樊 娟，張懷蓉，李雪蓮，鄭小玲，鄒 龑?zhuān)顕?guó)玖

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,重慶 400038； 2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,重慶 400038； 3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科,重慶 400038； 4.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎科,重慶 400038； 5.解放軍31672部隊(duì)衛(wèi)生科,重慶 400038)

急性腹部創(chuàng)傷是臨床急診工作中的常見(jiàn)急危重癥[1]，由于創(chuàng)傷后嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)、腹腔臟器損傷，患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，加上手術(shù)重建或者臟器切除，最終會(huì)導(dǎo)致患者消化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)吸收功能障礙和機(jī)體免疫功能、胃腸功能紊亂[2]，甚至誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)或多器官功能障礙，故除需要及時(shí)的外科手術(shù)急救外，合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持也成為影響患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。目前各種指南對(duì)于創(chuàng)傷后患者的營(yíng)養(yǎng)治療建議，特別是ω-3多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acid，PUFAs)的使用已有一定的介紹和研究[3]，但對(duì)于添加ω-3PUFA對(duì)腹部創(chuàng)傷患者急救手術(shù)后應(yīng)激的影響及胃腸道的保護(hù)作用則鮮有報(bào)道。本組前瞻性分析2017年1月-2019年6月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科收治并請(qǐng)消化內(nèi)科聯(lián)合會(huì)診治療的急性腹部創(chuàng)傷84例患者資料，擬從調(diào)節(jié)炎性因子和免疫功能表達(dá)水平、應(yīng)激反應(yīng)及腸黏膜功能恢復(fù)等方面觀察ω-3PUFA對(duì)腹部創(chuàng)傷患者的影響。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合《黃家駟外科學(xué)(第7版)》[4]相關(guān)診斷，且經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查有明確腹部臟器受創(chuàng)，傷后伴腹膜刺激征、持續(xù)性腹痛、移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失或減弱； (2)患者急診手術(shù)均有效，有失血性休克的患者術(shù)后休克癥狀能明顯緩解，但胃腸道功能仍紊亂，無(wú)法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； (3)預(yù)計(jì)住院時(shí)間>14d； (4)術(shù)前3周內(nèi)未接受任何營(yíng)養(yǎng)支持和免疫調(diào)節(jié)等治療，且患者均對(duì)脂肪酸制品不過(guò)敏，未患對(duì)脂肪酸制品代謝異常的疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<12歲或>70歲，無(wú)法正常溝通或理解醫(yī)務(wù)人員詢問(wèn)； (2)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病如心功能不全(NYHA分級(jí)≥II級(jí))、肝腎功能衰竭等或處于急性休克狀態(tài)； (3)合并嚴(yán)重代謝性疾病可能會(huì)影響治療方案，或有水電酸堿失衡； (4)既往消化道疾病手術(shù)史。

84例以雙盲、前瞻、隨機(jī)為研究宗旨，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為脂肪酸組42例，常規(guī)對(duì)照組42例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、院前指數(shù)[5]、圍手術(shù)期抗生素使用情況、輸血情況以及損傷部位、急診手術(shù)術(shù)式等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性,見(jiàn)表1、2。本研究患者均簽署知情同意書(shū)，獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(JN.NO20161230c0501210[237])。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組損傷部位和手術(shù)術(shù)式比較(n)

