季維輝，聞紅梅，王 芳

（1.上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201514；2.上海市金山區(qū)漕涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201507）

腹膜透析是目前治療終末期腎病的主要腎臟替代療法之一[1］。 隨著腹膜透析患者生存率的提高，接受腹膜透析患者的數(shù)量每年以20%～30%的速度增長(zhǎng)[2］。 截至2018年底，國(guó)內(nèi)腹膜透析生存者為86264例[3］。 有研究顯示，透析患者出院后還需要繼續(xù)居家完成3～5 次/d 的透析治療，而患者在透析過(guò)程中因護(hù)理不當(dāng)常發(fā)生感染、營(yíng)養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥[4-5］。 研究顯示，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)能提高居家腹膜透析患者生活質(zhì)量及長(zhǎng)期生存率，降低患者的并發(fā)癥、再入院率和病死率[6］。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為醫(yī)院和家庭的中間環(huán)節(jié)，能承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)，有效避免患者從醫(yī)院回歸家庭出現(xiàn)護(hù)理脫節(jié)現(xiàn)象[7］，保障患者繼續(xù)享有延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。 但目前關(guān)于居家腹膜透析患者具體的護(hù)理服務(wù)需求尚未明確。 本研究旨在探討居家腹膜透析患者護(hù)理服務(wù)需求現(xiàn)狀，并明確腹膜透析延續(xù)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容，以供相關(guān)研究借鑒參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象于2018年12月至2019年4月選取上海市金山區(qū)11 個(gè)社區(qū)的居家腹膜透析患者91例作為調(diào)查對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①居家腹膜透析時(shí)間≥3 個(gè)月；②病情穩(wěn)定，且近1 個(gè)月未發(fā)生腹膜炎、肺部感染等急性感染疾?。虎勰挲g≥18 歲；④有一定的閱讀、溝通能力；⑤患者及其家屬知情同意，并愿意參與本次調(diào)查。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)接受其他透析方式治療者；②伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、活動(dòng)性肝炎、惡性腫瘤或手術(shù)史者；③嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙者； ④有精神病史和精神病家族史者；⑤透析操作全部由家人代替，患者本人幾乎不知曉者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具結(jié)合文獻(xiàn)回顧[8-10］自行編制社區(qū)腹膜透析患者延續(xù)護(hù)理需求情況調(diào)查問(wèn)卷。 初始問(wèn)卷經(jīng)上海市第六人民醫(yī)院金山分院和8 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心腹膜透析護(hù)理人員論證后形成終稿。 調(diào)查問(wèn)卷分為基本情況和護(hù)理需求兩部分。 ①基本情況：包括性別、年齡、文化程度、居住街道、家庭月收入、近1年住院次數(shù)、合并癥的數(shù)量及類型等。 ②護(hù)理需求：包括建檔與隨訪管理需求（5 個(gè)條目）、健康教育需求（8 個(gè)條目）、個(gè)體指導(dǎo)需求（10 個(gè)條目）及?？谱o(hù)理需求（10 個(gè)條目）4 個(gè)維度。 各條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，不需要、不太需要、無(wú)所謂、比較需要、非常需要，依次賦值1～5 分，分值越低，代表患者對(duì)該項(xiàng)延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的需求越低。 該問(wèn)卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.984。

1.2.2 調(diào)查方法由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的11 名護(hù)理人員（11 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各1 名）擔(dān)任調(diào)查員，于2018年12月至2019年4月對(duì)各自轄區(qū)內(nèi)的居家腹膜透析患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。 調(diào)查前征得調(diào)查對(duì)象的同意，采用問(wèn)卷自填的方式，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放和收回。 本研究共發(fā)放問(wèn)卷91 份，收回有效問(wèn)卷91 份，有效回收率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)（不符合參數(shù)檢驗(yàn)時(shí)），多組間比較采用方差分析或秩和檢驗(yàn)（不符合參數(shù)檢驗(yàn)時(shí)）；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示；以P＜0.05 視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料91例患者確診為慢性腎病的平均時(shí)間為（11.65±8.70）年，居家腹膜透析的平均時(shí)間為（5.21±2.70）年。 調(diào)查對(duì)象一般資料，見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的一般資料 （n=91）

