中國婦幼保健協(xié)會輔助生殖技術(shù)監(jiān)測與評估專業(yè)委員會精子庫與生殖男科學(xué)組專家共識工作組

1 背景與目的

人類精子庫，是以治療不育癥及預(yù)防遺傳病和提供生殖保險等為目的，利用超低溫冷凍技術(shù)，采集、檢測、保存和提供冷凍精子，為國內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)開展人類輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)提供相關(guān)技術(shù)服務(wù)的機構(gòu)。截止2020年底，全國已有27家經(jīng)國家衛(wèi)生健康委員會批準(zhǔn)成立的人類精子庫。其中最大的人類精子庫一年平均篩查4 000～5 000名潛在合格供精者[1]。如今，國內(nèi)人類精子庫均按照原衛(wèi)生部2003年頒布的《人類精子庫基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》對供精者進(jìn)行初篩、實驗室檢查、保存、外供及隨訪管理工作。

人類精子庫的首要任務(wù)之一就是篩選出健康的合格供精者為有資質(zhì)的輔助生殖醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)。所以,如何更好地篩選出合格的供精者是人類精子庫最為重要的核心工作之一。包括精液質(zhì)量的初篩，實驗室的檢查和體格檢查三個方面。隨著國內(nèi)外人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，2003年的《人類精子庫基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》的局限性也逐步顯現(xiàn)出來，在如何篩查合格供精者等方面出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題，在實際工作中難以達(dá)成共識。因此，為規(guī)范合格供精者篩查標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化供精者篩查工作流程，為精子庫提供指導(dǎo)和參考，中國婦幼保健協(xié)會輔助生殖技術(shù)監(jiān)測與評估專委會委托精子庫與生殖男科學(xué)組，組織專家成立編委會，在基于臨床操作實踐、文獻(xiàn)綜述、專家研討等多種形式，對2003年《人類精子庫基本標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)規(guī)范》中的供精志愿者年齡、精液參數(shù)、精子形態(tài)率的選擇、供精志愿者體檢標(biāo)準(zhǔn)的補充、供精志愿者檢查結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)解讀等提出建議。

2 方法

本共識廣泛征集人類精子庫專家與男科臨床工作者關(guān)注的供精志愿者檢查相關(guān)問題，共識討論專家組基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床經(jīng)驗，系統(tǒng)檢索CNKI、萬方、PubMed 數(shù)據(jù)庫(檢索時間為建庫至2021年03月31日)中的前瞻性隊列、隨機對照研究，系統(tǒng)評價和Meta分析，結(jié)合我國目前精子庫的發(fā)展現(xiàn)狀，在原衛(wèi)生部于2003年發(fā)布的《人類精子庫基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》基礎(chǔ)上，經(jīng)過問題收集、研討、文獻(xiàn)總結(jié)等形成此共識。共識推薦強度由推薦級別及證據(jù)等級組成。推薦級別：I類(應(yīng)當(dāng)實施)，已證實和(或)一致公認(rèn)有效；II a類(實施是適當(dāng)?shù)?，有關(guān)證據(jù)和(或)觀點傾向于有效；II b類(可以考慮)，有關(guān)證據(jù)和(或)觀點尚不能充分說明有效；III類(無益或有害)，已證實和(或)一致公認(rèn)無效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。

3 共識建議

本共識共包含3個部分，9條建議，主要包括供精志愿者初篩標(biāo)準(zhǔn)完善，供精志愿者體檢標(biāo)準(zhǔn)補充，供精志愿者檢查結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)解讀等熱點問題。

3.1 供精志愿者年齡、精液參數(shù)、精子形態(tài)率的選擇

3.1.1 供精志愿者年齡范圍選擇 精子參數(shù)水平和男性年齡息息相關(guān)。男性的精子質(zhì)量會隨著年齡的增長而降低[2-4]，而妊娠相關(guān)并發(fā)癥如早產(chǎn)、子癇前期和流產(chǎn)的發(fā)生概率也會隨著男性年齡的增長逐漸增加，同時高齡男性生育的后代患自閉癥、精神分裂的概率也有所上升[5]。不同國家和地區(qū)其實對于男性供精志愿者的年齡要求各不相同，其中美國年齡要求是19～38歲，丹麥年齡要求是18～45歲，俄羅斯對于捐獻(xiàn)者的要求是小于40歲。而中國臺灣對于供精志愿者的年齡要求是20～30歲，中國香港是18～45歲。且中國大陸大學(xué)生為精子庫供精志愿者主要人群，在校大學(xué)生普遍年齡為18～22歲，降低年齡下限可以招募更多優(yōu)秀在校大學(xué)生，讓更多的在校大學(xué)生成為潛在合格供精志愿者。因此，為了避免高齡男性供精者精子帶來的潛在風(fēng)險，招募更多的優(yōu)秀在校大學(xué)生，參考不同國家捐獻(xiàn)者年齡標(biāo)準(zhǔn)，建議供精志愿者年齡為20～40周歲。

