朱德芳，洪莉

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)指噴嚏、咳嗽、大笑、上下樓梯或劇烈運(yùn)動(dòng)等腹內(nèi)壓突然升高的情況下，出現(xiàn)尿液不自主地自尿道口漏出的癥狀[1]，而正常情況下無尿漏。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國18歲以上女性SUI總患病率高達(dá)18.9%，其中50～59歲婦女發(fā)病率最高[1]，且對(duì)患者生活及心理造成明顯不良影響。目前，臨床中使用的SUI診斷方法有很多，如尿動(dòng)力學(xué)檢查、尿墊實(shí)驗(yàn)、磁共振成像及經(jīng)會(huì)陰超聲等[2]。然而，傳統(tǒng)尿動(dòng)力學(xué)檢查由于受人為因素影響較大且過程繁雜，造成漏診率較高。而尿墊試驗(yàn)主要用于中后期及臨床癥狀較明顯的SUI患者中，診斷作用較高。雖然目前普遍認(rèn)為“磁共振成像”是直觀反映盆底解剖學(xué)基礎(chǔ)的金標(biāo)準(zhǔn)，但是與磁共振成像相比，經(jīng)會(huì)陰三維超聲是一種成本相對(duì)較低、更易獲得的工具。同時(shí)，經(jīng)會(huì)陰超聲與尿動(dòng)力學(xué)研究在診斷SUI方面具有良好的相關(guān)性[3]，因其具有無創(chuàng)、可重復(fù)性高及易被患者接受等獨(dú)特優(yōu)勢，普遍應(yīng)用于臨床。本文結(jié)合SUI的發(fā)病機(jī)制，對(duì)經(jīng)會(huì)陰超聲在女性SUI及隱匿性SUI中的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 壓力性尿失禁概述

國際尿控協(xié)會(huì)將SUI定義為在逼尿肌沒有收縮的情況下，當(dāng)腹內(nèi)壓急劇增加時(shí)，出現(xiàn)的不自主尿漏現(xiàn)象[4]。妊娠、分娩、尿道括約肌功能障礙及老年退行性改變(如盆底結(jié)締組織薄弱、松弛或損傷等退化)均是其影響因素，同時(shí)它常與女性盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)伴行發(fā)生[5]。

目前，針對(duì)SUI的發(fā)生機(jī)制，公認(rèn)度較高的主要有“吊床理論”、壓力傳導(dǎo)機(jī)制等學(xué)說?！暗醮怖碚摗闭J(rèn)為尿道與腹外區(qū)隔著一個(gè)由盆內(nèi)筋膜和陰道前壁與骨盆腱肌和提肛肌的連接組成的類似吊床的支持層，與恥骨遠(yuǎn)端相連。當(dāng)向下的力作用于膀胱基底和尿道時(shí)，尿道被壓縮在腹壓向下的力和盆內(nèi)筋膜下層的阻力之間，維持兩者壓力的平衡。如果皮下支持層變薄弱、松散時(shí)，腹部壓力的傳輸?shù)侥虻缹?huì)減少，對(duì)尿道的壓迫作用將失效，以致尿道無法閉合，就會(huì)發(fā)生SUI[6]。壓力傳導(dǎo)機(jī)制認(rèn)為部分尿道位于腹腔內(nèi)，由于尿道近端位于盆底之上，所以發(fā)生了腹腔壓力向尿道的傳遞。而只有當(dāng)尿道近端位置維持在一定范圍內(nèi)時(shí)，腹內(nèi)壓才能均衡向下傳遞，維持尿道內(nèi)壓高于膀胱內(nèi)壓。當(dāng)盆底功能障礙導(dǎo)致近端尿道位置下移，壓力傳遞不均勻，從而發(fā)生無意識(shí)的尿失禁[6-7]。

