趙文韜，趙民

1.伏爾加格勒國(guó)立醫(yī)科大學(xué)，俄羅斯 400131；2.北京市順義區(qū)醫(yī)院上肢外科，北京 101300

相對(duì)于手指屈肌腱，手指伸肌腱Ⅰ區(qū)終腱由于位置表淺，缺少皮下組織，容易受傷，引起嚴(yán)重的功能障礙，同時(shí)也會(huì)影響到包含甲床、甲基質(zhì)和甲板的功能復(fù)合體的功能及外觀。臨床處理手指伸肌腱終腱區(qū)域的手術(shù)、創(chuàng)傷、末節(jié)指骨骨折、感染、腫瘤及退行性病變等，需要熟悉手指伸肌腱終腱的應(yīng)用解剖。甲基質(zhì)是指甲板的唯一生長(zhǎng)源，容易受到創(chuàng)傷，該區(qū)域手術(shù)顯露伸肌腱Ⅰ區(qū)末節(jié)指骨止點(diǎn)及甲根等情況也會(huì)對(duì)其造成醫(yī)源性損傷。因此，了解手指伸肌腱Ⅰ區(qū)末節(jié)指骨止點(diǎn)的解剖、甲基質(zhì)的近側(cè)邊界及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)于減少該區(qū)域手術(shù)（特別是應(yīng)用微型鉤狀鋼板內(nèi)固定骨性錘狀指的末節(jié)指骨撕脫骨塊手術(shù)）相關(guān)的損傷及指甲畸形至關(guān)重要。

1 材料與方法

1.1 材料

選用成人新鮮凍干上肢手標(biāo)本10 例（中博科技生物塑化有限公司提供），左側(cè)5 例，右側(cè)5 例。標(biāo)本各個(gè)手指無(wú)明顯外傷，外形完整。予2～5 手指自近側(cè)指間關(guān)節(jié)水平離斷、拇指自掌指關(guān)節(jié)離斷備用，共取得50 例手指標(biāo)本。常規(guī)手術(shù)器械，2.5 倍手術(shù)放大鏡（德國(guó)海涅HR 2.5×）及8 倍手術(shù)顯微鏡（鎮(zhèn)江儀華光學(xué)有限公司，YH-X-4A），電子數(shù)顯游標(biāo)卡尺（德國(guó)美耐特，分辨率0.01 mm）。

1.2 方法

自手指標(biāo)本背側(cè)正中做縱形切口，2.5×手術(shù)放大鏡下全層切開(kāi)皮膚、皮下組織，銳性分離，向兩側(cè)翻開(kāi)皮瓣，充分顯露手指伸肌腱、甲根，觀察甲根部甲基質(zhì)、甲根、終腱的解剖關(guān)系，電子數(shù)顯游標(biāo)卡尺測(cè)量伸肌腱終腱至甲根距離、伸肌腱終腱至甲基質(zhì)距離（圖1A～B）。利用手外科雙扁頭骨膜剝離器插入甲板、甲床間隙，無(wú)創(chuàng)剝離甲板，去除甲板，充分顯露甲床、甲基質(zhì)（圖1C），測(cè)量甲基質(zhì)、甲床長(zhǎng)度。平行末節(jié)指骨橈側(cè)邊緣切開(kāi)甲床、甲基質(zhì)，并向尺側(cè)翻開(kāi)，充分顯露末節(jié)指骨基底部及伸肌腱止點(diǎn)（圖1D），8×顯微鏡下觀察伸肌腱止點(diǎn)形態(tài)及其與甲基質(zhì)之間的聯(lián)系。進(jìn)一步向掌側(cè)游離皮瓣，充分顯露遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，平行關(guān)節(jié)面橫形切開(kāi)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊（圖1E），觀察伸肌腱終腱止點(diǎn)形態(tài)、伸肌腱終腱與關(guān)節(jié)囊的聯(lián)系，測(cè)量伸肌腱終腱止點(diǎn)至關(guān)節(jié)面的距離及關(guān)節(jié)間隙水平終腱厚度。平行伸肌腱終腱切開(kāi)終腱兩側(cè)，向遠(yuǎn)端翻開(kāi)，充分顯露伸肌腱終腱掌側(cè)面（圖1F），8×顯微鏡下觀察伸肌腱終腱形態(tài)及止點(diǎn)情況。測(cè)量伸肌腱終腱止點(diǎn)至關(guān)節(jié)面距離、伸肌腱終腱止點(diǎn)寬度（圖1G）、末節(jié)指骨關(guān)節(jié)面水平的橫徑及縱徑（圖1H）。測(cè)得數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

