沈悅好，原志芳，劉素彥，李 靜，林 梅

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

慢性呼吸系統(tǒng)疾病是全球“四大慢病”之一，其中以慢性阻塞性肺疾病和哮喘最為常見[1］。根據(jù)《2017年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，慢性呼吸系統(tǒng)疾病位列我國居民慢性病死因第3 位[2］。 長期慢性呼吸疾病會導致患者產(chǎn)生消極情緒，不僅影響其身心健康，而且給其家庭和社會帶來沉重負擔。 因此，積極探究有效的疾病管理方式至關(guān)重要。研究顯示，敘事療法能將患者的心理問題外化，緩解其焦慮、抑郁等負性情緒，進而提高患者的主觀幸福感[3］及改善身心健康。近年來，國內(nèi)外學者對敘事護理的研究已從關(guān)注層面逐漸轉(zhuǎn)向干預(yù)層面，并期待將其成功運用于慢性呼吸疾病患者中，以達到改善患者負性情緒、促進積極情感體驗、提高生活質(zhì)量的目的。 基于此，本文就敘事護理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用及挑戰(zhàn)加以綜述，以期為后續(xù)相關(guān)研究提供參考。

1 敘事護理的概念及意義

1.1 敘事護理的概念20 世紀末，國外學者將敘事療法引入護理領(lǐng)域，并將其視為一種幫助拋棄既往消極經(jīng)驗，重新塑造為新的、具有積極經(jīng)驗的護理干預(yù)手段[4-5］。 近年來，隨著優(yōu)質(zhì)護理在國內(nèi)的開展，敘事護理也逐漸引起國內(nèi)學者的關(guān)注。 黃輝等在綜合國外學者研究基礎(chǔ)上，將其定義為護理人員在傾聽和消化吸收患者的故事后，采取特殊的方法幫助患者將已有的消極體驗和故事進行重構(gòu)，并從中發(fā)現(xiàn)護理要點，繼而對患者提供針對性的護理干預(yù)[6-8］。

1.2 敘事護理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用的意義慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者長期遭受疾病的困擾，身心雙重疲憊使患者存在焦慮、抑郁等不良情緒，因此改善該類人群的心理健康是敘事護理重要的應(yīng)用領(lǐng)域之一。 敘事護理的受益人群為患者、護理人員及護理管理者。首先，患者可借助敘事護理的方式向護理人員傾述自己的經(jīng)歷和體驗，這有助于其從自身角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)自身潛在力量，并尋找積極的方法應(yīng)對疾病，進而改善身心健康。其次，護理人員借助敘述護理的方式發(fā)現(xiàn)患者的癥結(jié)，并根據(jù)癥結(jié)制訂針對性的護理措施，幫助患者釋放不良情緒，進而提高護理工作效率。 最后，護理管理者借助敘事護理的方式了解患者的經(jīng)歷體驗，并將患者的故事總結(jié)升華后運用到類似患者的引導教育方面，進而更好的開展臨床工作。

2 敘事護理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用程序

目前關(guān)于敘事護理的應(yīng)用程序，國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準。 黃輝等[6］將其歸納為3 個步驟，即進入患者的故事、正向回饋以及總結(jié)反思。 李春等[8］將其歸納為7 個步驟，即準備、制訂計劃、問題外化、解構(gòu)、改寫、見證、注意事項。下面就準備、制訂計劃、問題外化、改寫及見證等步驟進行詳細闡述。

2.1 準備敘事護理屬于質(zhì)性研究的范疇，是一種重要的人文關(guān)懷實踐[9-10］。充足的準備是實施敘述護理的基礎(chǔ)及保證。護理人員進行敘事護理前，需具備豐富的臨床基礎(chǔ)，充分掌握患者病情，以便預(yù)測患者可能會出現(xiàn)的心理問題[11］。 李爽等[12］將個性化敘事護理應(yīng)用于老年慢性阻塞性肺疾病中，研究開展初期，先建立個性化敘事護理小組，并對小組成員進行系統(tǒng)的培訓，培訓完成后所有小組成員不僅具備豐富的臨床知識，還掌握了敘事護理的基本技能，為后期順利開展敘事護理奠定了基礎(chǔ)。因此，建議臨床開展敘事護理時先建立專業(yè)的敘事護理隊伍，并對成員進行系統(tǒng)培訓，培訓過程可按照由淺入深的原則，分3 個階段進行。 ①熟悉階段：此階段通過自主學習相關(guān)課程、書籍、文獻，對敘事護理形成初步了解；②基礎(chǔ)階段：此階段將敘事護理的概念劃分到日常的護理工作中，通過不斷的練習，在實踐中夯實敘事基礎(chǔ)；③系統(tǒng)培訓階段：此階段主要是邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家對護理人員進行系統(tǒng)化培訓，并進行考核，考核合格后方可開展敘事護理工作。

