★胡建華（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

隨著醫(yī)療科技日新月異的發(fā)展，腰椎手術(shù)適應(yīng)證越來越寬泛，高齡患者也日益增多，在取得良好治療效果同時(shí)，也隨之出現(xiàn)了其他問題，如腰椎術(shù)后殘余痛。其發(fā)病區(qū)域可在腰骶臀部或大腿根部或膝前下方、膝內(nèi)側(cè)、踝關(guān)節(jié)周圍等損害性病變的軟組織骨骼附著處，單一部位發(fā)病者少見，大多數(shù)2處以上一并發(fā)生［1］。這既影響了整體的手術(shù)效果、又影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。肌源性腰痛為腰椎術(shù)后殘余痛常見原因之一，其主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性腰背痛，疼痛在腰部活動(dòng)或坐立位時(shí)加?。?］。三分治療，七分護(hù)理。如何為肌源性腰痛患者進(jìn)行正確有效的功能鍛煉指導(dǎo)，盡快恢復(fù)其生理功能和社會(huì)功能已成為現(xiàn)代骨傷科門診護(hù)理工作的重點(diǎn)和方向。在臨床工作中，我們依托微信公眾平臺(tái)為門診腰椎術(shù)后肌源性腰痛患者實(shí)施個(gè)性化中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)，并取得明顯療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2020年10月在我院脊柱骨科實(shí)施腰椎退變手術(shù)且術(shù)后出現(xiàn)肌源性腰痛的門診患者，均簽署知情同意書。研究前統(tǒng)計(jì)人員用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字分別放入按順序編碼、密封、不透光的信封中，將受試對(duì)象分配到相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)組。51例患者進(jìn)入試驗(yàn)前評(píng)估，因不符合納入標(biāo)準(zhǔn)排除3例（無法安裝使用微信的1例，不愿參加者2例），總計(jì)48例納入結(jié)果分析。觀察組24例，其中男13例，女11例，年齡最大65歲，最小41歲，平均（54.41±6.64）歲，病程最短42 d，最長(zhǎng)86 d，平均（58.7±3.5） d；對(duì)照組24例，其中男10例，女14例，年齡最大64歲，最小38歲，平均（53.26±5.26）歲，病程最短45 d，最長(zhǎng)88 d，平均（56.9±4.3） d。兩組治療前性別、年齡、病程等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］及趙亮等《諧振致裝甲步兵肌源性下腰痛的調(diào)查與分析》［4］制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性腰背痛。（2）?？茩z查：腰部棘突壓痛或伴有下腰部肌肉痙攣；主動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)陽性，被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)陰性，增強(qiáng)試驗(yàn)陰性；腰肌壓痛陽性。（3）輔助檢查：X線、CT、MRI等排除骨質(zhì)損傷及其他疾患，尿常規(guī)檢查陰性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）腰椎術(shù)后3個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性腰背痛的門診患者；（2）手術(shù)切口愈合良好患者；（3）無嚴(yán)重的心腦血管等威脅生命安全的疾病；（4）無精神疾患者；（5）簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）影像學(xué)資料及體征證實(shí)屬于手術(shù)失敗者；（2）具有推拿禁忌癥的患者；（3）已行多節(jié)段腰椎內(nèi)固定者。

1.5 研究方法 兩組患者均采取活血化瘀藥物、功能鍛煉指導(dǎo)、情志護(hù)理等中醫(yī)綜合護(hù)理，14 d為一個(gè)療程，連續(xù)治療兩個(gè)療程。觀察組在此基礎(chǔ)上依托微信公眾平臺(tái)給予情景式功能鍛煉指導(dǎo)與情志護(hù)理相結(jié)合的個(gè)性化中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)：