2 研究方法

所有患者入院即刻即接受院前指數(shù)評(píng)估[5]以判斷受創(chuàng)程度及休克情況，之后立即接受脾修補(bǔ)術(shù)、全脾切除術(shù)、肝修補(bǔ)術(shù)、胃修補(bǔ)術(shù)、胰修補(bǔ)術(shù)及相應(yīng)腸段修補(bǔ)或切除等手術(shù)，在保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，術(shù)后第1天開(kāi)始通過(guò)留置中心靜脈導(dǎo)管接受等熱量的腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，其中葡萄糖和脂肪乳(中/長(zhǎng)鏈脂肪乳)提供非蛋白熱量25kcal/(kg·d)，糖脂比為6∶4，氨基酸按熱氮比為120kcal∶1g氮補(bǔ)充，常規(guī)加入水溶性以及脂溶性維生素制劑、電解質(zhì)和微量元素，復(fù)方氨基酸選用樂(lè)凡命注射液，上述營(yíng)養(yǎng)制劑均購(gòu)自華瑞公司，且以“全合一”方式混合于3L袋中，24h勻速輸入。脂肪酸組在此基礎(chǔ)上加用ω-3PUFA乳劑(華瑞公司)0.2g/(kg·d)，連續(xù)使用7d。

3 觀察指標(biāo)

炎癥及免疫因子：取術(shù)前即刻及術(shù)后第7天兩組患者空腹血清標(biāo)本，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法(試劑盒購(gòu)自加拿大Stressgen公司)測(cè)定血清白細(xì)胞介素(IL-1、IL-6)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平； 應(yīng)用雙平臺(tái)法測(cè)定輔助淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(CD4+)、T殺傷淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(CD8+)及CD4+/CD8+值，先用血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測(cè)定外周血CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，再用流式細(xì)胞儀測(cè)相對(duì)計(jì)數(shù)從而算出絕對(duì)計(jì)數(shù)。

腸黏膜相關(guān)蛋白及創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)：于術(shù)前即刻及術(shù)后第7天取兩組患者空腹血清標(biāo)本，利用酶學(xué)分光光度計(jì)法測(cè)定血漿D-乳酸、血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)濃度，同時(shí)采用ELISA法測(cè)定熱休克蛋白(HSP70)含量。

術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥比較：比較患者術(shù)后住院天數(shù)、腸鳴音恢復(fù)及肛門(mén)排氣時(shí)間，同時(shí)觀察兩組患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥(譫妄、SIRS、吻合口或殘端瘺、手術(shù)切口感染、肺炎等)的發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)前后各項(xiàng)炎性因子比較

組內(nèi)比較顯示，兩組術(shù)后7d IL-1、IL-6、TNF-α、TGF-β等指標(biāo)較術(shù)前均有上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 組間比較顯示，兩組術(shù)前上述指標(biāo)水平未見(jiàn)顯著差異(P>0.05),但手術(shù)后7d脂肪酸組TGF-β水平較常規(guī)對(duì)照組更高，而IL-1、IL-6、TNF-α等指標(biāo)水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后各項(xiàng)炎性因子比較

2 兩組手術(shù)前后免疫因子水平比較

兩組手術(shù)后7d CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等水平較手術(shù)前均有上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 術(shù)前兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等水平無(wú)顯著差異，但手術(shù)后脂肪酸組CD4+、CD4+/CD8+水平較常規(guī)對(duì)照組更高，而CD8+水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后各項(xiàng)免疫因子比較

3 兩組手術(shù)前后腸黏膜相關(guān)蛋白及創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組術(shù)后I-FABP、D-乳酸、HSP70水平較術(shù)前均有上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 同時(shí)，兩組術(shù)前上述指標(biāo)比較未見(jiàn)顯著差異(P>0.05),但術(shù)后脂肪酸組I-FABP、D-乳酸水平較常規(guī)對(duì)照組低，而HSP70水平則較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組手術(shù)前后腸黏膜相關(guān)蛋白及創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

術(shù)后脂肪酸組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)等均明顯少于常規(guī)對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分及預(yù)后比較

5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

雖然脂肪酸組譫妄、SIRS、吻合口或殘端瘺、手術(shù)切口感染、肺炎等每一項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)對(duì)照組無(wú)顯著差異，但其總發(fā)生率26.2%，明顯低于常規(guī)對(duì)照組47.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

