，年齡60～78歲，平均(68.48±3.22)歲，病程(3.82±1.45) d；骨折節(jié)段T119例,T1212例,L117例,L215例；骨密度T值為-3.20±0.55。兩組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

PVP組：所有患者均嚴(yán)格完善術(shù)前檢查，術(shù)中俯臥位，于胸前、恥骨聯(lián)合處墊枕，腹部懸空調(diào)節(jié)體位，C形臂X射線機(jī)透視定位標(biāo)記傷椎單側(cè)弓根體表，胸腰背部常規(guī)消毒、鋪巾并確認(rèn)穿刺點(diǎn)，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉；C形臂X射線機(jī)透視引導(dǎo)下于傷椎水平單側(cè)椎弓根處穿刺，將穿刺針自椎弓根外側(cè)緣經(jīng)椎弓根刺入椎體中間壓縮骨折雙凹部，穿刺至椎體前中1/3交界處，撤出針芯，攪拌加壓將裝置內(nèi)的骨水泥注入椎體內(nèi)部，確保骨水泥位置，并確定其在椎體內(nèi)彌散良好，無溢出，然后撤除注射針及工作套管。

PKP組：術(shù)前檢查、準(zhǔn)備及麻醉方式均參照PVP組；單側(cè)穿刺，穿刺針尖達(dá)到椎體前中1/3交界處，插入導(dǎo)絲后安裝擴(kuò)張?zhí)坠?、工作套管，然后拿出擴(kuò)張?zhí)坠?、?dǎo)絲，工作套管中置入螺旋鉆桿，至椎體前壁2～3 mm處取出骨鉆，置入球囊，注入碘海醇造影劑，擴(kuò)張球囊(球囊壓力2 000～4 000 kPa)至椎體四周邊緣抬高塌陷終板后停止，椎體高度復(fù)位滿意后退出球囊，透視下向套管內(nèi)推入拉絲期骨水泥，待骨水泥硬化后退出工作套管。

兩組手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成，骨水泥均為意大利Tecres S.P.A.公司1230骨水泥。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏發(fā)生率。計(jì)算胸椎后凸角(TK)、腰椎前凸角(LL)、骨盆入射角(PI)、骨盆傾斜角(PT)、骶骨傾斜角(SS)、矢狀面軸向距離(SVA)等脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)，C7SVA絕對(duì)值大于5 cm定義為脊柱-骨盆矢狀位失衡。參照文獻(xiàn)[6]計(jì)算兩組椎體壓縮程度[CR，(EH-FVH/EH)×100%]、椎體高度恢復(fù)率[RR，(RVH-FVH/EH)×100%]、末次隨訪椎體高度丟失率[LFRR，(RVH-LFRVH/RVH)×100%]。其中EH為椎體參考高度，即骨折上位椎體前緣高度、椎體中部高度及骨折下位椎體前緣高度、椎體中部高度的均值；FVH為骨折椎體壓縮程度最嚴(yán)重部位的椎體高度；RVH為椎體恢復(fù)高度，即壓縮程度最嚴(yán)重部位術(shù)后恢復(fù)高度；LFRVH為末次隨訪時(shí)壓縮程度最嚴(yán)重部位椎體恢復(fù)高度。分別于術(shù)前、術(shù)后采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)患者疼痛及功能情況，分值與疼痛、功能障礙程度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻，未見骨水泥相關(guān)不良反應(yīng)、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，圍手術(shù)期也未見心腦血管事件發(fā)生。但PVP組手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量均顯著少于PKP組，骨水泥滲漏率顯著高于PKP組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)

術(shù)前兩組TK、LL、PI、PT、SS、C7SVA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組TK、PI較術(shù)前未見顯著變化，但LL、SS較術(shù)前顯著增加，PT、C7SVA較術(shù)前顯著減小，兩組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)比較

2.3 椎體恢復(fù)情況

兩組CR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但PVP組RR顯著低于PKP組，LFRR顯著高于PKP組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后椎體恢復(fù)情況比較/%

2.4 VAS及ODI評(píng)分

術(shù)前兩組VAS、ODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組VAS、ODI評(píng)分均較術(shù)前顯著下降，但PVP組VAS、ODI評(píng)分顯著高于PKP組，兩組術(shù)后VAS、ODI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組VAS、ODI評(píng)分比較

