湯 明，魏世雋，齊鳳宇，徐 峰

(解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科足踝與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心,武漢 430070)

近年來(lái)全民運(yùn)動(dòng)廣泛開(kāi)展，隨之而來(lái)的運(yùn)動(dòng)損傷尤其是跟腱撕裂患者逐年增加。Huttunen等[1]報(bào)道瑞典的跟腱斷裂率十年間在男性及女性中分別增加17%和22%。對(duì)于跟腱斷裂，非手術(shù)治療率逐步上升，同時(shí)早期加速康復(fù)也越來(lái)越受關(guān)注[2]； 然而對(duì)于新鮮閉合性跟腱斷裂，非手術(shù)或手術(shù)治療目前仍有較大爭(zhēng)議，特別是對(duì)于有較高運(yùn)動(dòng)需求的患者，大部分學(xué)者仍認(rèn)為手術(shù)治療可能更為合適[3]，而如何降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和重新恢復(fù)患者的生活質(zhì)量尤其是運(yùn)動(dòng)能力就顯得尤為重要。本研究前瞻性分析2015年10月—2017年4月筆者科室收治的跟腱斷裂患者63例，其中采用自制縫線引導(dǎo)器通過(guò)小切口微創(chuàng)修補(bǔ)治療急性閉合性跟腱斷裂患者38例，同時(shí)聯(lián)合術(shù)后早期加速康復(fù)治療，效果良好。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致跟腱閉合性斷裂診斷明確(3周內(nèi))； (2)相對(duì)年輕患者且生活質(zhì)量要求高(年齡<55歲)； (3)術(shù)前跟腱MRI測(cè)量跟腱斷端距離跟腱下止點(diǎn)≥3cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開(kāi)放性斷裂； (2)陳舊性斷裂(斷裂超過(guò)3周)； (3)既往反復(fù)跟腱損傷史或術(shù)中大體觀或術(shù)后病理證實(shí)跟腱?。?(4)中老年患者(≥55歲)； (5)術(shù)前有激素或者其他藥物局部注射史； (6)術(shù)前跟腱MRI測(cè)量跟腱斷端距離跟腱下止點(diǎn)<3cm； (7)術(shù)后無(wú)法配合康復(fù)。

研究期間共收治跟腱斷裂患者63例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)本組共納入38例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為加速組(20例)和常規(guī)組(18例)。加速組男性18例，女性2例； 年齡19～51歲,平均36.4歲； 左側(cè)5例，右側(cè)15例； 運(yùn)動(dòng)傷中羽毛球12例，籃球5例，足球2例，跑步1例； 常規(guī)組男性17例，女性1例； 年齡17～53歲,平均38.2歲； 左側(cè)3例，右側(cè)15例； 運(yùn)動(dòng)傷中羽毛球11例，籃球3例，足球2例，拳擊訓(xùn)練1例，跑步1例?；颊呔?jīng)?？撇轶w及跟腱MRI確診跟腱斷裂，術(shù)前常規(guī)拍攝患踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及跟腱MRI證實(shí)跟腱無(wú)明顯鈣化等病變，同時(shí)明確跟腱斷端距下止點(diǎn)≥3cm后實(shí)施該微創(chuàng)術(shù)式，受傷至手術(shù)時(shí)間3h～2周，平均3.4d。所有患者術(shù)前簽署知情同意書(shū)，本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(2015107)。

