王桂彬，尹炳驛，劉興興

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

自“補(bǔ)土派”宗師李東垣沿引《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)脾胃學(xué)說(shuō)的認(rèn)知，提出“內(nèi)傷于脾，百病由生”的脾胃理論以來(lái)，后世醫(yī)家多推崇“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣”之說(shuō)。大多醫(yī)家只知“精于內(nèi)傷者，東垣之書”也，謂脾胃之論莫詳于東垣。而熟諳仲景之方者，卻知仲景用方自始至終貫穿著“重胃氣”的治療思想，并把重視脾胃的思想擴(kuò)展到臨床治療的多個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)提高臨床療效大有裨益，于后世影響頗深。

1 “胃氣”析源

“胃氣”一詞首見于《靈樞·口問》：“谷入于胃，胃氣上注于肺”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“五臟者，皆稟氣于胃。胃者，五臟之本也”“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無(wú)胃氣曰逆，逆者死”，兩者皆強(qiáng)調(diào)了胃氣之盛衰與人體五臟功能及正氣盛衰有著密切的聯(lián)系。關(guān)于胃氣之說(shuō)，有廣義與狹義之分，廣義胃氣指人體素有的抵御疾病的正氣；狹義胃氣則指脾胃運(yùn)化、吸收食物并傳送水谷精微的功能[1]。筆者認(rèn)為，脾胃運(yùn)化功能健全，中焦受氣有權(quán)，則氣血津液生化有源，五臟六腑得養(yǎng)，人體之正氣方可御邪。故胃氣之一分為二，實(shí)則為一也?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變》云：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣所養(yǎng)，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?，申其義也。

2 防病之際重視胃氣

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣”。人體生生之機(jī)，源于胃氣；人之本，本于胃氣?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)……不遺形體有衰，病則無(wú)由入其腠理。”在此仲景提出重視“養(yǎng)慎”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)內(nèi)養(yǎng)正氣、外慎病邪以預(yù)防疾病的發(fā)生[2]?！八募酒⑼皇苄啊保劝参词苄爸?，通過補(bǔ)養(yǎng)胃氣，通暢五臟元真，則人體正氣充沛，阻止病邪侵襲機(jī)體。另仲景擅長(zhǎng)運(yùn)用養(yǎng)生防病方劑與食療之法，調(diào)和人體氣血陰陽(yáng)平衡，以御外邪。馬天馳等[3]篩選出《傷寒雜病論》中37首符合養(yǎng)生防病范疇的方劑，其中26首方劑具有調(diào)補(bǔ)脾胃之功。同時(shí)在仲景臨床常用的89種食物中，有61種歸于脾、胃經(jīng)，用以補(bǔ)益脾胃，鼓動(dòng)中焦之氣，提高人體正氣御邪能力，可見重視胃氣的補(bǔ)養(yǎng)貫穿于仲景治療疾病的始終。

在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，臟腑之間相互影響、相互聯(lián)系，一臟有病，便可通過傳變而影響他臟?！督饏T要略》開篇便提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的觀點(diǎn)，在諸多臟腑傳變中仲景唯以“肝病傳脾”為例，可知脾胃功能是否強(qiáng)健對(duì)于疾病發(fā)展、傳變具有重要影響。臨床在防病之際應(yīng)重視胃氣的培補(bǔ)，使?fàn)I衛(wèi)化生有源，則未受邪之地得安，已受之邪得無(wú)所傳[4]。

3 祛邪之時(shí)顧護(hù)胃氣

人體感邪發(fā)病后，臨床遣方用藥，祛除邪氣之時(shí)，或因正虛而無(wú)力鼓邪外出；或因峻烈金石、有毒之品傷正；或因素體正氣虛甚，藥液難以吸收而無(wú)法奏效，此時(shí)顧護(hù)胃氣，補(bǔ)中扶正，治病求本，往往可得事半功倍之效[5]。