專家共識：推薦供精志愿者的年齡在20～40周歲之間。(推薦級別：I類)

3.1.2 供精志愿者精液參數(shù)的選擇 人類的精子質(zhì)量下降一直是地區(qū)性乃至全球性的社會問題。國外對于男性生育力的研究早在20世紀(jì)70年代就已開始，當(dāng)時由于資料來源被認(rèn)為存在偏倚而沒有引起足夠重視。1992年， Carlson等[6]研究了世界各地1938～1991年間公開發(fā)表的61篇文章，涉及21個國家14 947例男性的精液質(zhì)量變化，發(fā)現(xiàn)在50年間，男性精液質(zhì)量有顯著下降趨勢，平均精子濃度下降近50%。近幾年的報道也顯示西方國家男性精子濃度平均下降59.3%[7]。國內(nèi)男性精子濃度、活力和形態(tài)等都呈現(xiàn)不同趨勢的下降[8-9]。而抽煙、飲酒、肥胖、生活作息不規(guī)律和環(huán)境因素都可能是影響男性精子質(zhì)量下降的原因之一。

精子質(zhì)量下降還伴隨著精子庫捐獻(xiàn)者合格率不斷降低，國內(nèi)一項持續(xù)15年，納入3萬多名供精志愿者的研究顯示，2015年供精志愿者中，只有不足1/5的人精液參數(shù)達(dá)到供精志愿者標(biāo)準(zhǔn)，供精合格率僅為2001年的1/3[8]。同時《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》第五版也將前向運動精子的下限參考值由50%修改為32%。因此參照《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》第五版建議冷凍復(fù)蘇后前向運動精子百分率不低于32%。但每份精液中前向運動精子的總數(shù)不得低于12×106。因為凍后前向運動精子總數(shù)仍然為12×106，所以對后續(xù)輔助生殖結(jié)局不產(chǎn)生影響。而降低凍前的前向運動精子總數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，可以緩解精子庫捐獻(xiàn)者合格率不斷下降。

專家共識：建議供精志愿者精液檢查前向運動精子不低于50%，冷凍復(fù)蘇后前向運動精子百分率不低于32%，但每份精液中前向運動精子的總數(shù)不得低于12×106。(推薦級別：II a類)

3.1.3 供精志愿者精子正常形態(tài)率的下限參考值 精子結(jié)構(gòu)依次由頭、頸、中段、主段和末段組成。精子形態(tài)通常在光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行評估和分類?！罢！毙螒B(tài)精子是通過觀察從女性生殖道，特別是性交后宮頸黏液回收的精子或者從卵子透明帶表面回收的精子的形態(tài)而定義的具備潛在受精能力精子的外觀(形態(tài)學(xué)正常)。只有頭和尾都正常的精子才認(rèn)為是正常形態(tài)。所有處于臨界形態(tài)的精子應(yīng)該認(rèn)為是異常。但是隨著檢測技術(shù)的不斷改進(jìn)，更多精子形態(tài)上的不規(guī)則被發(fā)現(xiàn)，以致大部分的精子被判為形態(tài)異常[10]。雖然男性精子正常形態(tài)率逐年下降一直存在爭議，普遍觀點認(rèn)為正常精子形態(tài)率的下降主要是由評判標(biāo)準(zhǔn)不同導(dǎo)致的[11]。但是《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》第五版仍然將精子正常形態(tài)率的下限參考值由30%修改為4%。雖然精子形態(tài)異?？赡軐?dǎo)致對人卵子透明帶的結(jié)合能力受損，但對于輔助生殖結(jié)局的預(yù)測價值卻非常有限。因此參照《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》第五版建議供精志愿者精液檢查精子正常形態(tài)率不低于4%。

專家共識：建議供精志愿者精液檢查精子正常形態(tài)率不低于4%。(推薦級別：II a類)

