華田田，張順花，付寶月，張曉嵽，巨年婷，鄭素格，樊婷婷，蘇夢(mèng)維，蘇雨晴

乳腺癌作為全球性的健康衛(wèi)生問題，已成為世界范圍內(nèi)最常見的女性惡性腫瘤，是全球女性癌癥死亡的首位原因[1-2]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式改變等原因，乳腺癌已成為中國(guó)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其發(fā)病率與死亡率均逐年上升且呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，防治形勢(shì)嚴(yán)峻[3-4]。

女大學(xué)生處在青春發(fā)育和知識(shí)增長(zhǎng)的關(guān)鍵時(shí)期，容易成為受到疾病威脅的弱勢(shì)群體。乳房是女大學(xué)生第二性征的成熟標(biāo)志，若其發(fā)生惡變，會(huì)對(duì)其身心造成嚴(yán)重創(chuàng)傷。乳房自我檢查是一種無(wú)痛、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的乳腺癌篩查手段，其不受醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)狀況和時(shí)間的約束，是適用于中國(guó)國(guó)情的早期乳腺癌篩查方法[5]。乳腺癌篩查指南建議20歲以上女性乳房自檢頻率為每月一次[6]，乳房自檢是培養(yǎng)女大學(xué)生“乳房意識(shí)”、發(fā)現(xiàn)該群體乳房問題的最優(yōu)途徑。

根據(jù)知識(shí)-態(tài)度-行為(Knowledge，Attitudes，Practices，KAP)理論，掌握豐富的乳房自檢知識(shí)，有利于建立積極的自檢態(tài)度，養(yǎng)成良好的自檢行為和篩查意識(shí)，對(duì)于降低乳腺癌發(fā)病率至關(guān)重要[7]。因此，女大學(xué)生掌握乳房自檢知識(shí)對(duì)預(yù)防早期乳腺癌的發(fā)生具有積極意義。然而，研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，許多女大學(xué)生乳房自檢KAP現(xiàn)狀不容樂觀。

目前，KAP理論已經(jīng)廣泛應(yīng)用于乳房疾病領(lǐng)域并開展了大量研究[10-11]，然而，知識(shí)、態(tài)度和行為都是難以直接測(cè)量的潛在變量，運(yùn)用傳統(tǒng)的多元統(tǒng)計(jì)方法僅能夠得到影響知識(shí)、態(tài)度和行為的因素，不能定量對(duì)三者之間的影響路徑進(jìn)行分析。結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation modeling，SEM)是一種多元數(shù)據(jù)分析工具，近幾年的應(yīng)用逐漸增多。其能夠同時(shí)處理不可直接觀測(cè)的潛在變量及其觀測(cè)指標(biāo)，定量評(píng)估多個(gè)變量之間的作用關(guān)系強(qiáng)度和影響路徑，能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)方法的不足[12]。目前，已被廣泛應(yīng)用于心理學(xué)和公共衛(wèi)生等領(lǐng)域中[13-14]。因此，本研究旨在調(diào)查安徽省女大學(xué)生乳房自檢的KAP現(xiàn)狀，對(duì)知識(shí)、態(tài)度和行為之間的影響路徑進(jìn)行SEM分析和Bootstrap方法[15]檢驗(yàn)，以期為高校科學(xué)開展乳房健康教育提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 隨機(jī)抽取安徽省15所綜合性大學(xué)的2 400名女大學(xué)生為研究對(duì)象進(jìn)行乳房自檢KAP的橫斷面調(diào)查。回收有效問卷2 230份，有效回收率為92.9%。調(diào)查對(duì)象在調(diào)查期間均為在校女大學(xué)生，均知情同意，自愿參加本調(diào)查，且無(wú)語(yǔ)言表達(dá)、神經(jīng)和認(rèn)知功能障礙。

1.2 問卷設(shè)計(jì) 在參考大量文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)形成初始問卷，并通過預(yù)調(diào)查檢驗(yàn)問卷的信效度后形成正式的調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括4個(gè)部分：(1)一般人口學(xué)(Demology，D)(見表1)；(2)乳房自檢知識(shí)(K)(見表2)；(3)乳房自檢態(tài)度(A)(見表2)；(4)乳房自檢行為(P)(見表2)。第2～4部分共12題，每題賦值1分(“是”計(jì)1分，“否”計(jì)0分)。每部分得分≥該部分總分的60%為合格，每部分得分<該部分總分的60%為不合格。得分率=(得分人數(shù)/總?cè)藬?shù))×100%。

1.3 調(diào)查方法 經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)解釋研究目的，并承諾絕對(duì)保密，獲得參與者知情同意后，采用一對(duì)多發(fā)放問卷，由參與者自行填寫問卷。問卷被當(dāng)場(chǎng)回收后，調(diào)查人員及時(shí)檢查返回調(diào)查問卷的完整性，并通過現(xiàn)場(chǎng)訪談補(bǔ)充問卷中缺失項(xiàng)目(如果存在)。采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人核對(duì)錄入數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SEM分析和Bootstrap方法檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2 230名調(diào)查對(duì)象中，65.74%是非醫(yī)學(xué)專業(yè)女生，而34.26%是醫(yī)學(xué)專業(yè)女生，其他人口學(xué)特征詳見表1。