2 經(jīng)會(huì)陰超聲在壓力性尿失禁中的臨床應(yīng)用

隨著超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，應(yīng)用于臨床SUI診療的主流超聲方法也不斷改變，完成了從最開始的經(jīng)腹超聲-腔內(nèi)超聲(經(jīng)陰道、經(jīng)直腸超聲)-經(jīng)會(huì)陰超聲的轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變也從另一個(gè)角度反映了不同超聲技術(shù)的不足之處。經(jīng)腹超聲由于受骨組織及腸氣的干擾作用較大，致使圖像質(zhì)量不佳，很快被新的技術(shù)替代。而腔內(nèi)超聲雖然有效避免了經(jīng)腹超聲的不足，但是其侵入性也受到了人們的廣泛關(guān)注。由于其對(duì)正常周圍組織造成擠壓，致使正常臟器活動(dòng)受限，漏診率也隨之升高[2]。因此，人們開展了經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，它不僅克服了經(jīng)腹及腔內(nèi)超聲的不足，而且可清晰顯示膀胱、尿道、陰道等盆底結(jié)構(gòu)并進(jìn)行SUI的相關(guān)參數(shù)測量，同時(shí)可動(dòng)態(tài)觀察患者的形態(tài)解剖及功能學(xué)變化[2,8]。

另外，經(jīng)會(huì)陰二維超聲檢查方法主要用于顯示盆底不同層次的解剖結(jié)構(gòu)[9]。三維超聲可多方位觀察膀胱、尿道等軟組織結(jié)構(gòu)，并且經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲作為一種非侵入檢查方法，可以同步觀察盆底的解剖結(jié)構(gòu)，其準(zhǔn)確性接近磁共振成像，且不同檢查者的觀察結(jié)果吻合度良好[10-11]，因此在SUI的評(píng)估與診斷中應(yīng)用越來越廣泛。

2.1 經(jīng)會(huì)陰超聲評(píng)估壓力性尿失禁的常用指標(biāo)

Dietz等[12]研究發(fā)現(xiàn)，SUI的發(fā)病與尿道高移動(dòng)性有關(guān)，且尿道移動(dòng)性與SUI的嚴(yán)重程度及膀胱脫垂程度呈正相關(guān)。Shek等[13]強(qiáng)調(diào)SUI患者整個(gè)尿道的移動(dòng)度大小均增加，其中，中段尿道移動(dòng)度的增加對(duì)SUI的發(fā)展作用最大。已有文獻(xiàn)報(bào)道肛提肌裂孔面積是盆底支持結(jié)構(gòu)及盆底肌的順應(yīng)性、彈性的間接反映。肖汀等[14]研究認(rèn)為肛提肌裂孔面積與SUI有一定的關(guān)系。

此外，Tunn等[15]提出，可通過經(jīng)會(huì)陰超聲檢查來測量膀胱尿道后角，正常該角小于140°，當(dāng)該角大于140°時(shí)，常常出現(xiàn)尿道漏斗形成即內(nèi)尿道開口，形狀類似漏斗，兩者均易導(dǎo)致尿液自尿道內(nèi)口不自覺漏出。這與國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果相符，認(rèn)為尿道漏斗形成與SUI相關(guān)[16-17]。

Sendag等[18]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)膀胱頸移動(dòng)度的截?cái)嘀禐?5 mm，由此反映的膀胱頸過度活動(dòng)與SUI的發(fā)生有關(guān)，且其敏感性高達(dá)98%。這與Dietz等[19]提出的膀胱頸的下降距離與SUI關(guān)系密切的觀點(diǎn)一致。

幾項(xiàng)解剖和功能研究證實(shí)，尿失禁與膀胱尿道連接部的形態(tài)特征和功能的改變以及膀胱逼尿肌有關(guān)，包括緊張時(shí)膀胱頸和尿道近端移位、尿道漏斗形成、尿道高度移動(dòng)性及后尿道膀胱角增加。因此近年來，使用經(jīng)會(huì)陰超聲檢查評(píng)估SUI時(shí)的主要測量指標(biāo)為：膀胱尿道后角、尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸活動(dòng)度及肛提肌裂孔面積等[20]。同時(shí)，張美琴等[21]收集并比較產(chǎn)后早期SUI患者和對(duì)照者的數(shù)據(jù)，分析發(fā)現(xiàn)利用經(jīng)會(huì)陰超聲診斷SUI時(shí)，Valsalva狀態(tài)下的尿道內(nèi)口漏斗形成、膀胱頸位移和近端尿道旋轉(zhuǎn)角等指標(biāo)的靈敏度較高，可應(yīng)用于早期患者的排查。但據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，具體各指標(biāo)診斷SUI的有效性還有待進(jìn)一步確認(rèn)。

2.2 經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)壓力性尿失禁臨床發(fā)病的預(yù)測價(jià)值