2.2 居家腹膜透析患者主要護(hù)理需求得分情況91例患者護(hù)理需求總均分為（3.96±0.85）分。其中，建檔與隨訪管理需求均分為（4.14±0.69）分，健康教育需求均分為（4.02±0.93）分，個(gè)體化指導(dǎo)需求均分為（3.95±0.91），?？谱o(hù)理需求均分為（3.84±1.01）分。 患者各維度護(hù)理需求排名前3 位得分情況，見(jiàn)表2。

2.3 不同人口學(xué)特征的患者護(hù)理需求均分比較不同居住街道患者的建檔與隨訪管理需求、健康教育需求、個(gè)體化指導(dǎo)需求、?？谱o(hù)理需求均分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 居家腹膜透析患者的主要護(hù)理需求居家腹膜透析患者的主要護(hù)理需求為建檔與隨訪管理需求、健康教育需求、個(gè)體化指導(dǎo)需求及專科護(hù)理需求。①建檔與隨訪管理需求。 結(jié)果顯示，91例患者建檔與隨訪管理需求均分為（4.14±0.69）分，是腹膜透析患者主要的護(hù)理需求。分析原因可能為上海市對(duì)居民實(shí)施“1+1+1”簽約服務(wù)模式，對(duì)轄區(qū)居民開(kāi)展以家庭醫(yī)師為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約服務(wù)，通過(guò)醫(yī)院-社區(qū)防治一體化的模式對(duì)患者開(kāi)展管理[11］。張維維等[12］研究也表明，通過(guò)開(kāi)展家庭醫(yī)師簽約管理模式，居家腹膜透析患者的自我管理行為、健康指標(biāo)和生化指標(biāo)均明顯改善。 另外，對(duì)于居家腹膜透析患者，納入防治一體化模式，醫(yī)院將患者的信息登記并建檔，為其轉(zhuǎn)入社區(qū)康復(fù)提供信息，使患者能得到及時(shí)、便利、連續(xù)性、全程的康復(fù)服務(wù)，有利于降低腹膜透析產(chǎn)生的不良反應(yīng)，改善居家腹膜透析患者的生活質(zhì)量。②健康教育需求。居家腹膜透析患者對(duì)健康教育需求內(nèi)容主要包括腹透知識(shí)、 用藥指導(dǎo)及皮膚的清潔保護(hù)等方面，是患者延續(xù)性護(hù)理需求的重點(diǎn)內(nèi)容。 調(diào)查結(jié)果顯示，患者的健康教育需求均分為（4.02±0.93）分，而健康教育需求維度中均分最高的條目是“給您發(fā)放資料，包括腹透知識(shí)、并發(fā)癥預(yù)防及用藥等”，分析原因可能為患者雖在出院前接受過(guò)腹膜透析知識(shí)及技能的相關(guān)培訓(xùn)，但在實(shí)際操作中仍面臨許多問(wèn)題，故患者急需獲得專業(yè)的腹膜透析知識(shí)。 另外，研究顯示針對(duì)慢性病患者開(kāi)展健康教育可提高自我效能，而自我效能可通過(guò)自我控制、自我管理來(lái)促進(jìn)健康行為，從而提高健康功能。 因此，建議利用日益成熟的溝通交流平臺(tái)，針對(duì)性對(duì)社區(qū)居民開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理，此方法既方便、快捷，又能有效鞏固和提升居民對(duì)護(hù)理需求的認(rèn)知。③個(gè)體化指導(dǎo)需求。調(diào)查結(jié)果顯示，患者的個(gè)體化指導(dǎo)需求均分為（3.95±0.91）分。 分析原因可能為持續(xù)性腹膜透析會(huì)導(dǎo)致患者丟失大量的蛋白質(zhì)，造成營(yíng)養(yǎng)不良，使得患者對(duì)個(gè)體化指導(dǎo)需求較高。 據(jù)此，建議根據(jù)患者的能量攝入和消耗情況，在綜合考量其生化指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)水平等基礎(chǔ)上，針對(duì)不同患者開(kāi)展個(gè)性化指導(dǎo)，以改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。 ④專科護(hù)理需求。 雖然腹膜透析技術(shù)在不斷的提高，但透析過(guò)程中仍會(huì)發(fā)生腹膜炎、心血管病等。調(diào)查結(jié)果顯示，患者的?？谱o(hù)理需求均分為（3.84±1.01）分。 分析原因可能為腹膜透析患者腹腔感染常見(jiàn)原因?yàn)檫B接管連接和拆卸時(shí)由于無(wú)菌操作不規(guī)范導(dǎo)致管道被污染，為了有效避免感染，故患者對(duì)無(wú)菌腹膜透析操作的需求較高。 建議醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展針對(duì)性的專科護(hù)理來(lái)滿足患者的需求。