圖1 末節(jié)指骨解剖及相關(guān)測(cè)量圖解A：背側(cè)正中縱形切開(kāi)皮膚及皮下，分離，顯露手指伸肌腱終腱和甲根 B：電子數(shù)顯游標(biāo)卡尺測(cè)量伸肌腱Ⅰ區(qū)末節(jié)指骨止點(diǎn)至甲根距離 C：無(wú)創(chuàng)翻開(kāi)甲板，充分顯露甲床、甲基質(zhì) D：切開(kāi)甲床、甲基質(zhì)，并向尺側(cè)翻開(kāi)，充分顯露末節(jié)指骨基底部及伸肌腱止點(diǎn)E：向掌側(cè)游離皮瓣，充分顯露遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，平行關(guān)節(jié)面橫形切開(kāi)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊F：平行伸肌腱終腱切開(kāi)終腱兩側(cè)，向遠(yuǎn)端翻開(kāi)，充分顯露伸肌腱終腱掌側(cè)面G：測(cè)量伸肌腱Ⅰ區(qū)末節(jié)指骨止點(diǎn)寬度H：測(cè)量末節(jié)指骨關(guān)節(jié)面水平的縱徑1.甲床2.伸肌腱Ⅰ區(qū)肌腱末節(jié)指骨止點(diǎn)3.甲板4.甲床 5.甲基質(zhì) 6.末節(jié)指骨 7.中節(jié)指骨 8.伸肌腱Ⅰ區(qū)掌側(cè)面9.末節(jié)指骨關(guān)節(jié)面Fig.1 Anatomic diagram of distal phalanx and related measurementsA: Dorsal midline incision to expose the extensor terminal tendon and nail root；B: Measuring the distance between the insertion of zone Ⅰextensor terminal tendon and the nail root by electronic digital vernier caliper； C:Noninvasively turned over the nail to fully expose the nail bed and nail matrix；D: Cut the nail bed and nail matrix,opened to the ulnar side,fully revealed the base of the distal phalanx and the insertion of extensor terminal tendon；E: The distal interphalangeal joint was fully exposed by turning the flap to the palmar side,and the lateral collateral ligament and joint capsule were cut；F:The extensor tendon was cut on both sides and turned over to fully exposed the volar side of the extensor terminal tendon；G: Measured the width of zone Ⅰ extensor terminal tendon by electronic digital vernier caliper；H:Measured the longitudinal diameter of the distal phalanx by electronic digital vernier caliper.1, nail root; 2, the insertion of zone Ⅰextensor terminal tendon;3,nail plate;4,nail bed;5,nail matrix;6,the distal phalanx; 7, the middle phalanx; 8, the volar aspect of zoneⅠextensor terminal tendon; 9, articular surface of the distal phalanx

2 結(jié)果

2.1 伸肌腱終腱與甲根、甲基質(zhì)間的解剖關(guān)系

伸肌腱終腱扁平，外觀為銀白色，越過(guò)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)后止于末節(jié)指骨基底部背側(cè)。甲板、甲根覆蓋甲床及甲基質(zhì)。甲床對(duì)應(yīng)的甲板質(zhì)地較硬、堅(jiān)韌，半透明狀，表面無(wú)皮膚覆蓋，甲基質(zhì)對(duì)應(yīng)的甲根質(zhì)地較軟、松脆、不透明，呈白色，被甲上皮及皮膚覆蓋。甲根、甲板在側(cè)方及遠(yuǎn)端完全覆蓋甲基質(zhì)及甲床，側(cè)方甲床覆蓋末節(jié)指骨側(cè)方的中上1/3。甲根近端未能完全覆蓋甲基質(zhì)，而是被甲基質(zhì)包裹。翻開(kāi)甲床、甲根后，觀察甲基質(zhì)與月白線以近甲根相對(duì)應(yīng)，與月白線以遠(yuǎn)的甲床有著明顯的顏色分界線，甲基質(zhì)與甲床在縱軸的比例為1：2。甲基質(zhì)與伸肌腱終腱（伸肌腱Ⅰ區(qū)肌腱末節(jié)指骨止點(diǎn)）相距（1.21±0.21）mm，兩者之間平鋪一層疏松結(jié)締組織。伸肌腱終腱止點(diǎn)寬度明顯小于甲基質(zhì)根部寬度。伸肌腱終腱與甲根、甲基質(zhì)的相關(guān)解剖數(shù)據(jù)測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 伸肌腱終腱與末節(jié)指骨基底部間的解剖關(guān)系

