王 喆，郭和合，劉志煜，江耀輝，陳英偉，孫莉萍，陳曉杰，董建增

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 鄭州 450052 3)首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 北京 100029

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的心律失常[1],可增加腦卒中、心力衰竭等發(fā)生風(fēng)險[2]。陣發(fā)性房顫指發(fā)作后7 d內(nèi)能自行或干預(yù)后終止的房顫。持續(xù)性房顫指持續(xù)時間超7 d的房顫。目前導(dǎo)管射頻消融術(shù)是癥狀性房顫的一線治療方式[3]，但房顫的機制未明,陣發(fā)性房顫消融術(shù)成功率為70%～90%，持續(xù)性房顫僅為65%～75%[4]。研究[5]表明環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)(circumferential pulmonary vein isolation,CPVI)是房顫射頻消融的常用術(shù)式，左心耳嵴部是消融的常見部位之一。左心耳嵴部為位于左心耳和左肺靜脈之間的條形肌束，可分為兩型，A型為從左上肺靜脈(LSPV)到左下肺靜脈(LIPV)的條形肌束，B型為從LSPV到LSPV和LIPV交界處的條形肌束[6]。左心耳嵴部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，個體差異很大[7]，其是否影響房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)尚不明確。CT掃描和三維重建能清楚顯示左心耳及其毗鄰形態(tài)結(jié)構(gòu)，相關(guān)參數(shù)可進行定量分析[6]。本研究旨在探討左心耳及其毗鄰形態(tài)結(jié)構(gòu)對房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2018年1至12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的房顫患者110例為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①18歲≤年齡≤75歲。②手術(shù)前均接受256層螺旋CT心臟檢查。③首次成功行房顫消融手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、甲狀腺功能異常、腎功能不全、惡性腫瘤。②CT圖像顯示肺靜脈共干及肺靜脈有多余主分支等畸形結(jié)構(gòu)。110例患者年齡38～74(60.0±8.6)歲；其中陣發(fā)性房顫66例(60.0%)，持續(xù)性房顫44例(40.0%)。房顫抗栓評分系統(tǒng)(CHA2DS2-VASc)評分計算方法參考文獻[8]。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》基本原則，入組患者均簽署知情同意書。

1.2CT掃描和參數(shù)測量患者射頻消融術(shù)前行256層螺旋CT(HDCT64-MSCT)掃描。從肘靜脈以4.0～5.0 mL/s的速率注射非離子型造影對比劑60～70 mL,然后注入生理鹽水40～60 mL。掃描前患者心率控制在<75次/min,若心率過快提前給予美托洛爾緩釋片[9]。掃描期間患者屏住呼吸,掃描方向從足至頭，重建層間距0.75 mm,顯示野320～360 mm,矩陣512×512,球管電壓和電流分別為120 kV和300～450 mA，達到閾值曝光10 s后自動掃描。掃描圖像在GEAW4.7圖像工作站進行左心房的三維重建(圖1A)。采用心電門控技術(shù)收集圖像數(shù)據(jù)，對原始圖像重建的75%期像進行處理[10],采用薄層最大密度投影(STS-MIP)、仿真內(nèi)徑(VE)、多平面重組(MPR)、曲面重建(CPR)、容積再現(xiàn)(VR)等進行多角度測量[9-10]。測量數(shù)據(jù)包括：①左心耳嵴長度及上緣、中部、下緣的寬度。在VR下觀察左心耳和左肺靜脈的關(guān)系，在VE下測量(圖1B)。②在VR下測量左心房體積和左心耳體積(圖1C)。③在Oblique(斜位)下測量左心耳和肺靜脈開口面積，包括LSPV、LIPV、RSPV、RIPV開口面積(圖1E)。所有數(shù)據(jù)均由專業(yè)醫(yī)技人員獨立測量。

A:左心房(LA)和肺靜脈三維重建圖像；B: 左心耳(LAA)嵴長度和上緣、中部、下緣寬度的測量；C：左心耳在VR下的表現(xiàn)；D：左心耳開口面積的測量。LSPV:左上肺靜脈;LIPV:左下肺靜脈;RSPV:右上肺靜脈;RIPV：右下肺靜脈

1.3電生理檢查及射頻消融術(shù)術(shù)前規(guī)律用藥抗凝，經(jīng)心臟增強CT排除左心房血栓，在三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下陣發(fā)性房顫行CPVI，持續(xù)性房顫在CPVI 基礎(chǔ)上加做線性消融(左心房頂部消融線、二尖瓣峽部消融線、三尖瓣峽部消融線)。完成以上消融后房顫不終止，以200 J行同步雙向直流電復(fù)律恢復(fù)竇性心律[11]。

