★嚴張仁 張思娜 申淑嫻 黃港 劉巧（.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 0004；.江西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 南昌 0077）

劉巧教授是第五批、第六批全國老中醫(yī)藥學術經驗傳承工作指導老師，從事皮膚科工作30余年，擅長中西醫(yī)結合治療皮膚病，對黃褐斑治療有獨特見解，療效顯著。筆者有幸跟隨老師學習，受益頗多，現(xiàn)將其學術觀點及臨床經驗加以整理，概括如下。

1 病因病機

黃褐斑是一種發(fā)生于顏面部的對稱性色素沉著性皮膚病，以中青年女性多見。皮損為黃褐色及深褐色斑片，大小不一，多分布于顏面顴部，也可累及頰部、前額、口周和鼻部，日曬后加重，夏季重，冬季輕，無自覺癥狀［1］。黃褐斑發(fā)病機理較為復雜，多種原因皆可導致黃褐斑的發(fā)生?！吨T病源候論》記載：“面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風邪，皆令氣血不調，致生黑皯?！敝赋鎏碉嫿n、外受風邪、氣血失調是黃褐斑發(fā)病的病因病機。其后《外科正宗》載有：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結成斑黑，色枯不澤。”闡明了腎陰不足以致虛火上炎、燥結成斑是黃褐斑的另一發(fā)病機理?！镀諠健吩V：“飽食安坐，無所作為，若養(yǎng)生方所謂，積聚不消之病，使人面滯，不能上榮于面?！薄锻饪菩姆ㄒE》曰：“軒點如塵久炱暗，原于憂思抑郁成?！敝赋銎⒉唤∵\和肝氣郁滯皆可導致黃褐斑的發(fā)生?！鹅`樞·經脈篇》載有“血不流則髦色不澤，故其面黑如漆紫者”，指出瘀在黃褐斑發(fā)病中的重要作用。結合前人的認識及多年臨床經驗，劉巧教授將黃褐斑發(fā)病概括為兩大類：一類外因，汗出當風、腠理郁閉、濕熱毒瘀，血行不暢，肌膚失營；另一類臟腑失調，肝失疏泄、脾失健運、腎陰不足。其中虛和瘀是其病機關鍵，脾虛、腎虛以致血弱不能榮膚生斑，而血虛不能充盈脈道，致血行不暢，更加重色素沉著；肝失疏泄、氣滯血瘀發(fā)于面部而生斑，瘀血不去，新血不生又致血虛，形成“血虛-血瘀-血虛”的惡性循環(huán)。

2 分型論治

由于黃褐斑臨床癥候復雜及學術流派不同，歷代醫(yī)家對黃褐斑的辨證方法及分型也不盡相同。大多醫(yī)家將黃褐斑分為肝郁氣滯、肝腎不足、脾虛濕蘊、氣滯血瘀四種證型，但是肝氣郁結不僅能導致氣滯，還能在此基礎上進一步影響血運導致血瘀。劉巧教授在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)肝郁氣滯和氣滯血瘀證型往往相互兼夾，互不可分，于是為了方便臨床辨證，他以臟腑為綱，刪繁就簡地把黃褐斑證型精煉為肝郁血瘀、脾虛濕蘊、腎陰不足三種，認為臨床診療時應根據斑片的顏色、發(fā)病部位、伴隨的癥狀、舌脈象來判斷涉病臟腑，辨證施治，選用對應的方藥，隨癥加減［2］。

2.1 肝郁血瘀型 患者面部皮損多為青褐色斑片，邊界清楚，或淺或深，色澤偏暗、無光澤，對稱分布于兩顴周圍，常伴經期乳房脹痛、脅肋脹悶、月經不調、情緒起伏較大或性情抑郁消沉或性情急躁易怒、常自嘆息。舌質紅或紫暗，或有瘀斑瘀點，脈弦，治宜疏肝解郁、理氣活血。

2.2 脾虛濕蘊型 患者面部皮損為黃褐色或灰褐色斑片，邊界不清，多分布于鼻翼、前額及口周，常伴神疲懶言、氣短乏力、納呆食少、脘腹痞滿、月經量少色淡、帶下清稀。大便溏薄，舌質淡胖，苔薄膩，脈濡細，治宜健脾、益氣、化濕。