2 治療方法

2.1手術(shù)方法 兩組患者均由同一名高年資足踝外科醫(yī)師主刀完成，且手術(shù)方式完全一致。連續(xù)硬膜外麻醉或者腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉后，俯臥位，足背側(cè)墊軟墊使膝關(guān)節(jié)稍屈曲15°； 麻醉狀態(tài)下再次觸摸確認(rèn)跟腱斷端后，距離跟腱斷端近端約2、4、6cm處，跟腱斷裂遠(yuǎn)端約1、2、3cm處標(biāo)記為擬經(jīng)皮入針點(diǎn)。于跟腱斷端行正中小切口約2～3cm，顯露斷裂，行斷端清創(chuàng)(可取部分組織送病理檢查)，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)以及保持跟腱腱周組織完整。組織剪或者鈍性剝離子分離跟腱與腱鞘之間的間隙，組織鉗夾持跟腱斷端維持跟腱張力，自制縫線引導(dǎo)器(見(jiàn)圖1)沿此間隙進(jìn)入夾持跟腱組織。帶孔直導(dǎo)針帶Orthocord縫合線(強(qiáng)生公司)穿過(guò)縫線引導(dǎo)器引導(dǎo)環(huán)完成穿入跟腱腱性組織(需要反復(fù)牽拉縫線檢查確認(rèn)縫線牢靠穿入腱性部分)。(5)縫線引導(dǎo)器經(jīng)斷端小切口退出導(dǎo)出縫線完成第一針縫合，近端根據(jù)術(shù)前標(biāo)記點(diǎn)縫合3針，同法完成遠(yuǎn)端縫線穿入。(6)兩端內(nèi)外側(cè)各3股縫線同時(shí)收緊兩兩打結(jié)，打結(jié)過(guò)程中需調(diào)整合適跟腱張力(確保踝關(guān)節(jié)可被動(dòng)活動(dòng)至中立位)。(7)兩側(cè)各預(yù)留1～2股縫線，將一側(cè)縫線經(jīng)跟腱底面引至對(duì)側(cè)打結(jié)完成線結(jié)回避。(8)斷端用不可吸收肌腱縫合線連續(xù)鎖邊縫合使斷端平順減少組織刺激反應(yīng)，縫合腱周組織，依次縫合深筋膜、皮下組織，可吸收線行皮內(nèi)縫合； 傷口內(nèi)不放置引流?；颊咝g(shù)后均留置靜脈鎮(zhèn)痛泵(藥物)3d； 術(shù)后短腿支具固定，冰敷、抬高患肢，可適當(dāng)增加NSAID藥物控制疼痛。

2.2術(shù)后康復(fù)計(jì)劃 兩組患者均由同一名專職康復(fù)醫(yī)師根據(jù)分組指導(dǎo)康復(fù)。

加速組：第一階段(術(shù)后2周)術(shù)后短腿支具固定踝關(guān)節(jié)于中立位(背屈0°)，術(shù)后即刻下肢抬腿練習(xí)及肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后3d開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈曲90°位進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)(佩戴支具踝背屈限制在0°)； 第二階段(術(shù)后2～4周)去除短腿支具，主動(dòng)踝關(guān)節(jié)全范圍屈伸練習(xí)，可穿戴行走靴部分負(fù)重逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重； 第三階段(術(shù)后4周～3個(gè)月)開(kāi)始平衡練習(xí)、柔韌性練習(xí)等功能訓(xùn)練直至無(wú)恐懼完成日常生活；第四階段(術(shù)后3～6個(gè)月)逐步過(guò)渡到中高強(qiáng)度體育鍛煉。

常規(guī)組：第一階段(術(shù)后4周內(nèi))術(shù)后第2天抬腿練習(xí)，可扶雙拐下地非負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后3d開(kāi)始練習(xí)屈伸膝關(guān)節(jié)； 第二階段(術(shù)后4周～3個(gè)月)膝關(guān)節(jié)屈曲90°位主動(dòng)踝泵功能鍛煉，同時(shí)開(kāi)始進(jìn)行滾筒練習(xí)，穿戴行走靴逐漸過(guò)渡到跖行完全負(fù)重； 第三階段(術(shù)后3～6個(gè)月)恢復(fù)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)度。同時(shí)開(kāi)始平衡練習(xí)、柔韌性練習(xí)、下樓梯練習(xí)、功率自行車(chē)練習(xí)，直至無(wú)恐懼完成日常生活；第四階段(術(shù)后6個(gè)月～1年)逐步過(guò)渡到高強(qiáng)度體育鍛煉。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(切口淺表或深部感染、腓腸神經(jīng)支配區(qū)皮膚麻木)； 術(shù)后1年足踝評(píng)分采用美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(AOFAS)。比較兩組重返運(yùn)動(dòng)率(各組恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平例數(shù)/各組隨訪病例數(shù))和重返運(yùn)動(dòng)時(shí)間。術(shù)后1年復(fù)查MRI評(píng)估跟腱連續(xù)性，末次隨訪記錄跟腱復(fù)發(fā)斷裂情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