（1）組建延續(xù)性護(hù)理微信公眾平臺(tái)和管理團(tuán)隊(duì)。（2）在平臺(tái)中建立患者電子檔案(在用戶管理中記錄年齡、性別、體重、聯(lián)系電話、手術(shù)名稱、術(shù)后時(shí)間等內(nèi)容)，功能鍛煉計(jì)劃進(jìn)度表、遵醫(yī)行為、鍛煉計(jì)劃完成情況和心理狀況等四項(xiàng)內(nèi)容則由?？谱o(hù)士自行創(chuàng)建文檔，每天為患者評(píng)估更新。（3）功能鍛煉：通過微信公眾平臺(tái)，團(tuán)隊(duì)成員將患者每天功能鍛煉存在的問題，通過語音或視頻功能進(jìn)行有效互動(dòng)，告知患者如何糾正錯(cuò)誤動(dòng)作。護(hù)士還會(huì)上傳該鍛煉過程的分解圖片，并及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行腰椎正確的功能鍛煉，極大地提高了患者對(duì)腰椎功能鍛煉動(dòng)作要領(lǐng)掌握的精準(zhǔn)度，保證了鍛煉的有效性，在信心與有效之間兩者形成良性循環(huán)，增強(qiáng)了患者的依從性。醫(yī)患通過微信公眾平臺(tái)視頻功能適時(shí)交談，察其苦憂，掌握其目前對(duì)自我疾病的擔(dān)憂及顧慮，并因勢(shì)利導(dǎo)、及時(shí)告知患者疾病相關(guān)知識(shí)與三分手術(shù)七分鍛煉的重要性，熱心解答，解其憂結(jié)，使其積極配合治療。年齡較長(zhǎng)和較肥胖患者對(duì)自身腰椎功能鍛煉缺乏信心時(shí)，護(hù)士熱情真誠、耐心細(xì)致的示范與指導(dǎo)，及時(shí)給予其鼓勵(lì)與肯定，使其較好完成腰背肌功能鍛煉。14 d為一個(gè)療程，連續(xù)指導(dǎo)兩個(gè)療程?；颊甙l(fā)送的功能鍛煉視頻由團(tuán)隊(duì)護(hù)士及時(shí)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，幫助判斷鍛煉正確與否，鼓勵(lì)堅(jiān)持。醫(yī)護(hù)患三方及時(shí)互動(dòng)，從而保證正確有效的功能鍛煉，盡快恢復(fù)生理功能，緩解疼痛。（4）兩組患者在治療前、治療14 d、治療28 d復(fù)診時(shí)分別3次應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法 （visual analogue scale，VAS）、腰椎功能障礙（前屈、后伸）指數(shù)問卷表（oswestry disability index，ODI）和漢密頓焦慮量表(hamilton anxiety scale，HAMA)進(jìn)行問卷調(diào)查；患者結(jié)束治療后復(fù)診時(shí)填寫滿意度調(diào)查表。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組患者在治療前、治療14 d及28 d后分別應(yīng)用VAS評(píng)分、ODI評(píng)分和HAMA量表對(duì)患者疼痛、功能障礙及焦慮情況進(jìn)行觀察?；颊呓Y(jié)束治療后，填寫滿意度調(diào)查表（調(diào)查患者對(duì)醫(yī)護(hù)宣教團(tuán)隊(duì)隨訪形式、服務(wù)態(tài)度、宣教內(nèi)容等方面的問題是否滿意），分為滿意、基本滿意、不滿意。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照中國中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證與診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)腰腿痛的療效標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。①治愈：腰腿痛等癥狀消失，腰部活動(dòng)自如，直腿抬高80°以上，恢復(fù)正常工作；②顯效：腰腿痛等癥狀基本消失，過重活動(dòng)后有輕度疼痛和不適，休息后消失，基本恢復(fù)正常工作，直腿抬高50°～70°；③有效：腰腿痛等癥狀部分消失，活動(dòng)輕度障礙，恢復(fù)部分工作；④無效：病情無好轉(zhuǎn)，甚至加重。有效率=（治愈+有效例數(shù)+顯效例數(shù)）／總例數(shù)×100 %。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）形式表示，采用t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 全部病例完成臨床療效觀察，觀察組總有效率為91.67 %，對(duì)照組總有效率為83.33 %，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n=24） 例/%

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 兩組患者治療前VAS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組具有可比性。與治療前相比，兩組患者在治療14 d、28 d后VAS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組間在治療14 d、28 d后VAS評(píng)分比較均有明顯差異（P＜0.05，P＜0.01），表明觀察組在改善疼痛方面優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（，n=24）分

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（，n=24）分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，▲P＜0.01；與治療前比較，▼P＜0.01。

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2.3 兩組患者治療前后ODI評(píng)分比較 兩組患者治療前ODI評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組間具有可比性。與治療前相比，兩組患者在治療14 d、28 d后ODI評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），兩組間在治療14 d、28 d后ODI評(píng)分比較均有明顯差異（P＜0.01），表明兩種治療方法均能改善患者ODI評(píng)分，但觀察組在改善ODI評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后ODI評(píng)分比較（，n=24）分

表3 兩組患者治療前后ODI評(píng)分比較（，n=24）分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，▲P＜0.01；與治療前比較，▼P＜0.01。