3.1 扶正助祛邪桂枝湯為仲景“群方之冠”，《傷寒雜病論》中出現(xiàn)頻率最高的藥物分別是人參、甘草、姜、棗四味?！督饏T要略》共用藥157種，使用次數(shù)較多的藥物有甘草、生姜、桂枝、大棗、芍藥、半夏、茯苓、白術(shù)、人參等[6]，其中前五味剛好是桂枝湯組方，胡希恕先生曾指出桂枝湯能鼓舞胃氣，為安中養(yǎng)液之方?！督饏T方歌括》[7]中注釋桂枝湯證言：“桂枝湯立意非專在解表祛風(fēng)，實(shí)在調(diào)中焦，暢化源，盛谷氣，祛邪氣之功能”。劉渡舟教授曾謂該方以調(diào)和中焦脾胃陰陽(yáng)為主，具有外調(diào)營(yíng)衛(wèi)、內(nèi)調(diào)氣血之用[8]。傷寒論條文中桂枝湯證本有“汗出”，而仲景再用桂枝湯得“汗出而解”。馮世綸[9]從“甘溫除熱”角度解釋，認(rèn)為甘溫除熱之熱是胃氣不振、津血有所傷所致之熱。桂枝、生姜辛溫補(bǔ)中，“胃屬土而喜甘，故中氣不足者，非甘溫不可”，伍以大棗、甘草純甘之品，益胃而滋津液，芍藥微寒而斂以助棗草的滋津之力，確為安中養(yǎng)液之良方。“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，可見胃氣足則津液充，方可鼓邪外出。仲景用桂枝湯，重在調(diào)補(bǔ)中土胃氣以扶助正氣、協(xié)調(diào)營(yíng)衛(wèi)，祛邪外達(dá)[10]。

3.2 胃和身自安中醫(yī)治療原則常以扶正祛邪為主，人體正氣以胃氣為本，正氣不足主要指胃氣不足，所以重胃氣是中醫(yī)學(xué)有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而取效的特色之處[11]。清代醫(yī)家黃元御以中氣升降立論，闡述人體生理病理。以中土為樞軸，升降運(yùn)轉(zhuǎn)，左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷担薪雇翚馕有?，左升右降回旋，形成以“一氣周流，土樞四象”為核心的理論體系[12]。《四圣心源》[13]云：“升降之權(quán)，則在陰陽(yáng)之交，是為中氣”。此處的中氣，即指胃氣。然則中氣衰則斡旋無(wú)權(quán)，腎水下寒而致精病，心火上炎而致神病，肝木左郁而致血病，肺金右滯而致氣病。如腎氣丸、麥門冬湯、溫經(jīng)湯、酸棗仁湯皆以重胃氣為法，復(fù)五臟調(diào)和之象。門九章教授[14]提出“大病以胃”的治療思想，認(rèn)為多種疑難病癥進(jìn)展至后期，多呈現(xiàn)出功能虛衰狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)當(dāng)注重顧護(hù)脾胃，通過扶助脾胃之功能，使水谷精微不斷充養(yǎng)人體，故善用理中湯、香砂六君子湯等方為基礎(chǔ)進(jìn)行化裁，巧治難病、重病。劉永惠等[15]認(rèn)為腫瘤治療中持續(xù)保胃氣可以發(fā)揮脾胃的正常功能，增強(qiáng)機(jī)體正氣，提高患者生活質(zhì)量。李仁廷等[16]強(qiáng)調(diào)存一分胃氣是疾病預(yù)后的關(guān)鍵。腫瘤患者往往全身情況差，對(duì)療效的評(píng)估不應(yīng)過于關(guān)注腫瘤病灶以及血液指標(biāo)的變化，而忽略了患者整體情況。防治過程中應(yīng)以顧護(hù)胃氣為本，使患者后天脾胃之氣充盛，進(jìn)一步改善患者全身狀態(tài)，延長(zhǎng)患者生存期，達(dá)到帶瘤生存的目的。