通常人體受到嚴(yán)重的急性創(chuàng)傷后，可以發(fā)生創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，其機(jī)制為當(dāng)外界刺激對(duì)組織、血管進(jìn)行破壞后，大量炎癥細(xì)胞會(huì)聚集在受創(chuàng)部位，釋放炎癥因子并誘導(dǎo)形成級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)； 同時(shí)炎癥因子也可過(guò)度激活損傷細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，誘發(fā)細(xì)胞凋亡和自噬反應(yīng)[6]。對(duì)于急性腹部創(chuàng)傷患者，其應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，全身血流重新分布，胃腸血管收縮血流量減少，胃腸黏膜缺血導(dǎo)致黏膜上皮細(xì)胞損傷，加上原有外界刺激引起的腹部臟器損傷和手術(shù)帶來(lái)的二次打擊，患者的胃腸黏膜屏障會(huì)遭到嚴(yán)重破壞。故臨床上急性腹部創(chuàng)傷患者常表現(xiàn)為機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫功能紊亂和胃腸道黏膜應(yīng)激性損傷。故如何有效降低患者受創(chuàng)后及術(shù)后的應(yīng)激和炎性反應(yīng)水平，保護(hù)胃腸黏膜功能成為影響患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

ω-3PUFAs不但能在創(chuàng)傷的恢復(fù)期給分解代謝增強(qiáng)的人體補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)必需脂肪酸，且還具有一定的抗炎和抗應(yīng)激功能。最新研究表明[7]，在調(diào)節(jié)炎癥水平方面，ω-3PUFAs主要成分二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸可以通過(guò)調(diào)控G蛋白偶聯(lián)受體介導(dǎo)途徑，或調(diào)節(jié)炎癥瀑布效應(yīng)，來(lái)抑制中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，即ω-3PUFAs能抑制促炎細(xì)胞因子IL-1、IL-6和TNF-α的釋放,提升抗炎性細(xì)胞因子TGF-β的水平，從而預(yù)防機(jī)體受創(chuàng)后出現(xiàn)SIRS。本組研究結(jié)果證實(shí)，添加ω-3PUFAs的脂肪酸組，相對(duì)比于未添加的常規(guī)對(duì)照組，其機(jī)體IL-1、IL-6、TNF-α、TGF-β等指標(biāo)均能得到顯著改善。同樣，在針對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激方面，ω-3PUFAs也具有一定的調(diào)和作用。HSP70是機(jī)體較為敏感的抗應(yīng)激指標(biāo)[8]，與熱耐受、毒物耐受及機(jī)體免疫功能密切相關(guān)，表達(dá)越高則對(duì)不良刺激的耐受性越強(qiáng)。研究發(fā)現(xiàn)[9]，ω-3PUFAs在腸上皮細(xì)胞中能特異地誘導(dǎo)HSP70表達(dá)增加，抑制熱休克引導(dǎo)的腸上皮細(xì)胞死亡，降低傷后自噬反應(yīng)的影響及機(jī)體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，使細(xì)胞對(duì)抗高溫和氧自由基損傷的能力顯著增強(qiáng)。本組研究結(jié)果顯示術(shù)后脂肪酸組HSP70表達(dá)水平遠(yuǎn)高于常規(guī)對(duì)照組，證明其應(yīng)激水平遠(yuǎn)低于常規(guī)對(duì)照組。