表1 安徽省女大學(xué)生人口學(xué)特征

2.2 安徽省女大學(xué)生乳房自檢KAP現(xiàn)狀 女大學(xué)生乳房自檢的知識(shí)總知曉率為合格(73.62%>60.00%)，態(tài)度總持有率為合格(78.18%>60.00%)，行為總執(zhí)行率為不合格(27.91%<60.00%)(見表2)。

2.3 安徽省女大學(xué)生乳房自檢SEM分析 結(jié)果顯示，SEM的7項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(見表3)。SEM的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)顯示，人口學(xué)特征與乳房自檢的知識(shí)、態(tài)度和行為均呈相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。乳房自檢知識(shí)、態(tài)度與行為三變量呈兩兩正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)(見圖1)。Bootstrap方法檢驗(yàn)結(jié)果顯示，人口學(xué)特征對(duì)行為的影響最大，直接效應(yīng)值為0.230(P<0.01)；態(tài)度對(duì)行為的直接效應(yīng)值為0.289(P<0.01)；知識(shí)對(duì)行為的直接效應(yīng)值為0.160(P<0.01)，知識(shí)通過態(tài)度對(duì)行為產(chǎn)生的間接效應(yīng)值為0.085(P<0.01)，態(tài)度具有部分中介效應(yīng)(見表4)。

表2 安徽省女大學(xué)生乳房自檢KAP現(xiàn)狀及結(jié)構(gòu)方程模型中的變量賦值

表3 結(jié)構(gòu)方程模型整體擬合指數(shù)

3 討論

3.1 女大學(xué)生人口學(xué)特征分析 本研究調(diào)查結(jié)果顯示，安徽省女大學(xué)生的人口學(xué)特征，即就讀學(xué)校、所學(xué)專業(yè)和母親受教育程度，對(duì)乳房自檢的知識(shí)、態(tài)度和行為具有積極顯著的影響，與以往相似研究[16-17]結(jié)果一致，由此說明，在開展乳房自檢健康教育時(shí)應(yīng)注重人口學(xué)特征，就讀學(xué)校、所學(xué)專業(yè)和母親受教育程度是開展乳房自檢健康教育重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。

3.2 女大學(xué)生乳房自檢知識(shí)情況分析 安徽省高校女大學(xué)生對(duì)乳房自檢知識(shí)的掌握為合格，乳房自檢的知識(shí)總知曉率為73.62%。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然89.60%的女大學(xué)生知道進(jìn)行乳腺癌最常見的首發(fā)癥狀是腫塊，85.07%的女大學(xué)生知道女性開始乳房自檢的推薦年齡，但是對(duì)于乳房自檢的最佳頻率和乳房自檢應(yīng)觀察的內(nèi)容等細(xì)節(jié)問題的知曉率較低，這與周春蘭等[18]研究結(jié)果相似。同時(shí)在對(duì)杭州市和蘇州高職院校的女大學(xué)生的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)僅40%左右的人知道乳房自檢[19-20]。這提示安徽省女大學(xué)生對(duì)于乳房自檢知識(shí)掌握較好但仍不均衡，另外，對(duì)乳房自檢對(duì)于早期乳腺癌篩查的重要性不夠了解。若不了解乳房自檢知識(shí)和其對(duì)于早期乳腺癌篩查的重要性，往往會(huì)忽視乳房的輕微改變，甚至忽略乳腺癌導(dǎo)致的乳房早期征象的改變，導(dǎo)致就診和治療延誤，增加乳腺癌的發(fā)病率和死亡率。同時(shí)豐富的知識(shí)和信息是改變健康行為的基礎(chǔ)，也是促進(jìn)健康行為形成的必要條件。因此，隨著乳腺癌發(fā)病的年輕化趨勢(shì)，有必要將預(yù)防關(guān)口前移，加強(qiáng)女大學(xué)生乳房自檢認(rèn)知的宣傳教育工作，積極采取有效措施，減少未來(lái)乳腺癌的發(fā)病人群。建議高校采用多樣化的乳房健康教育模式，如開設(shè)相關(guān)選修課程、專題講座、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等措施，提高女大學(xué)生對(duì)乳房自檢知識(shí)的認(rèn)知，優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，將乳房自檢知識(shí)真正有成效地融入到女大學(xué)生的學(xué)習(xí)和生活中。

表4 基于Bootstrap方法的知識(shí)、態(tài)度和行為之間影響路徑的標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)計(jì)結(jié)果影響