Xiao T等[22]為確定實(shí)時(shí)經(jīng)會(huì)陰三維超聲能預(yù)測SUI，通過前瞻性招募經(jīng)泌尿外科醫(yī)師診斷為SUI或不伴有SUI的共337例女性為研究對(duì)象，收集資料并比較數(shù)據(jù)，采用Fisher線性判別分析方法對(duì)2個(gè)、3個(gè)和4個(gè)參數(shù)的組合進(jìn)行分析。通過構(gòu)建ROC曲線，確定4個(gè)參數(shù)的最優(yōu)截?cái)嘀狄约八袇?shù)的組合來預(yù)測SUI。結(jié)果顯示以膀胱頸位置、最大Valsalva動(dòng)作的肛提肌裂孔面積、膀胱頸下降、尿道旋轉(zhuǎn)角度作為預(yù)測SUI的參數(shù)，其截?cái)嘀捣謩e為1 mm、19 cm、24 mm和45°。所有參數(shù)組合的陰性預(yù)測值均大于90%，但沒有一個(gè)組合的靈敏度高于70%。當(dāng)包含3或4個(gè)參數(shù)時(shí)，特異性約為95%，陽性預(yù)測值為49.2%～84.8%。因此，他們得出經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲不足以預(yù)測SUI，但它可以用來識(shí)別沒有這種情況的婦女的結(jié)論。這與Dietz等[19]觀點(diǎn)一致，認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰超聲可以鑒別出與SUI相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)。但是，值得注意的是，超聲結(jié)果不足以預(yù)測SUI，也不能代替尿動(dòng)力學(xué)檢測。

另外，肖汀等[23]使用經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲檢查及結(jié)合各臨床參數(shù)，根據(jù)時(shí)間先后將所有受試者劃分為推導(dǎo)組和驗(yàn)證組，通過建立風(fēng)險(xiǎn)模型及ROC曲線來驗(yàn)證預(yù)測SUI的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示在推導(dǎo)組中有13個(gè)參數(shù)與SUI相關(guān)，進(jìn)一步通過多因素Logistic 回歸分析建立邏輯回歸方程，在驗(yàn)證組中驗(yàn)證該方程預(yù)測SUI的敏感性為 68.1%，特異性為 91.2%，陽性預(yù)測值為 64.3%，陰性預(yù)測值為92.5%；因此提出經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲聯(lián)合臨床因素在很大程度上可預(yù)測女性SUI，特別是針對(duì)中度以上SUI患者，而在癥狀較輕的人群中的應(yīng)用效果不佳，也是在可允許的范圍內(nèi)。

筆者認(rèn)為，上述各研究結(jié)果并不矛盾，經(jīng)會(huì)陰三維超聲預(yù)測SUI的陰性預(yù)測值及特異性均超過90%，有很高的可重復(fù)性，說明利用超聲檢查可很好地排除非SUI患者，從而避免不必要的尿動(dòng)力學(xué)檢查；同時(shí)，雖然各結(jié)果顯示其陽性預(yù)測值及敏感性均不超過70%，但是均高于60%，結(jié)合臨床因素其預(yù)測準(zhǔn)確性大大提高，而對(duì)輕度SUI患者的漏診所造成的影響，結(jié)合目前醫(yī)療資源有限的大環(huán)境來說是完全可以接受的。因此，經(jīng)會(huì)陰超聲預(yù)測SUI是可行的，值得臨床推廣。

2.3 經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)壓力性尿失禁的臨床診斷價(jià)值

有關(guān)研究表明，約80%的SUI患者同時(shí)伴有膀胱尿道膨出[24]，且不同類型的膀胱膨出與不同的功能表現(xiàn)和癥狀相關(guān)聯(lián)，而經(jīng)會(huì)陰超聲是非侵入性的，不僅可以輕松地識(shí)別膀胱及周圍的軟組織，從而可以評(píng)估膀胱頸下降、膀胱后傾角和膀胱膨出的程度，而且經(jīng)會(huì)陰盆底超聲與臨床盆腔器官脫垂量化(POP-Q)檢查對(duì)診斷膀胱膨出癥類型的一致性較高[25]，因此提出可利用經(jīng)會(huì)陰超聲診斷SUI的觀點(diǎn)。

