李麗君，黃晶，張寧，陳琦，王春雪

孕期焦慮癥狀發(fā)生率歐美的報道為10%～16%[1]，有學者報道中國中東部地區(qū)孕婦焦慮癥狀的發(fā)生率為29.3%，其中輕度焦慮的發(fā)生率為22.9%[2]。孕期心理焦慮狀況會導致孕婦產后抑郁的發(fā)生率升高，也會影響嬰兒的發(fā)育[3]。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institution for Health and Clinical Excellence，NICE)指南指出應對孕婦輕至中度的焦慮癥狀予以非藥物的方式進行干預，以提高孕婦的生活質量及防止情緒問題惡化[4]。另外，研究顯示分娩恐懼是女性孕期常見的心理問題，決定了分娩的方式，歐洲國家報道分娩恐懼的發(fā)生率為4.5%～15.2%[5]，國內調查報道10.5%的孕晚期婦女具有重度分娩恐懼[6]。

正念瑜伽(mindfulness yoga)將正念技巧融入到瑜伽姿勢中，是正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)中一個常規(guī)練習[7]，有文獻報道孕中晚期正念瑜伽可緩解孕期焦慮，并有效減少分娩恐懼的發(fā)生[8]，本文的研究目的是對既往的正念瑜伽團體心理治療的研究結果進行分析，以系統(tǒng)評價其對改善孕期焦慮及分娩恐懼的療效。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

中文檢索詞包括：孕期、孕婦、妊娠、焦慮、正念、瑜伽，分娩恐懼。英文檢索詞包括“pregnancy,gravidity,pregnant,maternity,anxiety,mindfulness,yoga,fear of childbirth”。計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、CBM、CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限從建庫至2020年12月8日公開發(fā)表的隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)。

1.2 研究對象與文獻納入

1.2.1 研究對象 入組的孕婦均為輕中度焦慮狀態(tài)的孕中晚期孕婦。

1.2.2 研究類型 納入研究類型為相關的RCT研究。

1.2.3 干預措施 對照組接受常規(guī)的護理措施，孕婦學校接受孕期保健和分娩相關知識講座、助產門診心理咨詢和微信互動等干預，干預組是在對照組的基礎上實施正念瑜伽訓練。正念瑜伽源自于哈達瑜伽(hathayoga)的體位法，為姿勢瑜伽，由高級正念瑜伽師負責瑜伽課程姿勢指導，并加入呼吸訓練等正念的元素。

1.2.4 結局指標 焦慮情緒采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)，該量表共有20個條目，采用Likert 4級評分法，總分<50分為正常，輕度焦慮50～59分，中度焦慮60～69分，≥70分為重度焦慮，得分越高越焦慮;或者采用狀態(tài)-特質焦慮量表(state-trait anxiety inventory，STAI)：狀態(tài)焦慮量表(STAI-S)，包括第1～20題，狀態(tài)焦慮描述一種通常為短暫性的不愉快的情緒體驗，如緊張、恐懼、憂慮和神經質，伴有神經系統(tǒng)的功能亢進；特質焦慮量表(STAI-T)，包括第21～40題，特質焦慮描述相對穩(wěn)定的，作為一種人格特質且具有個體差異的焦慮傾向。分娩恐懼采用危娟等漢化的分娩恐懼量表(childbirth attitude questionnaires，C-CAQ)，共4個維度和16個條目，恐懼孩子健康5個條目、行為失控4個條目、恐懼疼痛傷害4個條目、恐懼醫(yī)院干預和住院環(huán)境3個條目；采用Likert 4級評分法，總分16～64分，16～27分表示無分娩恐懼、28～39分表示輕度分娩恐懼、40～51分表示中度分娩恐懼、52～64分表示高度分娩恐懼。得分越高分娩恐懼越嚴重。

1.2.5 排除標準 非RCT；重度焦慮及有自殺傾向及嚴重軀體疾病的孕婦；其他心理干預治療方式；未交代正念瑜伽團體心理治療的過程和時間長短；主要觀察指標為偏態(tài)分布。

1.3 資料提取和質量評價

采用endnote軟件管理并篩選文獻，由兩位研究者根據(jù)納入排除標準獨立篩選文獻和提取資料，如遇分歧，則討論解決或征求第三位研究者的意見，最后進行數(shù)據(jù)錄入。主要提取的信息包括：第一作者、發(fā)表年份、研究設計、入選標準、干預的孕周、干預時間、病例數(shù)、焦慮評估結果、分娩恐懼評估結果。按Cochrane Reviewer Handbook 5.3的質量評價標準(包括隨機序列的產生、分配隱藏、盲法、結局資料的完整性等)對選取的文章進行質量評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得文獻22篇，經過逐步排除，最終納入分析5篇RCT。所納入文獻每周進行正念瑜伽團體心理治療，治療療程4～12周。其他具體參數(shù)詳見下頁表1。