2.2 制訂計劃在制訂敘事護理計劃時，應(yīng)根據(jù)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的特點，合理安排實施敘事護理的頻率。李爽等[12］根據(jù)老年慢性阻塞性肺疾病患者癥狀的控制階段將敘事護理計劃持續(xù)時間制訂為1 個月，結(jié)果顯示，觀察組患者的心理狀態(tài)以及對護理人員工作滿意度均顯著提升。

2.3 問題外化外化問題是指將問題與人分開，鼓勵患者將疾病具體化、擬人化的治療方式[13］。研究者在實施敘事護理時，在充分傾聽患者的主線故事和支線故事的基礎(chǔ)上，對困擾患者的問題進行梳理和辯證，并引導患者將問題外化。 如慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者常見的癥狀是咳嗽、咳痰、喘息等，護理人員應(yīng)圍繞患者的常見癥狀，引導患者將癥狀擬人化，如將長期的喘息癥狀稱為“喘不?！保瑢⒖忍蛋Y狀稱為“痰小虎”等，從而達到將患者和問題分離的目的。

2.4 改寫改寫是指實施者根據(jù)患者的敘述，為患者制訂行動計劃，并以積極的事件為主線，幫助其重塑自我，以更加飽滿的熱情應(yīng)對疾病。 陳德芝等[14］研究得出，每個患者都是一個復(fù)雜的社會體，具有多元的社會觀、人生觀和價值觀，而改寫可以幫助患者重塑生命的價值和意義[15］。如慢性呼吸系統(tǒng)疾病，實施者在認真傾聽患者故事的基礎(chǔ)上，幫助梳理問題，并引導患者篩選出內(nèi)心存在的積極內(nèi)容，并加以提煉概括，通過擴大積極內(nèi)容來改善消極內(nèi)容對患者的影響。

2.5 見證 見證是指在獲得患者知情同意的前提下，允許其家屬或其他相關(guān)人員參與到敘事護理中，共同見證患者的進步。有學者[14］指出，有種改變是需要外力見證和促進的，正是這種見證使得患者壓抑的情感得到合理的表達，進而增進患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣[15］。如慢性呼吸系統(tǒng)疾病導致的長期呼吸道癥狀使患者易出現(xiàn)恐懼、焦慮、自卑、壓抑甚至抑郁等負性情緒，而適當?shù)募彝ブС郑兄诰徑饣颊叩慕箲]情緒，使患者重塑信心，積極應(yīng)對疾病[16］。

3 敘述護理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用效果

3.1 有助于改善不良情緒，增進身心健康慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者因長期遭受咳痰、喘息等癥狀的困擾，多伴有消極情緒[17-18］，而護理人員采用敘事護理的方法，鼓勵患者將問題表達出來，幫助其找到問題癥結(jié)，并以積極事件為主線，為患者繪制敘事藍圖，有助于改善患者的負性情緒，增進健康。李爽等[12］采用敘事護理的方法對40例老年慢性阻塞性肺疾病患者研究發(fā)現(xiàn)，敘事護理有助于凸顯患者的主體地位，幫助患者對不良情緒進行自我認知和主動修正，進而緩解、削弱患者的不良情緒。 謝霖等[19］成功的將敘事護理應(yīng)用于老年慢性阻塞性肺疾病患者自殺危機干預(yù)中，結(jié)果有效緩解了患者的不良情緒。

3.2 有助于延緩病程，提高生活質(zhì)量慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者因疾病的影響，使患者不愿或不能外出，導致活動耐力明顯下降，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。盡管醫(yī)療水平在不斷提高，治療慢性呼吸系統(tǒng)疾病特效藥逐漸被研制出，一些非藥物治療對慢性呼吸疾病也有一定的療效。 但對患者的健康宣教和疾病管理仍是防治該疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 張魯敏等[20］將敘事護理應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病患者中，結(jié)果顯示敘事護理能顯著改善患者的生活質(zhì)量。 另外，有研究顯示照護是護理關(guān)注的中心，而敘事護理能幫助患者正視疾病遭遇、重建生活信心、直面苦難甚至死亡，最終提高患者的生活 質(zhì)量[21］。

4 敘事護理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的挑戰(zhàn)和機遇

4.1 敘事護理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)用中面臨的挑戰(zhàn)