表2 患者各維度護(hù)理需求排名前3 位得分情況（分，±s）

表2 患者各維度護(hù)理需求排名前3 位得分情況（分，±s）

所屬維度/條目 均分建檔與隨訪管理需求定期對(duì)您在管理檔案中的詳細(xì)資料進(jìn)行分析 4.20±0.79建檔時(shí)讓家屬了解您的病情，以便協(xié)助您腹膜透析 4.14±0.81社區(qū)護(hù)理人員定期上門隨訪 4.14±0.88健康教育需求給您發(fā)放資料，包括腹透知識(shí)、并發(fā)癥預(yù)防及用藥等 4.21±1.01為您解答腹膜透析方面的疑問(wèn) 4.18±0.93對(duì)您和您家屬講解腹膜透析常見(jiàn)問(wèn)題與解決方法 4.07±0.90個(gè)體化指導(dǎo)需求指導(dǎo)您用藥注意事項(xiàng)及用藥安全知識(shí) 4.13±0.99指導(dǎo)您日常飲食里的控水要求和注意事項(xiàng)，防止水腫 4.10±1.00指導(dǎo)您記錄每日進(jìn)食，控制鈉鉀磷離子的攝入 4.09±1.00?？谱o(hù)理需求對(duì)您進(jìn)行腹膜透析并發(fā)癥的篩查 4.02±0.95指導(dǎo)您家里斷電時(shí)的腹透應(yīng)急辦法 4.00±1.05指導(dǎo)您對(duì)透析管進(jìn)行護(hù)理和保護(hù) 3.90±1.07