加速組術(shù)后17例患者獲得平均68.8周門(mén)診隨訪，3例失訪； 常規(guī)組術(shù)后15例患者獲得平均70.3周隨訪，3例失訪。并發(fā)癥情況：兩組均無(wú)切口深部感染累及跟腱及皮瓣壞死。加速組切口淺表感染2例(行切口清創(chuàng)換藥4周后切口愈合)，末次隨訪時(shí)仍訴腓腸神經(jīng)支配區(qū)麻木不適1例，予甲鈷胺片口服癥狀無(wú)明顯緩解； 常規(guī)組切口淺表感染1例，加強(qiáng)換藥后愈合，無(wú)腓腸神經(jīng)損傷病例。

術(shù)后1年AOFAS評(píng)分：加速組高于常規(guī)組，兩組評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重返運(yùn)動(dòng)情況：加速組恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)水平15例，常規(guī)組恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)水平11例； 重返運(yùn)動(dòng)率加速組高于常規(guī)組，兩組數(shù)據(jù)行χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重返運(yùn)動(dòng)時(shí)間：加速組少于常規(guī)組，兩組數(shù)據(jù)行配對(duì)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。所有隨訪患者術(shù)后1年復(fù)查跟腱MRI顯示跟腱連續(xù)性完整，直至末次隨訪未觀察到跟腱復(fù)發(fā)斷裂病例。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 患者術(shù)中情況及術(shù)后隨訪資料

圖1 患者男性，42歲，運(yùn)動(dòng)扭傷至跟腱斷裂，傷后1周行塑型卵圓鉗經(jīng)皮縫合跟腱手術(shù)治療。a.自制跟腱引導(dǎo)鉗外觀； b.跟腱及斷裂處的體表標(biāo)記及手術(shù)切口； c.斷裂處小切口顯露； d.組織鉗夾持跟腱斷端，組織剪分離腱周組織； e.插入塑型卵圓鉗，帶孔直針引導(dǎo)高強(qiáng)度縫線穿過(guò)卵圓鉗孔經(jīng)皮縫合跟腱近端； f.回撤卵圓鉗將縫線經(jīng)斷端小切口牽出； g.牽拉縫線確認(rèn)縫線位于跟腱實(shí)質(zhì)內(nèi)； h.同樣方式縫合遠(yuǎn)側(cè)，踝關(guān)節(jié)置于中立位時(shí)收緊縫線打結(jié)； i.線結(jié)回避； j.修復(fù)腱周組織； k.術(shù)后1年提踵功能良好； l.術(shù)后1年MRI提示連續(xù)性好，無(wú)囊性變