2.3 腎陰不足型 患者面部皮損為黑褐色斑片，以鼻為中心，多泛發(fā)全面部，常伴有頭暈耳鳴、腰膝酸軟、五心煩熱、潮熱盜汗、失眠多夢、月經不調，甚則經少經閉、形體消瘦。舌質紅，苔干，脈沉細，治宜滋陰補腎、養(yǎng)血潤膚。

3 經驗處方

3.1 黃褐斑1號方 該方為治療黃褐斑的肝郁血瘀證型的經驗方，在《太平惠民和劑局方》中的“逍遙丸”基礎上加減而來。在原方基礎上加用陳皮、青皮疏肝理氣，丹參、生地黃、紅花、香附、玫瑰花活血化瘀，梔子清肝經郁熱，以期共奏疏肝解郁、理氣活血之功。

3.2 黃褐斑2號方 該方為治療黃褐斑的脾虛濕蘊證型的經驗方，由《太平惠民和劑局方》中“參苓白術散”加減而來。以黨參、白術、茯苓、懷山藥、薏苡仁、砂仁、生地黃、甘草為主。去原方的人參改用黨參益氣健脾，使“健脾運而不燥，滋胃陰而不濕”，而白術健脾燥濕，茯苓益脾逐水，三者合用健脾益氣且燥濕滲濕共為君藥。薏苡仁、懷山藥輔白術、黨參健脾，砂仁行氣化滯、醒脾和胃，甘草益氣健脾，調和諸藥。諸藥合用，共奏健脾益氣、滲濕止瀉之功。

3.3 黃褐斑3號方 該方為治療黃褐斑腎陰不足證型的經驗方，由《小兒藥證直覺》中“六味地黃丸”加減而來，以生地黃、菟絲子、玄參、知母、懷山藥、茯苓、丹皮、山茱萸、丹參、天花粉、女貞子、甘草為主。生地黃質潤、味甘、性寒，養(yǎng)陰潤燥生津、清熱涼血，為君藥。肝腎同源，選山茱萸補益肝腎，固攝精氣；脾胃為后天之本，選懷山藥補益脾胃，生化氣血，以滋先天；茯苓健脾滲濕，助懷山藥補氣健脾益腎，不使戀濕；三者共為臣藥。菟絲子補腎陰腎陽，玄參、天花粉、知母、丹皮、丹參、女貞子滋腎陰、退虛熱、涼血，并制山茱萸和菟絲子溫澀，甘草調和諸藥。諸藥合用，共補肝腎之陰。

3.4 祛斑膠囊 該方是劉巧教授專門為黃褐斑研發(fā)的中藥制劑，獲得國家專利發(fā)明和醫(yī)院制劑（專利號：ZL201110257544.2；制劑號：瓊藥制字Z20100021），有效性及安全性已經被廣大患者認可。藥物組成：當歸、生地、白芍、白芷、香附、白僵蠶、白術、白蒺藜等。方中當歸味甘、辛、性溫，歸肝、心、脾經，能補血活血。生地甘潤能補血養(yǎng)陰生津。白芍性微寒、味苦，入肝、脾經，能養(yǎng)血柔肝、斂陰調經。香附疏肝理氣、白蒺藜平肝疏肝、白術健脾益氣、白芷祛風除濕、去暗白面，僵蠶化痰散結、祛暗增白。諸藥合用，既能活血補血、化瘀消斑，又能疏肝健脾、補腎滋陰，共奏去斑白面，潤膚駐顏之功，適合各型黃褐斑。

4 治療思路

4.1 治病求本 從肝、脾、腎三臟為重點論治“有諸內者必形諸外”，黃褐斑的發(fā)生與體內臟腑失調密切相關：肝失調達、氣血瘀滯生斑，脾虛濕盛、氣血不足生斑，腎陰不足，水不制火生斑。肝、脾、腎三臟是黃褐斑發(fā)病的根源，故劉巧教授認為治療黃褐斑時應以肝、脾、腎三臟為主重點論治。比如在黃褐斑的辨證論治上就以肝、脾、腎三臟為綱分為三型，分別予以疏肝、健脾、補腎等不同的治法。

