王茂林，祖 磊，石世強

冠心病病人經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療能明顯提高病人的臨床療效及生存率，特別是對于降低病人支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率有重要意義[1]。目前有關(guān)冠心病合并腎小球濾過率(eGFR)降低病人采用氯吡格雷治療效果的相關(guān)研究報道仍較少，尤其是對藥物敏感性及血小板抑制率的影響報道更是少見，阿司匹林是臨床上治療心血管病最經(jīng)典的藥物之一，特別是在溶栓治療和抗血小板聚集方面有很好的療效。二磷酸腺苷(ADP)受體途徑是機體內(nèi)一條重要通路，而氯吡格雷可通過抑制該通路的活性發(fā)揮作用。臨床上采用雙聯(lián)抗血小板藥物治療冠心病合并eGFR降低病人的療效受多個因素的影響，目前血小板ADP受體抑制率可通過血栓彈力圖來測定[3]，基于此，我院開展相關(guān)研究，探討氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療冠心病是否合并eGFR降低病人的藥物敏感性，并分析其對ADP受體抑制率的影響?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年10月我院收治的經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病病人的臨床資料。排除標準：(1)入院原因為急性心肌梗死；(2)具有重大疾病家族史、患有惡性腫瘤及肝功異常；(3)腎功能不良且已進行腎透析治療；(4)免疫系統(tǒng)重大疾病。將所有采用負荷量為300 mg氯吡格雷(ADP受體抑制劑)聯(lián)合0.3 g阿司匹林(花生四烯酸途徑抑制劑)治療，或給予75 mg/d氯吡格雷和0.1 g/d阿司匹林治療超過7 d且不滿足排除標準的病人納入研究，共納入233例，其中女77例，男156例，年齡30～90歲。按照相關(guān)指南[4]計算病人eGFR，將eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)病人135例作為冠心病無eGFR降低組(無降低組)，女40例，男95例，年齡33～86歲；eGFR<90 mL/(min·1.73 m2)病人98例作為冠心病eGFR降低組(降低組)，女37例，男61例，年齡30～90歲。

1.2 方法 從我院住院病歷查詢系統(tǒng)中查詢本次研究所需所有數(shù)據(jù)資料，并經(jīng)過雙人復(fù)核后進行分析。藥物敏感包括藥物對花生四烯酸途徑和ADP受體有較好抑制或藥物起效，否則為藥物不敏感[5-7]。采用血栓彈力圖(北京樂普公司)檢測2組病人血小板花生四烯酸途徑抑制率和血小板ADP受體抑制率，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。藥物抑制效果臨床評價標準：(1)花生四烯酸途徑，抑制率≥75%為藥物較好抑制，抑制率50%～<70%為藥物起效，抑制率<50%為藥物不敏感；(2)ADP受體，抑制率≥75%為藥物較好抑制，30%～<75%為藥物起效，<30%為藥物不敏感。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 2組病人性別、年齡、肝功能和高血壓、高脂血癥、飲酒、吸煙情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人一般資料比較[ n；百分率(%)]

2.2 2組病人ADP受體抑制率和藥物敏感性比較 降低組病人ADP受體抑制率為(55.9±26.8)%，低于無降低組的(65.7±23.3)%(t=2.97，P<0.05)。2組病人阿司匹林和氯吡格雷敏感率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人藥物敏感性比較[ n；百分率(%)]

3 討論

本研究按照病人是否出現(xiàn)eGFR降低將233例病人分為冠心病無eGFR降低組和冠心病eGFR降低組，對2組病人的一般資料進行比較后發(fā)現(xiàn)在性別、年齡、肝功能、高血壓、高脂血癥、飲酒、吸煙等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。盡管腎功能隨著年齡的增長會有下降的趨勢[4]，但本次研究中未觀察到。

本次研究采用血栓彈力圖檢測ADP受體抑制率，在ADP受體抑制率方面，冠心病無eGFR降低組高于冠心病eGFR降低組(P<0.05)。ADP信號通路是機體內(nèi)的一條重要通路，對病人生理功能有重要意義，ADP受體拮抗劑中目前臨床上可用藥物較少，氯吡格雷是應(yīng)用最多的藥物之一[7]，但部分病人存在氯吡格雷抵抗[8]，表現(xiàn)為臨床應(yīng)用氯吡格雷后無反應(yīng)或不敏感，這主要是個體差異導(dǎo)致，使得血小板抑制率在應(yīng)用氯吡格雷后表現(xiàn)出較大差異，對臨床使用效果有較大影響[9]。目前對于這一現(xiàn)象發(fā)生的機制尚未研究清楚，遺傳因素是目前認為的主要原因，其中ABCB1基因和CYP2C19基因被認為是決定這一現(xiàn)象的關(guān)鍵基因[10-12]。CYP2C19基因與肝臟細胞色素酶P450有關(guān)，而ABCB1基因又與氯吡格雷在腸道的吸收有關(guān)，此外，泮托拉唑、奧美拉唑等臨床上常用的藥物同樣需要肝臟在肝臟代謝，這也離不開細胞色素酶P450的參與，而這些藥物的正常代謝與否也會對氯吡格雷產(chǎn)生較大的影響[13-14]。研究[15]顯示，氯吡格雷低反應(yīng)性可能與性別、年齡、體質(zhì)量、血小板對腎上腺素反應(yīng)性增強、血小板產(chǎn)生增多及更新加快以及ADP釋放增加等因素有關(guān)。本研究中，eGFR降低未對冠心病病人的氯吡格雷治療效果產(chǎn)生明顯影響。

綜上，與無eGFR降低的冠心病病人相比，eGFR降低的冠心病病人ADP受體抑制率降低。因此，在對冠心病病人使用氯吡格雷進行抗栓治療的時候，若發(fā)現(xiàn)病人合并有eGFR降低應(yīng)適當(dāng)關(guān)注病人是否存在氯吡格雷抵抗，及時調(diào)整病人治療方案，保證療效。