伸肌腱終腱越過(guò)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)后止于末節(jié)指骨基底部背側(cè)，止點(diǎn)寬度為（6.27±1.23）mm，伸肌腱終腱止點(diǎn)在肌腱掌側(cè)至末節(jié)指骨關(guān)節(jié)面（1.22±0.21）mm。末節(jié)指骨的關(guān)節(jié)面水平的橫徑為（8.00±2.21）mm，縱徑為（6.22±1.21）mm。伸肌腱終腱與末節(jié)指骨基底部間的解剖相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 伸肌腱終腱（伸肌腱Ⅰ區(qū)肌腱末節(jié)指骨止點(diǎn)）與甲根、甲基質(zhì)相關(guān)解剖數(shù)據(jù)（，mm）Tab.1 The measurement results of the terminal tendon of extensor tendon,nail root and nail matrix（Mean±SD,mm）

表2 伸肌腱終腱與末節(jié)指骨基底部間的解剖關(guān)系測(cè)量結(jié)果（，mm）Tab.2 The anatomic measurement results between the terminal tendon of the extensor tendon and the base of the distal phalanx（Mean±SD,mm）

2.3 伸肌腱終腱與遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)囊的解剖關(guān)系

伸肌腱終腱與遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊聯(lián)系緊密，顯微鏡下解剖未見(jiàn)兩者之間存在明顯的解剖間隙。遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊處伸肌腱終腱明顯增厚，厚度為（1.02±0.21）mm（表2）。伸肌腱終腱的遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)段長(zhǎng)度為（6.00±0.32）mm，光滑，呈銀白色，與伸肌腱終腱的遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊外段明顯不同。

3 討論

臨床發(fā)現(xiàn)，當(dāng)骨性錘狀指末節(jié)指骨撕脫骨折塊大于1/3 關(guān)節(jié)面時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，常常伴有掌側(cè)半脫位[1～3]。利用微型鉤狀鋼板固定骨折塊，相對(duì)于克氏針阻擋、間接復(fù)位方法固定，可達(dá)到更堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，不需遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定，術(shù)后可早期活動(dòng)，具有功能恢復(fù)快、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但有一定的指甲畸形并發(fā)癥發(fā)生[4～6]。本研究結(jié)果表明，伸肌腱終腱止點(diǎn)寬度為（6.27±1.23）mm，末節(jié)指骨基底部關(guān)節(jié)面縱徑為（6.22±1.21）mm，伸肌腱終腱止點(diǎn)至甲基質(zhì)起點(diǎn)之間的距離為（1.21±0.21）mm，伸肌腱終腱止點(diǎn)至末節(jié)指骨關(guān)節(jié)面距離為（1.22±0.21）mm，也就是說(shuō)甲基質(zhì)至末節(jié)指骨關(guān)節(jié)面的最小距離為2.43 mm。當(dāng)應(yīng)用僅有1 孔（孔直徑為1.5 mm）的鉤狀鋼板固定骨性錘狀指末節(jié)指骨撕脫骨折塊時(shí)，鋼板的有效長(zhǎng)度為4～5 mm，鋼板遠(yuǎn)端與甲基質(zhì)部分重疊，勢(shì)必會(huì)影響到甲基質(zhì)，從而造成指甲畸形。除了采用更薄、更低切跡的鋼板減少對(duì)甲基質(zhì)的影響外，手術(shù)過(guò)程中對(duì)甲基質(zhì)的充分顯露及無(wú)創(chuàng)操作也很重要。處理骨性錘狀指的手術(shù)切口有Y、H、S 及U 形[1～6]，上述切口均在末節(jié)指骨背側(cè)形成一逆行皮瓣，通過(guò)向指尖遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)該逆行皮瓣，顯露遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)、伸肌腱終腱止點(diǎn)、末節(jié)指骨基底部、甲基質(zhì)及甲根，手術(shù)時(shí)顯露上述結(jié)構(gòu)既不充分，長(zhǎng)時(shí)間的牽拉也會(huì)對(duì)皮瓣血供造成影響，可能引起術(shù)后皮膚壞死、不愈合的并發(fā)癥。本研究采用末節(jié)指骨背側(cè)正中切開(kāi)皮膚，向兩側(cè)游離翻開(kāi)皮瓣顯露方法，可充分顯露伸肌腱終腱止點(diǎn)周圍組織結(jié)構(gòu)，特別是對(duì)甲根、甲基質(zhì)、末節(jié)指骨基底部背側(cè)的顯露，是上述Y、H、S 和U 形切口無(wú)法比擬的。在應(yīng)用微型鉤狀鋼板固定骨性錘狀指末節(jié)撕脫骨折塊時(shí)，需要銳性無(wú)創(chuàng)地自末節(jié)指骨背側(cè)掀起甲根及甲基質(zhì)本部，必要時(shí)部分切開(kāi)甲根及甲基質(zhì)根部，以利于鉤狀鋼板的置入及固定。同時(shí)切口兩端的皮瓣皮膚血供為順行供應(yīng)，保護(hù)了皮膚的血供，有利于傷口的愈合，縱形切口也避免了Y、H、S 及U 形切口在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)的張力，有利于術(shù)后早期指間關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)，防止因關(guān)節(jié)活動(dòng)造成的傷口橫形裂開(kāi)及不愈合。