4.2 強調活血化瘀的重要性 有斑必有瘀，無瘀不成斑。劉巧教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)部分黃褐斑伴局部毛細血管擴張的患者，在治療毛細血管擴張時，附近的色素顏色也會變淡，因此認為血瘀可能是黃褐斑發(fā)病的重要影響因素。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)黃褐斑患者全血粘度、血漿粘度、血沉、紅細胞壓積、紅細胞電泳、纖維蛋白測定均明顯高于正常人［3］，其血液流變的異常證實了這一血瘀發(fā)病觀點。故劉巧教授在治療黃褐斑時，強調無論病在何臟，在治療中皆加用活血化瘀的藥物，如當歸、丹參、川芎、紅花、桃仁、赤芍、郁金等。

4.3 提出黃褐斑毒邪發(fā)病新觀點 劉巧教授認為有些皮膚病之所以久治不效、頑固難愈，是因為其發(fā)病原因復雜，存在七情六淫之外的致病因素，因此創(chuàng)立了毒邪發(fā)病學說?！岸拘啊奔仁且环N從外感受的特殊致病因素，如食物毒、藥物毒、化妝品毒、蟲獸毒、漆毒等，又是人體受某種致病因素作用后在疾病過程中所形成的病理產物［4］。黃褐斑發(fā)病的毒邪有兩種：一為現(xiàn)代醫(yī)學中的激素、病原微生物及陽光暴曬、化妝品等；二為傳統(tǒng)醫(yī)學中的瘀毒?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)日曬［5］、激素［6］、產色素微球菌［7］會導致或加重黃褐斑色沉，化妝品中的香料、防腐劑和部分重金屬等會直接刺激皮膚或致敏后導致色素沉著［8］。而黃褐斑病程中肝郁、濕滯、腎虛日久會血瘀，而瘀血蘊結日久則成“瘀毒”，瘀毒留戀則病程遷延難治。在臨床治療時一方面要注意調護遠離“毒邪”，另一方面要解毒治療，如加用凌霄花、益母草化瘀解毒；茵陳、黃柏燥濕解毒；白花蛇舌草、菊花清熱解毒；桑葉、白芷祛風解毒等。

4.4 強調以色治色 肺主皮毛，《素問·金匱真言論》指出白色入通于肺。劉巧教授繼承和發(fā)揚了湖南老中醫(yī)歐陽恒老先生的直觀論治五法，在治療黃褐斑辨證用藥的同時加用了大量的白色藥物，取類比象，以色治色，如祛斑膠囊中就應用了白芍、白芷、白僵蠶、白術、白蒺藜等白色藥物［9］。色素沉著的主要原因是黑色素在酪氨酸酶的催化下合成過多［10］，中藥中的白色藥物可以通過抑制酪氨酸酶活性及加快黑色素代謝來祛斑美白［11-12］。

4.5 采用中藥倒模面膜術治療 黃褐斑發(fā)病原因復雜，單純使用內治法療效往往差強人意，劉巧教授發(fā)現(xiàn)在治療黃褐斑時配合中藥倒模面膜術色沉可以更快減退［13］。中藥倒模面膜術將中藥、按摩、理療有機地結合在一起，使用自制按摩霜潤滑，依據經絡分布進行按摩，最后配合醫(yī)用石膏進行倒模處理，具有活血化瘀、調理氣血、疏經通絡的功效，可以增加皮膚水合程度，增加透皮吸收，調節(jié)血管舒縮功能，加快局部血液循環(huán)，促進新陳代謝，改善皮膚微循環(huán)，加速黃褐斑色沉的消退。

4.6 重視心理疏導 黃褐斑是一種影響美觀的皮膚病，療程較長，故劉巧教授特別重視患者心理因素的影響，黃褐斑患者常歷經多次治療，依從性差，高度關注于臉部的色沉，容易自卑、抑郁、焦慮。此時應加強醫(yī)患溝通，幫助其提高對黃褐斑的認識，調暢情志、保證睡眠時間、適當開展體育鍛煉，以減輕患者的抑郁、焦慮。給患者強調情緒在診療中的重要性，提醒患者要樹立自信、放松心情、保持良好的心態(tài)。