3.3 女大學(xué)生乳房自檢態(tài)度情況分析 安徽省高校女大學(xué)生的乳房自檢態(tài)度較為積極，乳房自檢態(tài)度總持有率為78.18%。雖然有91.79%的女大學(xué)生愿意主動(dòng)去了解乳腺癌及乳房自檢的相關(guān)知識(shí)，但只有60.45%的女大學(xué)生表示相信自己能堅(jiān)持定期做到乳房自檢。這與段嬌楠等[21]研究結(jié)果一致。這提示在普及乳房自檢知識(shí)的同時(shí)，還應(yīng)注重建立學(xué)生對(duì)乳房自檢的積極態(tài)度，促進(jìn)良好乳房自檢行為的養(yǎng)成，最終達(dá)到“知、信、行”的統(tǒng)一，有效降低乳腺癌的發(fā)病率和死亡率。

3.4 女大學(xué)生乳房自檢行為情況分析 安徽省高校女大學(xué)生的乳房自檢行為較差，乳房自檢行為總執(zhí)行率為27.91%。只有39.1%的女大學(xué)生表示目前有獲取乳腺保健知識(shí)的途徑，但是僅有14.8%的女大學(xué)生會(huì)堅(jiān)持定期做好乳房自檢。此結(jié)果與其他學(xué)者[9,19]的研究結(jié)果基本一致。這提示我們，女大學(xué)生對(duì)于乳房自檢出現(xiàn)“知行分離”的現(xiàn)象，由“知”到“行”仍需要更多努力。高校應(yīng)系統(tǒng)化有成效地組織實(shí)施乳房自檢健康教育與健康促進(jìn)干預(yù)策略，注意在知識(shí)、態(tài)度和行為三方面的相互促進(jìn)與協(xié)同發(fā)展，同時(shí)探索影響女大學(xué)生采取乳房自檢行為的其他因素，并給予針對(duì)性干預(yù)措施，促進(jìn)其采取健康的乳腺癌防治行為；另外，行為的轉(zhuǎn)變需要一定的時(shí)間，應(yīng)結(jié)合長(zhǎng)效干預(yù)和短效干預(yù)，定期評(píng)價(jià)并及時(shí)調(diào)整干預(yù)內(nèi)容和形式，進(jìn)而提高干預(yù)效果。

3.5 乳房自檢知識(shí)、態(tài)度和行為之間的關(guān)系分析 從SEM分析結(jié)果可以看出，乳房自檢知識(shí)和態(tài)度對(duì)行為均具有顯著正相關(guān)，與KAP理論相符。Bootstrap檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步表明，態(tài)度對(duì)行為的影響最大；知識(shí)對(duì)行為的影響最小；知識(shí)對(duì)態(tài)度、行為和態(tài)度對(duì)行為的直接效應(yīng)均顯著，而知識(shí)通過態(tài)度影響行為的間接效應(yīng)也是顯著的，即乳房自檢態(tài)度具有部分中介效應(yīng)。AMOS 24.0中Bootstrap方法能夠檢驗(yàn)知識(shí)、態(tài)度和行為之間的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)，這是傳統(tǒng)的中介效應(yīng)的檢驗(yàn)方法，如B-K方法和Sobel方法所無(wú)法實(shí)現(xiàn)的[22-23]。本研究證實(shí)了乳房自檢態(tài)度的部分中介效應(yīng)，是對(duì)傳統(tǒng)乳房自檢知信行研究的一個(gè)理論貢獻(xiàn)。本研究結(jié)果提示，以提升女大學(xué)生掌握乳房自檢相關(guān)知識(shí)為突破口開展健康教育工作，可直接有效提高女大學(xué)生對(duì)乳房自檢的認(rèn)知。認(rèn)知、情感、行為意向是態(tài)度的基本構(gòu)成要素，三個(gè)要素相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)。通常情況下，態(tài)度與行為保持一致，行為受到態(tài)度的支配和指導(dǎo)，但是，態(tài)度到具體的行為之間還受到動(dòng)機(jī)、能力等其它心理因素及社會(huì)環(huán)境等因素的影響。因此，高校應(yīng)綜合考慮影響態(tài)度的中介作用的原因，將促進(jìn)態(tài)度向行為轉(zhuǎn)化的干預(yù)措施作為重點(diǎn)，有針對(duì)性地制定乳房健康教育干預(yù)方案，培養(yǎng)積極、正確的乳房自檢態(tài)度，并能通過直接效應(yīng)和間接效應(yīng)進(jìn)一步促進(jìn)乳房自檢行為的形成，以促進(jìn)乳房自檢KAP整體水平的提高。

綜上所述，女大學(xué)生乳房自檢健康教育工作亟需加強(qiáng)與完善，以幫助女大學(xué)生進(jìn)一步提升乳房自檢意識(shí)與行為。此外，在未來(lái)研究中，可納入更廣泛的研究人群，如高中女生或其他年齡段女性，并對(duì)其KAP模型進(jìn)行分組探討，以分析其影響路徑的差異，為科學(xué)開展健康教育工作提供參考依據(jù)。