1.4術(shù)后管理及隨訪術(shù)后均口服利伐沙班3個月或華法林3個月。若口服華法林后國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)至2.0～3.0，無禁忌者口服鹽酸胺碘酮片3個月。若房顫復(fù)發(fā)，根據(jù)CHA2DS2-VASc評分決定是否繼續(xù)口服抗凝藥。房顫復(fù)發(fā)定義為術(shù)后3個月后體表心電圖或動態(tài)心電圖記錄有≥30 s的房性心律失常。消融術(shù)后第3、6、9、12個月進行門診和電話隨訪，檢查體表心電圖或動態(tài)心電圖，記錄房顫有無復(fù)發(fā)?；颊咴和馄陂g出現(xiàn)心律失常癥狀時，及時就近門診就診,判斷房顫有無復(fù)發(fā)。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。以術(shù)后1 a隨訪房顫復(fù)發(fā)為終點事件。復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者年齡、BMI、CHA2DS2-VASc評分、左心房前后徑、左心室射血分?jǐn)?shù)及各CT相關(guān)參數(shù)的比較采用兩獨立樣本t檢驗，其他基線資料的比較采用χ2檢驗；應(yīng)用logistic回歸模型篩選房顫復(fù)發(fā)的影響因素；應(yīng)用ROC曲線評估左心耳體積對術(shù)后1 a后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1臨床資料隨訪1 a，無患者失訪，復(fù)發(fā)35例(31.8%),未復(fù)發(fā)75例(68.2%)。兩組患者臨床資料的比較見表1、2。兩組性別構(gòu)成、吸煙史、房顫類型、高血壓病史、糖尿病史、卒中史、術(shù)后藥物治療情況、年齡、BMI、CHA2DS2-VASc評分、左心房前后徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心房體積、左心耳嵴下緣寬度、左心耳及肺靜脈開口面積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；復(fù)發(fā)組患者左心耳嵴上緣、中部寬度，左心耳體積大于未復(fù)發(fā)組。

2.2房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素以房顫消融術(shù)后1 a復(fù)發(fā)(否=0,是=1)為因變量,根據(jù)表1結(jié)果并選取有重要臨床意義的變量，以房顫類型、BMI和左心房前后徑為調(diào)整因素，以左心耳嵴上緣和中部寬度、左心耳體積為自變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果(表3)顯示，左心耳嵴中部寬度、左心耳體積是房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測因素，左心耳嵴中部寬度和左心耳體積越大，房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)率越高。

2.3左心耳體積對消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測價值分析以消融術(shù)后1 a房顫復(fù)發(fā)為結(jié)局，繪制左心耳體積預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的ROC曲線，見圖2。曲線下面積(AUC)及其95%CI為0.782(0.688～0.876),取截斷值8.74 mL,此時敏感度達91.4%，特異度達69.3%。

表1 兩組患者基線臨床資料比較

表2 兩組左心耳及毗鄰形態(tài)結(jié)構(gòu)CT相關(guān)參數(shù)的比較

表3 房顫術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的logistic回歸分析結(jié)果

圖2 左心耳體積預(yù)測房顫消融術(shù)后1 a復(fù)發(fā)的ROC曲線

3 討論

房顫大部分觸發(fā)灶起源于肺靜脈，非肺靜脈觸發(fā)起源于界嵴、Marshall韌帶、左心耳等[12]。CPVI是房顫射頻消融術(shù)的常用術(shù)式,部分復(fù)發(fā)患者再次進行手術(shù)時可發(fā)現(xiàn)肺靜脈重新連接[13]。左心耳嵴部導(dǎo)管貼靠困難，局部電位容易變化，可能導(dǎo)致術(shù)后房顫復(fù)發(fā)[9]。左心耳嵴部肌束排列紊亂，容易發(fā)生折返和激動[14]。研究[15]表明CPVI術(shù)后房顫復(fù)發(fā)有45%的缺口位于左心耳嵴；左心耳嵴區(qū)域含有豐富的自主神經(jīng)纖維、心外膜脂肪和Marshall靜脈等，其中Marshall靜脈穿過左心耳嵴區(qū)域，是影響手術(shù)效果的重要因素。左心耳嵴寬度中間最窄，隨著其上下延伸而變寬,左心耳嵴上緣、中部、下緣寬度之間的聯(lián)系尚不明確，左心耳嵴部越寬，房顫復(fù)發(fā)率越高[16]。 本研究CT下測量的左心耳嵴寬度和長度與相關(guān)研究[6，9]結(jié)果相符合。本研究結(jié)果表明左心耳嵴上緣、中部寬度越大，術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險可能越高。

研究[17]顯示左心耳體積越大，消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率越高。左心耳來源于左心房的胚胎組織，與左心房之間的連接密切。左心耳相比左心房更易擴張，其在調(diào)控心率和體液平衡中發(fā)揮重要作用，具有舒張功能和分泌心房利鈉肽的能力，這些因素都可引起心房重構(gòu)[18]。研究[19]發(fā)現(xiàn)左心耳周圍的消融增加了持續(xù)性房顫治療的成功率，降低了術(shù)后房性心律失常發(fā)生的風(fēng)險。鄭桂安等[20]發(fā)現(xiàn)左心耳體積與房顫復(fù)發(fā)獨立相關(guān)，左心耳體積>8.80 mL時，消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率較高,預(yù)測復(fù)發(fā)的敏感度為94%，特異度為66%。本研究結(jié)果顯示，左心耳體積是房顫復(fù)發(fā)的影響因素，左心耳體積越大,消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險越高，左心耳體積>8.74 mL預(yù)測消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的敏感度達91.4%,特異度達69.3%，與鄭桂安等的結(jié)果一致。

本研究存在一定的局限性。首先，該研究是樣本量不大的單中心研究，術(shù)后缺乏有效的心律失常監(jiān)測，部分復(fù)發(fā)的無癥狀房顫未能及時發(fā)現(xiàn)。其次，房顫患者的左室舒張功能障礙或血流動力學(xué)狀況可能會影響CT圖像的數(shù)據(jù)測量結(jié)果。

總之，本研究結(jié)果顯示，左心耳嵴中部寬度和左心耳體積是射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的影響因素；左心耳體積>8.74 mL預(yù)測消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的效能較高。通過CT術(shù)前對房顫患者左心耳及其毗鄰形態(tài)結(jié)構(gòu)的評估，可進一步提高房顫導(dǎo)管消融手術(shù)的安全性和有效性。由于本研究術(shù)后隨訪時間較短，研究結(jié)論還需要大樣本、多中心、長時間隨訪的臨床研究進一步證實。