4.7 重視日常調護 紫外線為黃褐斑的明顯誘因，日曬后色沉會明顯加重，早期采取防曬措施可有效避免色沉的產生和加重。劉巧教授時常告知患者注意防曬，勿相信網絡上的虛假廣告、盲目應用脫色劑治療，平時要多吃新鮮瓜果蔬菜，少吃辛辣刺激、肥甘厚味之品，適當補充富含維生素C、維生素E的食物，早睡早起，積極鍛煉身體，避免熬夜，避免精神緊張［14］。

5 病案舉例

一診：患者女，49歲，于2018年12月初因面部褐色斑片3年余求診，自述3年前無明顯誘因顴部、額部出現(xiàn)褐色斑片，無瘙癢疼痛感，當時未予以重視，斑片逐漸增多、顏色加深。平日經常頭暈，飲食不佳，睡眠欠安，多夢，夜尿多。舌紅苔白邊有齒痕，脈濡。?？茩z查：顴部、額部散在分布大小不等、邊界不清的灰褐色斑片。診斷：黃褐斑。處方：茯苓15 g、陳皮6 g、玫瑰花10 g、地黃15 g、砂仁10 g、薏苡仁30 g、山藥15 g、白術10 g、黨參15 g、白芍15 g、當歸15 g、合歡皮10 g、酸棗仁10 g、炙甘草3 g，14劑，配合中藥倒模面膜綜合治療，交待日常調護。

圖一：一診照片

二診：患者皮疹穩(wěn)定，夜尿癥狀較前改善，睡眠欠安，多夢，飲食可，大便正常。?？撇轶w同前。處方：茯苓15 g、陳皮6 g、熟地黃10 g、桔梗5 g、太子參10 g、玄參10 g、五味子5 g、密遠志10 g、當歸10 g、天冬10 g、麥冬10 g、柏子仁10 g、酸棗仁10 g、炙甘草3 g，14劑。配合中藥倒模面膜術治療。

三診：患者面部斑片顏色較前明顯變淡，飲食睡眠可，二便調。處方：茯苓15 g、山藥15 g、白芍10 g、白花蛇舌草15 g、玫瑰花6 g、枸杞子10 g、白術10 g、黨參15 g、合歡皮10 g、當歸10 g、陳皮6 g、山茱萸10 g、厚樸6 g、炙甘草3 g，14劑。

圖二：三診照片

按語：該患者平素飲食不佳、睡眠欠安，皮損呈灰褐色斑片，舌紅苔白邊有齒痕，脈濡。劉師辨為脾虛濕蘊證。脾虛濕蘊、氣血生化乏源，肌膚、心神失養(yǎng)故而發(fā)斑、失眠。治療采用健脾祛濕、養(yǎng)血安神的方法，選擇黃褐斑2號方為主方，在此基礎上加用陳皮、玫瑰花理氣調中；加用白芍、當歸養(yǎng)血活血，合歡皮、酸棗仁養(yǎng)心安神，使滋陰養(yǎng)血安神功效增強，健脾安神同治。二診時皮損穩(wěn)定，飲食見佳，但睡眠未見明顯改善，故劉師在上方基礎上進行加減以加大養(yǎng)血安神力度（合天王補心丹加用天冬、麥冬、柏子仁、五味子、玄參、蜜遠志等藥滋陰養(yǎng)血、清熱安神）。三診時皮損、飲食、睡眠情況皆有好轉，故以黨參、白術、茯苓、懷山藥健脾，玫瑰花、陳皮、厚樸理氣，枸杞、山茱萸、當歸補益肝腎、養(yǎng)血活血，白花蛇舌草清熱解毒。既健脾滲濕、理氣調中，又養(yǎng)血活血、以色治色、祛除“毒邪”，鞏固療效。診治全程以脾為重點論治，隨癥加減，綜合治療，使患者脾胃康健、氣血充盛，故顏面潤澤、色斑減退、療效甚佳。