3 討論

采用PVP或PKP治療胸腰椎椎體壓縮性骨折的目的在于迅速恢復(fù)脊柱生物力學(xué)強(qiáng)度和持久緩解疼痛，這兩種術(shù)式在患者早期下地活動(dòng)、提高生存質(zhì)量上優(yōu)勢(shì)顯著[7]。本研究顯示，兩組患者手術(shù)均順利完成，圍術(shù)期未發(fā)生并發(fā)癥，但PVP組手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量均顯著少于PKP組，骨水泥滲漏率顯著高于PKP組，這與既往報(bào)道[8]結(jié)論相似。其原因可能為PVP術(shù)中僅需將骨水泥沿骨折間隙及骨小梁彌漫性分布在椎體內(nèi)，骨水泥與周圍組織緊密結(jié)合，而PKP術(shù)中則需在置入球囊后對(duì)周圍疏松骨質(zhì)加壓壓縮、擴(kuò)張，然后再置入骨水泥，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。此外，PKP術(shù)中球囊撐開后椎體中空，骨水泥遇到的壓力較小，因此骨水泥滲漏率較低[9-10]。

研究發(fā)現(xiàn)，胸腰椎椎體壓縮性骨折無論是保守治療還是骨水泥強(qiáng)化治療，傷椎前柱高度均存在不同程度的丟失，局部矢狀位出現(xiàn)后凸現(xiàn)象，嚴(yán)重者可引起脊柱-矢狀位失衡，從而導(dǎo)致局部生物力學(xué)環(huán)境變化而引發(fā)新的椎體骨折[11-12]。但目前比較PVP與PKP對(duì)脊柱-矢狀位參數(shù)影響的報(bào)道較少?；诖耍狙芯坎杉Y料并著重探究PVP、PKP術(shù)后脊柱-矢狀位參數(shù)變化情況。本研究顯示，術(shù)后TK、PI較術(shù)前未見顯著變化，LL、SS較術(shù)前顯著增加，PT、C7SVA較術(shù)前顯著減少，提示無論是PVP還是PKP，均能改善胸腰椎椎體壓縮性骨折脊柱-矢狀位失衡現(xiàn)象。劉濤等[13]也報(bào)道，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者PKP后C7SVA、PT較術(shù)前顯著減少，LL、SS較術(shù)前顯著增加。這與本研究結(jié)論相符，但其僅分析了PKP。而本研究中PVP組與PKP組間TK、LL、PI、PT、SS及C7SVA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式在改善脊柱-矢狀位失衡上優(yōu)勢(shì)相當(dāng)。

本研究中兩組CR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PVP組RR顯著低于PKP組，LFRR顯著高于PKP組，提示PKP較利于胸腰椎椎體壓縮性骨折患者術(shù)后椎體高度恢復(fù)，且椎體高度丟失率較低。這與PKP術(shù)中球囊撐開系統(tǒng)可在椎體內(nèi)部提供一定壓力有關(guān)，且骨水泥在椎體上、下終板間的充分彌散也利于壓縮椎體前緣高度恢復(fù)，因此PKP椎體恢復(fù)程度較高。而PVP僅依靠骨水泥自身壓力，椎體高度也相對(duì)有限[14]。本研究還顯示，術(shù)后兩組VAS、ODI評(píng)分較術(shù)前顯著下降，但PVP組VAS、ODI評(píng)分顯著高于PKP組，提示PKP在改善疼痛、功能障礙上優(yōu)勢(shì)也較為顯著。這與Chen等[15]的報(bào)道結(jié)論相似。究其原因，可能為骨水泥彌散至斷裂的骨小梁不僅可固定骨折及強(qiáng)化椎體，而且可以降低骨折椎體承受的異常應(yīng)力及骨折椎體異?；顒?dòng)度，從而減少椎體內(nèi)神經(jīng)末梢刺激。此外，骨水泥聚合時(shí)產(chǎn)生的熱量可導(dǎo)致神經(jīng)組織、疼痛傷害感受器壞死，而骨水泥瞬時(shí)產(chǎn)生的毒性物質(zhì)可引起神經(jīng)末梢壞死，這些均能有效改善術(shù)后疼痛，從而減輕術(shù)后功能障礙。

綜上所述，胸腰椎椎體壓縮性骨折患者經(jīng)PVP或PKP治療后脊柱-骨盆矢狀位失衡狀態(tài)均有改善，但經(jīng)PKP治療的患者具有較低的骨水泥滲漏率，在術(shù)后椎體高度恢復(fù)上優(yōu)勢(shì)顯著，疼痛及功能障礙改善也較為顯著。但本研究也存在一定局限性，研究為回顧性分析，且隨訪時(shí)間相對(duì)較短，擬在下階段采集更大樣本量后開展長(zhǎng)時(shí)程隨訪，持續(xù)補(bǔ)充及完善本研究結(jié)論。