4.1.1 實施者缺乏敘事技巧目前，臨床上實施敘事護理多由護理人員擔任，而其多數(shù)未接受過專業(yè)的培訓，缺乏扎實的理論指導與實施技巧。而敘事技巧的缺乏是阻礙敘事護理發(fā)展的關(guān)鍵因素之一。因此，建議在實施敘事護理前，要注重保護患者的隱私，尊重患者的意愿，并與患者建立平等的互信關(guān)系，使患者能夠以平和心態(tài)敘述自身感受；在實施敘事護理過程中，盡可能由同一名實施者擔任，若實施者不同，則應(yīng)詳細填寫敘事護理記錄單，并施行班班交接。 此外，對于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，其照顧者的情緒也會對患者的情緒產(chǎn)生嚴重影響，建議對患者及其照顧者同時進行敘述護理，以期達到事半功倍的效果。

4.1.2 人員、時間和場所的限制目前，敘事護理的應(yīng)用場所多集中于醫(yī)院，且多由臨床護理人員擔任實施者，而護理人員因工作繁忙、時間有限制，導致敘事護理的實施效果可能會受到影響。另外，實施者若由不同的護理人員擔任，因其實施水平參差不齊，導致敘事護理的質(zhì)量無法得到保障，這不僅影響患者與護理人員之間信任感的建立，而且對患者生活事件的重構(gòu)也造成一定的影響，進而削弱敘事效果，與此同時，也增加臨床護理人員的工作負擔，影響優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。 鑒于此，建議未來可基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院這種新型的醫(yī)療媒介，成立敘事護理門診，克服場地、時間等條件的限制，并由專業(yè)的護士對患者進行敘事護理。

4.1.3 文化差異的限制敘事療法于1993年被提出后，逐步引起學者的關(guān)注，至2015年發(fā)展至高峰。馬宛貞等[22］基于PubMed 數(shù)據(jù)庫對敘事護理相關(guān)文章進行熱點分析，結(jié)果顯示，從建庫至2016年12月，已有19 個國家開展了敘事護理方面的研究，而發(fā)文量前10 名均為歐美發(fā)達國家，且研究對象多局限于老年癡呆、精神障礙及癌癥患者，而對其他慢性病患者的研究則較少，分析原因可能為不同的社會形態(tài)背景下，患者的文化理念、人生觀、世界觀、價值觀以及健康觀不同，導致敘事護理在實施過程中受到影響。另外，研究顯示，因受文化背景的影響，國外對敘事護理的認知和接受程度較國內(nèi)高，故實施敘事護理較順利[23］。

4.2 敘事護理在慢性呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)用中的機遇近年來，隨著優(yōu)質(zhì)護理的發(fā)展，心理護理逐漸得到臨床醫(yī)護人員的關(guān)注和認可，而敘事護理作為心理護理的主要組成部分，也日益引起醫(yī)護人員的重視。 另外，有研究發(fā)現(xiàn)[23］，敘事護理與中國文化能較好的契合，而其又因治療的有效性和實踐的便捷性，成為近年來最受重視的心理治療干預(yù)方法之一。與此同時，敘事護理面臨的機遇還體現(xiàn)在研究場所、 研究對象及實踐方式等方面。 ①研究場所。 敘事護理的應(yīng)用范圍可延伸至家庭、社區(qū)、團體、企業(yè)等多個場所，彌補了傳統(tǒng)醫(yī)療護理的不足，也為延續(xù)化護理提供了保障。 ②研究對象。 隨著人們預(yù)期壽命的延長以及人們生活方式的改變，慢性呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率呈上升趨勢，以上因素均促使對敘事護理的需求越來越高。另外，加上敘事護理的實施對象有一定的局限性，使得敘事護理在未來的臨床護理實踐中仍有廣闊的應(yīng)用前景。③實踐方式。傳統(tǒng)的心理治療是由相對專業(yè)和獨立的心理咨詢師在相對安靜和隱匿的環(huán)境中進行，最大程度保證了咨詢者的隱私，而敘事護理則采用焦點訪談的方法以小組方式進行，并在獲得患者知情同意的前提下，允許患者家屬或者其他相關(guān)人員參與到敘事護理中。既往研究表明[24］，以敘事為基礎(chǔ)的團體心理干預(yù)能幫助患者更好的解決個體問題，而治療師、家庭成員以及其他相關(guān)人員的共同參與，則有助于患者產(chǎn)生有力的敘事，并幫助其重構(gòu)美好的生活片段。

5 小結(jié)

敘事護理盡管在國內(nèi)起步較晚，但因其具有操作便利、效果顯著等特點，得到學者的普遍認可。 但敘事護理在發(fā)展過程中仍存在一定的局限性，建議建立完善的培訓體系，并加強敘事護理實踐的開展，以促進敘事護理的蓬勃發(fā)展。