表1 納入研究的臨床特征

2.2 納入研究的基本特征和質量評價結果

5項研究中有3項(60%)在中國開展；納入的5項均為RCT，根據(jù)Cochrane Reviewer Handbook質量評價標準對RCT進行質量評價，結果納入的5篇RCT文章中合計低風險偏倚文獻2篇[9-10]，因為干預時間短，隨訪時間短，未實施盲法的高風險偏倚文獻有3篇[11-13]。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 孕婦焦慮改善療效 采用隨機效應模型對所納入的文獻進行分析。其中2篇文獻運用STAI對干預組和對照組進行評估，結果顯示正念瑜伽團體心理干預后干預組患者的STAI-S及STAI- T分數(shù)均較對照組顯著降低[WMD=-7.81，95%CI(-12.92，-2.70)，P=0.003]、[WMD=-5.77，95%CI(-11.84，-0.30)，P=0.06]，詳見圖1。

圖1 運用STAI-S和STAI-T量表評估兩組焦慮狀態(tài)的比較

3篇文獻運用SAS評估對干預組和對照組評價的結果顯示，正念瑜伽團體心理干預顯著降低孕婦的焦慮水平[WMD=-15.68，95%CI(-17.40，-13.96)，P<0.001]，詳見圖2。

圖2 運用SAS量表評估兩組孕婦焦慮狀態(tài)的比較

2.3.2 孕婦分娩恐懼改善療效 2篇文獻運用C-CAQ評估干預組和對照組對分娩的態(tài)度，結果顯示干預組經正念瑜伽團體心理干預后與對照組相比分娩恐懼分數(shù)顯著降低[WMD=-12.08，95%CI(-14.82，-9.34)，P<0.001]，詳見圖3。

圖3 運用C-CAQ量表評估兩組分娩恐懼的比較

3 討論

本文系統(tǒng)評價了孕期正念瑜伽團體心理干預的療效，結果顯示正念瑜伽團體心理干預可顯著降低孕期孕婦的焦慮水平癥狀，并顯著降低孕期對分娩的恐懼。

孕期由于在生理、心理及社會角色轉換等方面的變化，孕婦面臨的心理壓力增大，焦慮情緒的發(fā)生率比普通人群高，且對孕婦及胎兒的危害較大，目前國內外對孕婦設有專科心理健康管理醫(yī)生進行管理。英國NICE指南指出，為了減少對胎兒發(fā)育的損害，提高孕期生活質量，對于輕中度的焦慮障礙建議非藥物干預[4]。正念瑜伽是一種融入了正念技術的非藥物干預措施[7]，除了本文中納入的RCT外，另外兩篇未被納入的研究也證實，孕期正念瑜伽團體心理干預可降低孕婦孕期的焦慮癥狀[14-15]。另外，有研究證實其對降低妊娠糖尿病孕婦血糖水平，減輕孕期背部痛疼有良好的效果[16-17]。還有研究證實了正念瑜伽對減少分娩恐懼，促進自然分娩，降低剖宮產率有重要作用[11-12]。

本文納入文獻中的瑜伽都源于哈達瑜伽的體位法，并融入了正念技術。有學者推測正念瑜伽是通過改善孕婦的交感-腎上腺髓質系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA軸)的異常興奮起到調整壓力等情緒的作用[18]，長期的正念瑜伽訓練能平衡交感神經和副交感神經的興奮性，并且能夠減少對壓力的感受，提高對懷孕的適應能力，或者遇到壓力后能快速緩解[19]。另外，被加入正念中的元素如呼吸控制，冥想訓練等技術培養(yǎng)對事物不進行判斷而如實接受的方式，培養(yǎng)正念氣息可讓孕婦全身放松，內心平和、身心合一，有助于穩(wěn)定情緒進行減壓。

本文顯示正念瑜伽可顯著緩解孕期焦慮癥狀，減輕孕期對分娩的恐懼。目前正念瑜伽在孕婦群體的研究數(shù)量較少。已有大量研究證實正念瑜伽對焦慮、抑郁、強迫癥狀、創(chuàng)傷后應激障礙等有效[20]，在人格障礙、成癮、進食障礙等疾病的治療中也有大量應用[21-23]。另外，有學者認為正念瑜伽是神經系統(tǒng)疾病，如腦血管病、癲癇、帕金森氏病等的重要輔助治療方式[24]，在改善軀體痛疼方面(后背痛，偏頭痛等)正念瑜伽也發(fā)揮著重要作用，并且可提高患者免疫力[25-26]。

由于實施正念瑜伽干預措施很難做到雙盲，多數(shù)文獻未提及分配隱藏，可能會出現(xiàn)選擇性偏倚。并且由于納入的文獻樣本量偏小，干預時間長短不一，這些都是導致異質性的主要原因，目前仍缺乏高質量的文獻報道?？傊?，正念瑜伽團體心理干預可給孕婦帶來很多獲益，能幫助孕婦在孕期減少壓力，降低焦慮的發(fā)生率，但仍需開展多中心，大樣本，高質量的研究以證實其療效，研究其對預防產后抑郁發(fā)生的作用。