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2.4 兩組患者治療前后HAMA量表評(píng)分比較 兩組患者治療前HAMA量表評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組間具有可比性。與治療前相比，兩組患者在治療14 d、28 d后HAMA量表評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），兩組間在治療14 d、28 d后HAMA量表評(píng)分比較均有明顯差異（P＜0.05，P＜0.01），表明兩種治療方法均能改善患者焦慮狀態(tài)，但觀察組在改善患者焦慮狀態(tài)方面優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組患者治療前后HAMA量表評(píng)分比較（，n=24）分

表4 兩組患者治療前后HAMA量表評(píng)分比較（，n=24）分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，▲P＜0.01；與治療前比較，▼P＜0.01。

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3 討論

隨著腰椎間盤手術(shù)的普及，大部分醫(yī)生都把精力放在如何改進(jìn)手術(shù)方法上，而對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)卻常常忽視，自有報(bào)道腰背肌衰弱綜合征[6-7]以來，腰背肌功能鍛煉才逐漸被人所重視。翟楠楠等［8］認(rèn)為腰背肌功能鍛煉可維持腰椎穩(wěn)定性，可以增加腰部核心肌群肌力，加速局部血液循環(huán)，減輕局部炎癥反應(yīng)，改善神經(jīng)根及硬脊膜粘連。曾勇等［9］認(rèn)為腰部核心肌群（軀干深層肌，腰部多裂肌及盆底肌等）的鍛煉，可與飛燕運(yùn)動(dòng)效果一致，均可緩解腰部疼痛及改善功能。術(shù)后復(fù)診中發(fā)現(xiàn)［10］，多數(shù)患者在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)訴手術(shù)相關(guān)不適的比例越來越大，或強(qiáng)調(diào)術(shù)前的癥狀消失但有出現(xiàn)新癥狀，且隨時(shí)間推移逐步增加，甚至質(zhì)疑手術(shù)是否成功，而結(jié)合術(shù)后影像資料、查體、及詢問病史均未發(fā)現(xiàn)手術(shù)失敗征象。王永峰等［11］認(rèn)為術(shù)后殘留癥狀與病程長(zhǎng)短、神經(jīng)根受壓時(shí)間及程度、術(shù)中椎旁組織破壞大小、術(shù)中神經(jīng)根牽拉、術(shù)后功能鍛煉情況、患者對(duì)疼痛的耐受以及患者精神心理因素相關(guān)。另有研究［12］發(fā)現(xiàn)，腰椎術(shù)后殘余痛除了手術(shù)和疼痛本身以外，患者的精神及心理因素也不容小覷。

對(duì)照組患者常會(huì)因疼痛、擔(dān)心內(nèi)固定物斷裂等原因居家功能鍛煉時(shí)不到位或偷懶，或因自行觀看視頻、模仿鍛煉而感到茫然，依從性差；或因錯(cuò)誤的、不到位的功能鍛煉方法只有在下次就診時(shí)才能得到糾正，從而延誤鍛煉的最佳時(shí)機(jī)，情志也因此煩悶。而醫(yī)護(hù)不能對(duì)患者情志做到動(dòng)態(tài)了解、適時(shí)干預(yù)。將微信公眾平臺(tái)應(yīng)用在中醫(yī)綜合護(hù)理臨床工作中，除具有不受地域、時(shí)間、經(jīng)濟(jì)等條件的限制之外，患者可與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)每天進(jìn)行良性互動(dòng)，團(tuán)隊(duì)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者功能鍛煉存在問題，及時(shí)通過語音互動(dòng)，指出患者功能鍛煉時(shí)的錯(cuò)誤并得到及時(shí)糾正。護(hù)士還會(huì)上傳分解圖片給該患者，便于患者更快更好地掌握功能鍛煉動(dòng)作，極大的提高了患者掌握動(dòng)作要領(lǐng)的精準(zhǔn)度，保證了鍛煉的有效性，同時(shí)增強(qiáng)了患者對(duì)功能鍛煉的信心。在信心與有效之間兩者形成良性循環(huán)，增強(qiáng)了患者的依從性和安全感，最終更有效地改善患者反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性腰背痛的癥狀。七情既能致病又能治?。?3］。依托平臺(tái)能及時(shí)感知患者心理變化，并能及時(shí)因勢(shì)利導(dǎo)，因人施護(hù)，以察其苦憂，解其郁結(jié)，做好心理疏導(dǎo)，使其心情舒暢，信心倍增，進(jìn)而氣機(jī)條達(dá)，有利于疾病康復(fù)。觀察組采用個(gè)性化中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)的結(jié)果顯示，其VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、HAMA量表評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，提示個(gè)性化中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)能有效地改善腰椎術(shù)后肌源性腰痛患者反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性的腰背痛，值得臨床推廣。