3.2 供精志愿者體檢標(biāo)準(zhǔn)的補充

3.2.1 基因篩查檢測的必要性 合格供精志愿者不應(yīng)有遺傳疾病和(或)遺傳疾病家族史，通過體格檢查、評估個人疾病史及家族病史可預(yù)防一定的風(fēng)險，但是，受疾病外顯率低、表現(xiàn)率差異等因素的影響，可能出現(xiàn)一定水平的漏診。因此，為供精志愿者提供基因篩查可有效提高篩查質(zhì)量，降低后代的遺傳風(fēng)險[12]。

① 攜帶者篩查：攜帶者篩查能夠有效降低常染色體隱性遺傳病的發(fā)病率[13]。目前約有4 000多種單基因遺傳病已明確致病基因，有條件的人類精子庫可根據(jù)供精出生缺陷疾病譜、后代患病風(fēng)險及危害、地區(qū)發(fā)病率，針對性地對供精者進(jìn)行基因篩查，從而降低供精后代出現(xiàn)嚴(yán)重遺傳疾病的風(fēng)險，如地中海貧血、先天性聾啞、囊性纖維化、X連鎖腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、脊髓性肌萎縮癥等[14]。

② 全外顯子測序：全外顯子測序是利用序列捕獲技術(shù)將全基因組外顯子區(qū)域DNA捕捉并富集后進(jìn)行高通量測序的基因組分析方法，具有測序深度高、變異檢測準(zhǔn)確的優(yōu)點，可作為供精者篩查的一個補充手段，以便及時發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)方法無法檢測出的疾病。

③ 供精志愿者和女方受者的聯(lián)合篩查：在全外顯子的基礎(chǔ)上，供精志愿者冷凍精液標(biāo)本用于臨床前，可與女方受者進(jìn)行基因聯(lián)合分析，從而避免攜帶相同致病基因的供精者和受者匹配，進(jìn)一步降低后代出生缺陷的風(fēng)險[15]。

另外需特別注意的是：① 進(jìn)行供精志愿者基因篩查的基本原則是知情同意，并充分保護其隱私權(quán)；② 尊重供精志愿者知情權(quán)，合理分析并解讀基因篩查的結(jié)果；③ 基因篩查無法規(guī)避所有風(fēng)險，應(yīng)正視其局限性[16]；④ 禁止涉及商業(yè)利益；⑤ 嚴(yán)格遵循有利、不傷害、尊重自主權(quán)和公正的倫理原則。

專家共識：建議根據(jù)地區(qū)發(fā)病率針對性進(jìn)行供精者基因篩查檢測(如地貧基因、耳聾基因)，同時可將全外顯子測序作為供精者篩選補充手段。(推薦級別：II b類)

3.2.2 實驗室檢查的細(xì)化 目前實驗室檢查僅針對特定遺傳疾病，如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥，以及性傳播疾病，如艾滋病、梅毒、乙型及丙型肝炎等。而血常規(guī)作為基礎(chǔ)檢查，能夠方便、快捷、敏感地反映出許多疾病的早期跡象，應(yīng)作為供精志愿者篩查的輔助檢查之一。

血常規(guī)指通過觀察血細(xì)胞的數(shù)量變化及形態(tài)分布，從而判斷血液狀況及疾病的檢查，能夠反映血液系統(tǒng)疾病、骨髓造血功能等。例如，若供精志愿者血常規(guī)結(jié)果出現(xiàn)MCV、MCH下降，伴隨RBC增加，則提示其患地中海貧血的可能性大[17]，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行基因篩查或予以淘汰。因此，通過對供精者血常規(guī)結(jié)果的判讀，可對血液系統(tǒng)疾病進(jìn)行初步診斷，完善供精志愿者篩查的實驗室檢查。

專家共識：推薦血常規(guī)對于血液病有明確診斷價值。建議補充血常規(guī)檢測。(推薦級別：II a類)

3.2.3 心理和精神健康狀況的評估 新時代的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域正在從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)的模式，對于符合要求的“準(zhǔn)供精志愿者”，關(guān)注點應(yīng)從實驗室各項參數(shù)指標(biāo)，轉(zhuǎn)移至心理和精神的健康與否，從而對供精者進(jìn)行全面而系統(tǒng)的評估。運用觀察、談話、測驗等方式，了解供精志愿者的精神健康狀況，可初步避免一些精神類疾患，如精神分裂癥等[18]；了解供精志愿者的其他特征，如性格特征、人格特質(zhì)、同理心、價值觀、宗教理念，及其對于捐獻(xiàn)精子的具體動機和態(tài)度等[19-20]。通過對合格供精志愿者進(jìn)行心理和精神層面的綜合分析，不僅有助于篩選出優(yōu)質(zhì)的供精者，降低后代患精神類疾病的風(fēng)險，亦對人類精子庫的政策制定、供精志愿者招募活動等有重要意義。