討 論

1 跟腱斷裂治療方案及加速康復(fù)進(jìn)展

急性跟腱斷裂治療方案仍然存在爭(zhēng)議，目前非手術(shù)治療越來(lái)越受到重視，特別是近年來(lái)功能支具的廣泛應(yīng)用，多篇文獻(xiàn)報(bào)道功能支具與手術(shù)修復(fù)療效的比較分析[4]。盡管許多證據(jù)顯示非手術(shù)治療的有效性，但需強(qiáng)調(diào)急性跟腱斷裂非手術(shù)治療需要遵循嚴(yán)格的支具保護(hù)和功能康復(fù)計(jì)劃，同時(shí)應(yīng)告知患者有發(fā)生跟腱再斷裂和小腿肌力減弱的風(fēng)險(xiǎn)，且非手術(shù)治療過(guò)程中需動(dòng)態(tài)復(fù)查跟腱斷端情況，若非手術(shù)治療4周以上跟腱斷端仍不連續(xù)，需要轉(zhuǎn)入手術(shù)干預(yù)[5]。故針對(duì)運(yùn)動(dòng)要求較高患者，手術(shù)治療仍然被廣泛使用。跟腱修復(fù)中，關(guān)于開(kāi)放還是微創(chuàng)的爭(zhēng)論也很多，目前越來(lái)越多證據(jù)傾向于微創(chuàng)治療[6-8]。而手術(shù)后康復(fù)也越來(lái)越受到重視：傳統(tǒng)的術(shù)后康復(fù)一般需石膏或支具保持踝跖屈30°甚至同時(shí)膝關(guān)節(jié)屈30°位固定4～6周后再漸行踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)及逐步負(fù)重練習(xí)，而早期研究也表明該種康復(fù)方案存在較高的諸如跟腱順應(yīng)性差、踝關(guān)節(jié)僵硬、跟腱強(qiáng)度下降、再斷裂率高等相關(guān)并發(fā)癥。正常的跟腱組織主要以Ⅰ型膠原為主，抗拉伸能力較強(qiáng)，而修復(fù)的跟腱組織以不成熟的Ⅲ型膠原為主，張力較弱，而術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)不利于跟腱組織內(nèi)Ⅰ型膠原的合成與成熟，同時(shí)由于缺少應(yīng)力刺激無(wú)法促進(jìn)修復(fù)的跟腱組織改建塑形進(jìn)而影響跟腱的力學(xué)性質(zhì)，故術(shù)后早期加速康復(fù)理論應(yīng)運(yùn)而生，術(shù)后早期加速康復(fù)主要指術(shù)后早期甚至術(shù)后即刻在或不在支具保護(hù)下完全負(fù)重及踝關(guān)節(jié)早期屈伸活動(dòng)(背屈中立位或0°，跖屈無(wú)限制)，這種康復(fù)方案特別適合微創(chuàng)修復(fù)術(shù)后。Assal等[9]報(bào)道82例跟腱斷裂微創(chuàng)修復(fù)術(shù)后2周從部分負(fù)重過(guò)渡到完全負(fù)重，隨訪AOFAS平均評(píng)分提高到96分，且小腿力量、耐力等與健側(cè)相比無(wú)差異。Bhattacharyya和Gerber[10]報(bào)道了應(yīng)用跟腱龍修復(fù)術(shù)后配合早期完全負(fù)重和開(kāi)放修復(fù)配合不負(fù)重康復(fù)的前瞻性對(duì)照研究證實(shí)，前者VAS更低且重返運(yùn)動(dòng)時(shí)間明顯縮短。Calder和Saxby[11]報(bào)道跟腱修復(fù)術(shù)后配合早期踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，隨訪AOFAS評(píng)分及跟腱斷裂表現(xiàn)評(píng)分(ARPS)顯著提高，同時(shí)重返運(yùn)動(dòng)時(shí)間明顯短縮且并不增加跟腱斷裂復(fù)發(fā)率。因此針對(duì)急性跟腱斷裂的年輕患者，跟腱微創(chuàng)修補(bǔ)聯(lián)合術(shù)后早期加速功能康復(fù)表現(xiàn)出了良好的臨床優(yōu)良率，但同時(shí)需強(qiáng)調(diào)早期功能康復(fù)特別是早期負(fù)重需要患者與康復(fù)師良好的配合，否則會(huì)導(dǎo)致跟腱延長(zhǎng)甚至斷裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。

2 微創(chuàng)手術(shù)改良及注意事項(xiàng)