伸肌腱終腱越過(guò)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)后至末節(jié)指骨基底部背側(cè)，止點(diǎn)處伸肌腱終腱寬度為（6.27±1.23）mm，伸肌腱終腱與遠(yuǎn)側(cè)指間背側(cè)關(guān)節(jié)囊聯(lián)系緊密，顯微鏡下解剖未見(jiàn)兩者之間存在明顯的解剖間隙。遠(yuǎn)側(cè)指間背側(cè)關(guān)節(jié)囊處伸肌腱終腱明顯增厚，厚度為（1.02±0.21）mm，光滑，呈銀白色。Slattery D 等[7]報(bào)道在近側(cè)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)存在類似掌板樣纖維軟骨組織，其形態(tài)類似股四頭肌肌腱內(nèi)的髕骨。在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)存在的背側(cè)板與關(guān)節(jié)囊、伸肌腱終腱緊密連接，形成伸肌腱伸指裝置不可或缺的一部分。該特殊結(jié)構(gòu)在高分辨核磁共振圖像中可清晰顯示，Slattery P[8]認(rèn)為同膝關(guān)節(jié)股四頭肌肌腱中的髕骨一樣，延長(zhǎng)伸指力臂，幫助伸直末節(jié)指骨，稱該特殊結(jié)構(gòu)為指間關(guān)節(jié)半月板。髕骨是膝關(guān)節(jié)的一個(gè)組成部分，切除髕骨后，在伸膝活動(dòng)中可使股四頭肌肌力減少30%左右，髕骨可起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)、增強(qiáng)肌力、伸直膝關(guān)節(jié)最后10～15°的滑車作用[9]。錘狀指伸肌腱終腱損傷后，盡管通過(guò)各種方法固定修復(fù)終腱，術(shù)后常常遺留10～15°伸指欠缺，考慮與不能恢復(fù)該段伸肌腱終腱的特殊解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)。

組織學(xué)染色研究發(fā)現(xiàn)伸肌腱終腱止點(diǎn)區(qū)可分出深層及淺層纖維，深層纖維覆蓋整個(gè)末節(jié)指骨背側(cè)，位于甲基質(zhì)、甲床深層。淺層纖維至止于末節(jié)指骨背側(cè)，與Cleland 皮韌帶、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚與伸肌腱終腱間的背側(cè)間隔融合成網(wǎng)狀，為指甲提供一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的固定支撐，共同形成伸肌腱指甲復(fù)合體，充分發(fā)揮指甲的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能[10～12]。

本研究通過(guò)對(duì)伸肌腱終腱止點(diǎn)及其毗鄰組織的觀察、測(cè)量，明確了伸肌腱終腱止點(diǎn)至甲基質(zhì)的距離、伸肌腱終腱與遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的聯(lián)系、伸肌腱終腱止點(diǎn)的寬度等關(guān)鍵信息，為應(yīng)用微型鉤狀鋼板固定治療骨性錘狀指撕脫骨塊手術(shù)提供了解剖依據(jù)。但該研究未行骨質(zhì)脫鈣及組織染色，未能從組織學(xué)角度明確伸肌腱終腱止點(diǎn)與周圍組織的解剖聯(lián)系。