專家共識：建議對供精志愿者評估心理和精神狀況，以減少且避免一些精神類疾患的發(fā)生。(推薦級別：II b類)

3.3 供精者檢查結(jié)果正常標(biāo)準(zhǔn)解讀

3.3.1 染色體核型的正常值 染色體倒位是染色體結(jié)構(gòu)畸變的一種。9 號染色體的臂間倒位相對多見，目前對于其遺傳效應(yīng)爭議較多，一般認(rèn)為 9 號染色體臂間倒位是一種多態(tài)現(xiàn)象，但越來越多的研究認(rèn)為 9 號染色體臂間倒位具有臨床遺傳效應(yīng)[21-23]。9 號染色體臂間倒位雖然沒有遺傳物質(zhì)丟失，但由于基因的排列順序發(fā)生變化，可能引起不同物質(zhì)的位置效應(yīng)，從而引起流產(chǎn)、不孕不育等臨床表現(xiàn)，且9 號染色體臂間倒位在不孕、不育和流產(chǎn)或發(fā)育異常、智力低下患者中的檢出率也顯著高于一般人群。

大 Y 染色體是因為 Y 染色體長臂異染色質(zhì)DNA 過多重復(fù)所致，有研究表明Y 染色體的長臂 DNA 重復(fù)序列會影響精子生成和精子發(fā)育，從而影響精子的受精能力，可能會導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎等不良的妊娠結(jié)局[24]。染色體的隨體變異也是染色體多態(tài)性的一種，而隨體增加、減少或重復(fù)(雙隨體)是實驗室及臨床中最常遇到的。隨體增加、減少或重復(fù)(雙隨體)同樣可能與生殖方面的異常有關(guān)，可引起不孕不育、自然流產(chǎn)、少弱精子癥、生育低智兒、畸形兒等不良孕產(chǎn)史[25-26]。因此，建議較常見的9號染色體倒位，大Y染色體和染色體隨體減少等均不能列入供精志愿者染色體常規(guī)核型分析正常。

專家共識：推薦供精者染色體常規(guī)核型分析正常需為46,XY。(推薦級別：II a類)

3.3.2 乙肝檢測正常的判定 乙肝標(biāo)志物檢查中乙肝表面抗原(HBsAg)是反映是否存在乙肝病毒感染的最主要指標(biāo)，健康人為陰性，感染者為陽性。而乙型肝炎表面抗體，是機體受HBsAg刺激而產(chǎn)生的相應(yīng)抗體，它可以與HBsAg相結(jié)合，在體內(nèi)其他免疫系統(tǒng)共同作用下清除病毒，以保護機體不再受HBV的感染。所以抗-HBs是具有特異性保護功能的中和抗體，有抗-HBs，表明機體已產(chǎn)生免疫力，是中和性抗體標(biāo)志，也是是否康復(fù)或是否有抵抗力的主要標(biāo)志。接種者，若僅此項陽性，應(yīng)視為乙肝疫苗接種后正?，F(xiàn)象。除了乙肝標(biāo)志物之外，乙肝病毒DNA數(shù)量的監(jiān)測也是很重要一個指標(biāo)。它是判斷乙肝病毒有無復(fù)制的金標(biāo)準(zhǔn)。血站的獻(xiàn)血標(biāo)準(zhǔn)為：乙肝標(biāo)志物檢測乙肝表面抗原，陽性判斷為感染者，陰性再行乙肝DNA病毒檢測。若檢測結(jié)果為陰性，則判定為健康，陽性則判定為感染者。因此，參照血站獻(xiàn)血標(biāo)準(zhǔn)，建議乙肝標(biāo)志物系列檢查全陰或乙肝病毒表面抗體(HBsAb)陽性，其余全陰時可判定為乙肝檢測正常，或乙肝標(biāo)志物檢查中乙肝表面抗原(HBsAg)和乙肝DNA病毒檢測均陰性也可判定為乙肝檢測正常。