創(chuàng)傷時(shí)胃腸黏膜的損傷所致的腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位是促發(fā)MODS的重要因素，特別是應(yīng)激性潰瘍一旦并發(fā)大出血或穿孔，會(huì)顯著增加患者的病死率。已知I-FABP是腸黏膜上具有橋接作用的特異性蛋白，能夠維持腸黏膜的連續(xù)性，當(dāng)腸黏膜缺血壞死，I-FABP可釋放入血； 而D-乳酸為腸道菌群代謝產(chǎn)物，當(dāng)腸黏膜屏障功能受損和通透性增加后，其可通過(guò)受損的腸黏膜入血。所以檢測(cè)血清中的I-FABP和D-乳酸水平可間接反映腸黏膜損傷程度[10]。當(dāng)機(jī)體胃腸道臟器受到外界創(chuàng)傷刺激和處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，由于血液重新分布、炎癥因子毒性作用，腸黏膜上皮細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)低灌注損傷，黏膜屏障功能受損，胃腸道菌群、內(nèi)毒素和炎性因子移位入血，誘發(fā)腸源性感染或激活肝枯否細(xì)胞導(dǎo)致SIRS危象[11]。ω-3PUFAs不但能夠通過(guò)改善機(jī)體脂質(zhì)代謝和應(yīng)激水平，降低組織血管內(nèi)皮損傷、局部炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激損害，還能夠增加腸道血供，降低局部代謝產(chǎn)物水平和改善腸黏膜屏障功能[12]。本組研究結(jié)果顯示，術(shù)后脂肪酸組I-FABP和D-乳酸水平均低于常規(guī)對(duì)照組，同時(shí)其腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間也短于常規(guī)對(duì)照組，證明其腸黏膜損害輕于對(duì)照組，而腸道功能恢復(fù)較不添加ω-3PUFAs的對(duì)照組更優(yōu)。

另外，機(jī)體受到創(chuàng)傷刺激后的急性期，應(yīng)激會(huì)促進(jìn)下丘腦—垂體—腎上腺軸釋放皮質(zhì)醇和兒茶酚胺,激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，驅(qū)動(dòng)Th2細(xì)胞因子的產(chǎn)生,進(jìn)而引起CD4+/CD8+紊亂[13],而ω-3PUFAs可通過(guò)促進(jìn)肝臟中脂肪酸氧化分解，減少體脂沉積，降低脂肪代謝紊亂和其相應(yīng)的炎癥反應(yīng)來(lái)提高受傷者抗原呈遞細(xì)胞活性進(jìn)而激活機(jī)體的免疫監(jiān)視機(jī)制[14]。本組研究結(jié)果表明，術(shù)后加用ω-3PUFAs的腹部創(chuàng)傷患者，其CD4+/CD8+比值較未添加的患者有顯著提高，免疫功能得到有效提升。而由于ω-3PUFAs能有效調(diào)控患者術(shù)后的炎癥水平，減輕創(chuàng)傷應(yīng)激，增強(qiáng)免疫功能，故對(duì)于創(chuàng)傷后的免疫抑制、手術(shù)導(dǎo)致的組織的二次損傷均有明顯改善作用，可一定程度上減少術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)、感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生誘因； 同時(shí)ω-3PUFAs本身還對(duì)大腦神經(jīng)元功能有明顯的改善作用，其可有效地保持海馬神經(jīng)元突觸間的正常傳遞從而避免術(shù)后譫妄的發(fā)生[15]。雖然本研究可能因?yàn)闃颖玖枯^小而導(dǎo)致脂肪酸組在每項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率上并不明顯少于常規(guī)對(duì)照組，但總并發(fā)癥發(fā)生率上卻明顯較低。

總之，添加ω-3PUFAs的腸外營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)腹部創(chuàng)傷后患者具有調(diào)控炎癥水平、恢復(fù)腸黏膜功能、降低應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等作用。雖然研究中使用的ω-3PUFAs的劑量、途徑、時(shí)間能否起到生物學(xué)作用，或能夠達(dá)到最優(yōu)效果尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行支持，僅能依托于經(jīng)驗(yàn)性用藥來(lái)判斷[16]，但下一步筆者將系統(tǒng)性研究ω-3PUFAs在腹部創(chuàng)傷患者術(shù)后恢復(fù)中的意義，特別是營(yíng)養(yǎng)液中ω-3和ω-6PUFAs的配比，PUFAs的添加時(shí)機(jī)等內(nèi)容，并且將研究結(jié)論融入到新型臨床路徑中，使患者能夠獲得更好的預(yù)后。