跟腱微創(chuàng)修復(fù)術(shù)以跟腱龍較為常用，然而其成本較高，并不適合在基層醫(yī)院大規(guī)模開(kāi)展，而筆者團(tuán)隊(duì)改良的縫線引導(dǎo)器制作簡(jiǎn)單，材料方便獲取，臨床應(yīng)用可行性高，同時(shí)不存在明顯的技術(shù)難點(diǎn)和學(xué)習(xí)曲線，適合基層醫(yī)院的開(kāi)展。傳統(tǒng)跟腱龍修補(bǔ)手術(shù)多采用跟腱斷端橫行切口以方便跟腱龍裝置的置入。而多數(shù)改良手術(shù)采用跟腱內(nèi)側(cè)縱行切口以最大程度降低腓腸神經(jīng)損傷率。筆者采用經(jīng)跟腱斷端正中小切口，相比于內(nèi)側(cè)切口顯露視野更大，跟腱斷端清創(chuàng)更徹底，同時(shí)可最大程度利于跟腱周?chē)M織的修補(bǔ)，同時(shí)正中切口可能增加跟腱囊壓力，因此最不可能導(dǎo)致腐肉[12]，降低切口淺表感染率，但應(yīng)注意切口最低點(diǎn)盡量高于鞋幫平面以免后期穿鞋時(shí)激惹傷口。術(shù)中縫線引導(dǎo)器置入前注意適當(dāng)鈍性分離跟腱實(shí)質(zhì)與跟腱腱鞘之間的間隙，引導(dǎo)器沿此間隙進(jìn)入可保證跟腱腱性組織有效的連接。由于肌腱纖維向遠(yuǎn)端走行的過(guò)程并不是平直的，而是存在旋轉(zhuǎn)交叉，因此穿過(guò)肌腱實(shí)體的縫線在軸向應(yīng)力作用下并不容易拉脫，因此帶孔直導(dǎo)針帶縫線通過(guò)縫線引導(dǎo)器引導(dǎo)孔穿入跟腱組織時(shí)需反復(fù)搖動(dòng)引導(dǎo)器確認(rèn)直導(dǎo)針已穿過(guò)引導(dǎo)孔，縫線引導(dǎo)器自切口抽出縫線后需反復(fù)牽拉縫線直至縫線可牽引跟腱斷端隨之移動(dòng)即可確認(rèn)縫合牢靠，注意在跟腱側(cè)方打結(jié)，同時(shí)在跟腱斷端靠攏后務(wù)必行線結(jié)回避使線結(jié)置入跟腱腹側(cè)，避免局部線結(jié)刺激癥狀。同時(shí)適當(dāng)分離筋膜下通道，推移腓腸神經(jīng)分支，降低腓腸神經(jīng)損傷率，跟腱兩斷端關(guān)閉后注意不可吸收線修整斷端，使其平滑，避免節(jié)腫形成導(dǎo)致局部過(guò)度隆起。術(shù)中必須注意保護(hù)腱周組織及深筋膜，逐層關(guān)閉，保證完整的軟組織隔離保護(hù)。本組中有1例患者為高敏體質(zhì)，同時(shí)合并跟腱局部皮膚濕疹，故必須注意患者體質(zhì)特點(diǎn)，同時(shí)治療局部皮膚疾患。

3 微創(chuàng)跟腱修復(fù)與早期加速康復(fù)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)

筆者曾報(bào)道應(yīng)用該微創(chuàng)術(shù)式治療跟腱閉合性斷裂通過(guò)與常規(guī)開(kāi)放修復(fù)對(duì)比，其重返運(yùn)動(dòng)時(shí)間明顯優(yōu)于常規(guī)開(kāi)放修復(fù)組，且修復(fù)質(zhì)量(AOFAS評(píng)分)及再斷裂率無(wú)明顯差異[13]； 而該術(shù)式通過(guò)與早期加速康復(fù)結(jié)合較常規(guī)康復(fù)組并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后功能恢復(fù)亦無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且重返運(yùn)動(dòng)率更加提高，證明了該方法的可行性及優(yōu)勢(shì)，同時(shí)分析可能原因如下：(1)微創(chuàng)術(shù)后早期負(fù)重可有利于跟腱的本體感覺(jué)的恢復(fù)； (2)術(shù)后早期負(fù)重可以有效抑制外源性愈合機(jī)制，避免炎癥反應(yīng)，控制成纖維細(xì)胞過(guò)量增殖，有效防止粘連； (3)微創(chuàng)修復(fù)創(chuàng)傷小、疼痛輕微，患者耐受好，康復(fù)依從性高。本組患者末次隨訪時(shí)，6例患者運(yùn)動(dòng)時(shí)仍有恐懼感，故必須重視患者心理康復(fù)等綜合治療。同時(shí)本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，且主要針對(duì)中青年患者新鮮閉合性跟腱斷裂，具有一定局限性。

綜上所述，筆者認(rèn)為應(yīng)用自制縫線引導(dǎo)鉗小切口微創(chuàng)縫合技術(shù)聯(lián)合術(shù)后早期加速功能康復(fù)具有損傷小、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)時(shí)間短等特點(diǎn)，適合基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展。同時(shí)開(kāi)展該術(shù)式需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，并且與康復(fù)?？漆t(yī)師緊密配合才能取得較好的效果。