Bu等[26]為探討經(jīng)會(huì)陰超聲檢查膀胱膨出的類型和程度與SUI的相關(guān)性，通過對(duì)207例經(jīng)會(huì)陰超聲診斷為膀胱膨出的婦女進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，SUI組患者膀胱尿道膨出明顯高于單純膀胱膨出，另外，SUI組中93.4%的患者被診斷為I級(jí)或II級(jí)膀胱膨出和6.6%為III級(jí)，顯著高于脫垂組。超聲檢查膀胱頸漏斗對(duì)SUI的敏感性為59.4%，特異性為64.1%。由此認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰超聲可明確膀胱膨出的類型和程度，膀胱尿道膨出、膀胱頸漏斗與SUI高度相關(guān)，膀胱頸漏斗狀尿道形成可能是SUI的一個(gè)重要癥狀。 這符合鄧舒昊等[27]的研究結(jié)果，經(jīng)會(huì)陰盆底超聲能夠?qū)Π螂酌摯辜捌洳煌愋瓦M(jìn)行評(píng)估和分析，且膀胱尿道膨出在SUI患者的膀胱脫垂中占大多數(shù)，膀胱尿道后角開放及膀胱頸漏斗的形成與SUI的發(fā)生有較大關(guān)聯(lián)。

有文獻(xiàn)報(bào)道，一些研究人員通過經(jīng)會(huì)陰超聲來觀察產(chǎn)后早期出現(xiàn)SUI癥狀的婦女與正常健康女性的盆底改變，分析發(fā)現(xiàn)兩組患者的多項(xiàng)超聲指標(biāo)均有差異[28-29]，且不同研究者對(duì)女性產(chǎn)后SUI患者的研究結(jié)果，具有良好的一致性及可重復(fù)性。因此他們認(rèn)為，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查具有對(duì)產(chǎn)后早期SUI患者的良好診斷價(jià)值[28-29]，可以為臨床相關(guān)診療提供直觀有效的影像支持，值得在臨床推廣應(yīng)用。

同時(shí)，王麗華等[17]對(duì)比SUI患者與正常者的超聲數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，利用尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角、膀胱頸移動(dòng)度及膀胱膨出、漏斗狀尿道形成等指標(biāo)評(píng)估SUI，其靈敏度及特異度均較高，其中漏斗狀尿道形成的特異度最高 (95%)，說明漏斗狀尿道形成是促進(jìn)SUI發(fā)生、發(fā)展的重要因素，這與徐凈等[30]觀點(diǎn)一致。而膀胱膨出的靈敏度最高，說明膀胱膨出可作為SUI的重要初篩指標(biāo)。因此，他們認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰超聲的多項(xiàng)測量指標(biāo)在SUI中的應(yīng)用價(jià)值明確，可以被廣泛運(yùn)用。

綜合目前各項(xiàng)研究證實(shí)，經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)SUI具有較高診斷價(jià)值。同時(shí)可通過多種超聲參數(shù)聯(lián)合分析，從而大幅度提高對(duì)SUI的診斷效能[31]。有研究顯示，使用經(jīng)會(huì)陰三維超聲檢查在絕經(jīng)后婦女中診斷SUI的敏感性高達(dá)95%[32]。對(duì)于中重度SUI患者，利用盆底超聲對(duì)其診斷是可行的，其診斷效用值得信賴。

2.4 經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)壓力性尿失禁嚴(yán)重程度分級(jí)上的應(yīng)用價(jià)值

以往的報(bào)道表明，能夠利用經(jīng)會(huì)陰超聲檢查尿道內(nèi)口位置、膀胱尿道后角及膀胱頸的活動(dòng)度等指標(biāo)，反映SUI嚴(yán)重程度[12]。這與國內(nèi)學(xué)者李坤、邱華麗等[16，33]的研究結(jié)果吻合性良好，他們發(fā)現(xiàn)膀胱頸活動(dòng)度、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角、近端尿道旋轉(zhuǎn)角及膀胱尿道后角的大小與患者臨床癥狀及病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，患者的癥狀及病情越重，其超聲測量值越高。臨床可根據(jù)經(jīng)會(huì)陰超聲檢查的測量值診斷SUI并對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，這對(duì)臨床具有積極意義。