表3 不同人口學(xué)特征的患者護(hù)理需求均分比較（分，±s）

表3 不同人口學(xué)特征的患者護(hù)理需求均分比較（分，±s）

健康教育需求性別男4.26±0.644.09±0.92女4.05±0.713.96±0.95 Z 值 1.340 0.672 P 值 0.180 0.501年齡（歲）≤44 4.22±0.633.74±1.2745～59 4.17±0.844.19±0.7960～74 4.19±0.624.11±0.88≥75 3.98±0.633.79±0.96 H 值 1.455 3.414 P 值 0.693 0.332文化程度初中以下 4.18±0.614.09±0.92高中 3.78±1.053.49±1.00大專 4.37±0.664.23±0.59 H 值 1.833 4.352 P 值 0.400 0.113項(xiàng)目 建檔與隨訪管理需求個(gè)體指導(dǎo)需求?？谱o(hù)理需求4.01±0.953.91±0.890.7030.4823.85±1.113.84±0.940.4760.6343.74±1.244.09±0.854.05±0.933.71±0.774.0450.2573.44±1.364.09±1.023.85±1.013.73±0.744.2690.2344.05±0.803.23±1.284.17±0.884.7890.0913.90±0.933.28±1.394.28±0.713.0920.213居住街道楓涇 5.00±0.005.00±0.005.00±0.00張堰 4.40±0.004.44±0.09工業(yè)區(qū) 3.85±0.343.63±0.31呂巷 4.50±0.584.72±0.36漕涇 4.60±0.524.84±0.35金山衛(wèi) 4.11±0.523.57±0.71山陽(yáng) 3.15±0.782.73±0.87石化 3.73±0.793.67±0.86廊下 3.88±0.733.04±1.08朱涇 4.22±0.394.62±0.36亭林 3.97±0.103.85±0.20 H 值 48.191 67.401 P 值 ＜0.001 ＜0.001家庭月收入買必需品困難 3.80±0.853.56±1.80夠必需品 4.16±0.633.81±0.87部分應(yīng)對(duì)治療 4.22±0.744.12±0.93完全應(yīng)對(duì)治療 4.03±0.593.99±0.81 H 值 3.146 2.584 P 值 0.370 0.4604.70±0.003.78±0.254.68±0.384.75±0.433.51±1.112.91±0.873.44±1.063.11±0.744.33±0.413.65±0.2565.000＜0.0015.00±0.004.30±0.573.65±0.314.58±0.344.78±0.382.73±1.022.54±1.043.88±0.592.87±1.104.23±0.263.68±0.2867.757＜0.0013.53±1.173.76±0.794.04±0.983.92±0.802.4210.4903.58±1.563.59±0.943.92±1.103.85±0.791.7930.616近1年住院次數(shù)（次）3.87±1.034.08±0.881～3 4.18±0.604.08±0.924～6 4.14±0.873.90±1.05≥7 3.53±0.813.67±0.47 H 值 2.495 1.480 P 值 0.476 0.687合并癥（種）0～1 4.18±0.514.12±0.7024.08±0.733.83±1.0234.33±0.794.26±1.0743.95±0.754.03±0.86 H 值P 值無(wú)4.03±0.913.95±0.923.98±0.973.60±0.521.2090.7513.80±1.083.90±0.973.82±1.153.10±1.011.8980.5943.3340.3434.2930.2324.03±0.773.80±0.964.14±1.063.93±0.862.6590.4473.94±0.753.65±1.124.11±1.133.81±0.963.1580.368

3.2 居家腹膜透析患者主要護(hù)理需求的影響因素調(diào)查結(jié)果顯示，不同居住街道的居家腹膜透析患者在建檔與隨訪管理需求、健康教育需求、個(gè)體化指導(dǎo)需求以及?？谱o(hù)理需求均分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能與不同街道患者的人口學(xué)特征、 衛(wèi)生條件等有關(guān)。在金山區(qū)，地區(qū)之間存在因房屋拆遷導(dǎo)致居民需要臨時(shí)租借住所，而租借的住所環(huán)境相對(duì)較差，對(duì)患者的身心會(huì)產(chǎn)生不利影響；另外，因患者居住地距離中心城區(qū)較遠(yuǎn)，附近缺乏鍛煉場(chǎng)所，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的可及性差，進(jìn)而會(huì)對(duì)腹膜透析轉(zhuǎn)歸和預(yù)后產(chǎn)生不良影響[13］。

4 小結(jié)

上海市居家腹膜透析患者的護(hù)理需求較高，主要體現(xiàn)在建檔與隨訪管理需求及健康教育需求等方面。因此，護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，制訂切實(shí)可行的護(hù)理方案，以滿足患者的居家護(hù)理需求。本研究?jī)H針對(duì)金山區(qū)下轄街道居家腹膜透析患者進(jìn)行調(diào)查，樣本量較單一，相關(guān)數(shù)據(jù)和研究結(jié)果在其地域的推廣性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。