專家共識：建議乙肝標(biāo)志物系列檢查全陰或乙肝病毒表面抗體(HBsAb)陽性，其余全陰可判定為乙肝檢測正常；或乙肝標(biāo)志物檢查中乙肝表面抗原(HBsAg)和乙肝DNA病毒檢測均為陰性也可判定為乙肝檢測正常。(推薦級別：I類)

3.3.3 嚴(yán)重屈光不正的判定 當(dāng)來自圖像的匯聚光線不能清晰地聚焦在視網(wǎng)膜上時，就會發(fā)生屈光不正。屈光不正是世界上第七大臨床疾病，也是第二大致殘原因，并且具有高度的可遺傳性[27]。屈光不正包括近視、遠(yuǎn)視和散光，其中近視患者是屈光不正最多人群，當(dāng)近視度數(shù)超過600度時為高度近視，可判定為嚴(yán)重屈光不正。在許多發(fā)達(dá)國家,高度近視成為導(dǎo)致失明的主要原因。早期研究便發(fā)現(xiàn)在一定程度上近視確由遺傳因素決定，近年來的研究也不斷表明屈光不正與許多基因座相關(guān)，如僅2019年便發(fā)現(xiàn)了200個屈光不正相關(guān)基因座[28]，2020年一項納入542 934位受試者的研究又發(fā)現(xiàn)了336個與屈光不正相關(guān)的新基因位點[29]。這些基因位點的不斷發(fā)現(xiàn)一步一步證明了親代屈光不正的遺傳風(fēng)險。因此，為減少由于供精志愿者遺傳因素導(dǎo)致的子代屈光不正風(fēng)險，不建議將嚴(yán)重屈光不正者納入合格供精者標(biāo)準(zhǔn)。

專家共識：推薦近視度數(shù)超過600度可判定為嚴(yán)重屈光不正，不建議納入合格供精者。(推薦級別：II a類)

4 總結(jié)

供精志愿者檢查是篩查合格供精志愿者的首要工作，本文通過從供精志愿者年齡、精液參數(shù)、精子形態(tài)率的選擇，供精志愿者體檢標(biāo)準(zhǔn)補充，供精志愿者檢查結(jié)果正常標(biāo)準(zhǔn)解讀方面提出建議，形成專家共識，供人類精子庫借鑒，以促進(jìn)和規(guī)范人類精子庫技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，也為人類精子庫建立一致的供精者志愿者檢查標(biāo)準(zhǔn)提供幫助。

共識制定主持：張欣宗(廣東省生殖醫(yī)院)

共識執(zhí)筆：黃川、周文珺、羅雪峰、劉謙(中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院)

共識牽頭專家：樊延軍(中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心)、白符(中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心)、谷翊群(國家衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)研究所)、姚康壽(浙江省婦幼和生殖保健中心)、唐運革(廣東省生殖醫(yī)院)、范立青(中信湘雅生殖與遺傳專科醫(yī)院)、岳煥勛(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)、賀小進(jìn)(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、黃川(中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院)、蔣祥龍(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬生殖醫(yī)院)、李福平(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)、王奇玲(廣東省生殖醫(yī)院)、楊繼高(重慶市人口和計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院)、張洲(西北婦女兒童醫(yī)院)、朱文兵(中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院)

共識制定委員會：(按姓氏拼音排序)中國婦幼保健協(xié)會輔助生殖技術(shù)監(jiān)測與評估專業(yè)委員會精子庫與生殖男科學(xué)組

陳向鋒(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院)、戴善軍(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、付立杰(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、宮桂花(赤峰市生殖健康專科醫(yī)院)、賀小進(jìn)(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、懷曉紅(遼寧省婦幼保健院)、蔣祥龍(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬生殖醫(yī)院)、李福平(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)、李玉山(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院)、梁培育(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)、梁小薇(國家衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)研究所)、梁作文(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)、林法喜(江蘇省人民醫(yī)院)、孟天慶(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院生殖醫(yī)學(xué)中心)、盛慧強(浙江省婦幼和生殖保健中心)、宋春英(山西白求恩醫(yī)院)、唐文豪(北京大學(xué)第三醫(yī)院)、王麗(山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院)、王曉軍(烏魯木齊市婦幼保健院)、王志強(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、楊繼高(重慶市人口和計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院)、張洲(西北婦女兒童醫(yī)院)、張愛萍(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院)、張鋒(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、張欣宗(廣東省生殖醫(yī)院)、趙邦榮(河北省生殖醫(yī)學(xué)中心)、朱文兵(中信湘雅生殖與遺傳專科醫(yī)院)