根據(jù)文獻(xiàn)記載，目前較為一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，經(jīng)會(huì)陰盆底超聲在評(píng)估SUI患者的病情嚴(yán)重程度中具有重要意義，與臨床相關(guān)檢查結(jié)果的一致性良好，可被廣泛應(yīng)用。但是據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，SUI的嚴(yán)重程度分級(jí)，經(jīng)會(huì)陰超聲上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尚未有重復(fù)研究提出各級(jí)別SUI的經(jīng)會(huì)陰超聲指標(biāo)臨界值。這也是目前經(jīng)會(huì)陰超聲的局限性，還有望進(jìn)一步發(fā)展研究。

3 經(jīng)會(huì)陰超聲在隱匿性壓力性尿失禁評(píng)估中的臨床應(yīng)用

隨著POP和尿失禁在婦女中發(fā)病率的增高，且明顯影響生活質(zhì)量，越來越多的人因而需要手術(shù)治療。同時(shí)，由于相似的發(fā)病機(jī)制，有報(bào)道表明約40%的患者在診斷有POP同時(shí)有尿失禁[34]。但是，由于尿道與膀胱的相對(duì)位置，嚴(yán)重的膀胱脫垂患者在術(shù)前咳嗽、大笑、打噴嚏、跳躍時(shí)往往不會(huì)出現(xiàn)尿漏，而在術(shù)后才會(huì)出現(xiàn)癥狀[35]，因此這些患者在術(shù)前沒有國際尿控協(xié)會(huì)所定義的尿失禁，但他們有隱匿性壓力性尿失禁(occult stress urinary incontinence，OSUI)[36]。為預(yù)防手術(shù)后尿失禁，手術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估是很重要的。Yande等[35,37]認(rèn)為基于歷史和尿動(dòng)力學(xué)的預(yù)測工具和尿墊試驗(yàn)是識(shí)別OSUI常用的方法,但它們都有缺陷。與此同時(shí)，由于經(jīng)會(huì)陰超聲有著非侵入性、可重復(fù)性、經(jīng)濟(jì)、操作簡單、易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)，近年來，使用經(jīng)會(huì)陰超聲評(píng)價(jià)OSUI逐漸被接受。

Yin等[38]收集并比較了230例膀胱脫垂患者術(shù)前的超聲數(shù)據(jù)及術(shù)后3個(gè)月的隨訪結(jié)果，分析發(fā)現(xiàn)膀胱尿道后角變化值大于39.5°，尿道近端旋轉(zhuǎn)角變化值大于44.5°，漏斗狀尿道的長度大于0.35 cm是OSUI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從而提出經(jīng)會(huì)陰超聲檢查是一種有希望的術(shù)前篩查嚴(yán)重膀胱脫垂婦女OSUI的客觀方法。

此外，李彤等[39]根據(jù)會(huì)陰三維超聲檢測的相關(guān)參數(shù)，聯(lián)合POP-Q進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)POP合并OSUI的患者與POP患者相比較，漏斗狀尿道的形成率、近端尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸活動(dòng)度、肛提肌裂孔面積均有差異。由此提出臨床中可通過經(jīng)會(huì)陰三維超聲檢查結(jié)合多因素聯(lián)合分析的方法，來改善前腔室器官脫垂患者術(shù)前OSUI的診斷率，這對(duì)患者的診療意義重大。

有關(guān)研究表明，膀胱尿道后角變化值，近端尿道旋轉(zhuǎn)角變化值，漏斗狀尿道與重度前腔室器官脫垂是OSUI的獨(dú)立危險(xiǎn)指示因子，但各指標(biāo)的準(zhǔn)確截?cái)嘀颠€有待進(jìn)一步重復(fù)確認(rèn)，為增強(qiáng)各研究結(jié)果的可比性，在今后的研究中應(yīng)該注重操作規(guī)范的統(tǒng)一性，并擴(kuò)大研究人群。

4 結(jié)語

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰超聲可客觀、清晰地監(jiān)測盆底組織結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)變化及動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)，且其聲像圖的空間分辨率與磁共振成像接近[40]，同時(shí)具有非侵入性、經(jīng)濟(jì)、易被患者接受及圖像質(zhì)量高等特性，在盆底超聲檢查方式中占主導(dǎo)地位，使其成為研究盆底解剖與功能的重要方法，為臨床在SUI及OSUI的診治中提供可靠的影像學(xué)支持[17，39-40]，臨床應(yīng)用價(jià)值高。