3.3 攻邪不傷正仲景在遣方用藥時(shí)重視胃氣的培補(bǔ)，在藥物配伍及煎服方法方面也盡顯顧護(hù)胃氣之意，以防傷及正氣[17]。如大承氣湯，盡管處陽(yáng)明腑實(shí)之“痞滿燥實(shí)”，急下存陰之際，仲景仍有斟酌之意，故曰“宜大承氣湯”“可與大承氣湯”，并每于服法后注明中病即止，不可再服，以防損傷胃氣。同時(shí)仲景在十棗湯中佐以大棗緩和藥物峻烈之性，顧護(hù)中州，唯恐胃氣不耐藥物之戕伐。且十棗湯又注“得快下利者，糜粥自養(yǎng)”的服藥方法，意在使病邪去而不傷正。胃氣的存亡與多少，往往決定著疾病的轉(zhuǎn)歸與發(fā)展，《傷寒論》中也多次論述了誤用汗、吐、下法而傷及氣血津液，損傷脾胃，變生他病的情況，實(shí)則強(qiáng)調(diào)了臨床在祛除病邪的治療過程中應(yīng)顧護(hù)胃氣，加用益胃之品或摒除損傷胃氣的因素，不因祛邪而傷及正氣，使得正氣能充分發(fā)揮作用，逐邪外出，防止疾病傳變。

4 病去之后調(diào)補(bǔ)胃氣

邪去之后人體胃氣虛散，需謹(jǐn)慎補(bǔ)養(yǎng)胃氣，待胃氣功能恢復(fù)，“中焦受氣取汁”有權(quán)，方為邪去病安之全程?！安∪嗣}已解，而日暮微煩，以病新瘥，人強(qiáng)于谷，脾胃氣尚弱……損谷則愈?！币鉃榇蟛⌒吗?，胃氣虛弱，日暮時(shí)分又不得天陽(yáng)資助，消化能力減弱，則應(yīng)節(jié)制飲食，即可自愈。久病之人，脾胃之氣、陰陽(yáng)之氣尚未完全恢復(fù)，只有重視病后胃氣的調(diào)養(yǎng)，才能防止疾病復(fù)發(fā)。應(yīng)囑咐患者注意飲食起居、情志勞作適宜以養(yǎng)胃氣，旨在胃氣復(fù)，脾胃安，中氣建而陰陽(yáng)自和。

5 仲景經(jīng)方“話”胃氣

《傷寒論》71 條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈?！?08條：“若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下?！?80條：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。”此三條均提到“胃氣”，且仲景不耐繁瑣提及“少少”“勿令”“宜減之”“易動(dòng)”之說(shuō)，體現(xiàn)出胃氣乃生生之機(jī)，不耐戕伐，故處方遣藥，首在顧護(hù)胃氣。同時(shí)“藥亦賴胃氣以運(yùn)”，中藥入胃，賴胃氣的轉(zhuǎn)化與吸收，胃氣旺盛，則可使藥達(dá)病所，扶正祛邪，則氣血調(diào)和，疾病自愈[18]。“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”“胃氣一敗，百藥難施”。仲景在《傷寒雜病論》中論及方藥證治均時(shí)時(shí)顧護(hù)中土，保養(yǎng)胃氣，以祛除外邪、防止病變。然上工療病，圓機(jī)活法，以調(diào)動(dòng)中焦胃氣為本，逐漸恢復(fù)機(jī)體氣機(jī)升降、氣血調(diào)和以及陰陽(yáng)平衡，最終達(dá)到祛除疾病的目的，現(xiàn)僅以仲景三則經(jīng)方淺析大醫(yī)用方以重胃氣為基之精妙。

5.1 小柴胡湯：重中州，暢氣機(jī)梁華龍[19]認(rèn)為小柴胡湯的功效為“和胃清熱，調(diào)中補(bǔ)氣”，小柴胡湯證的總病機(jī)以邪熱內(nèi)入，胃氣失和，氣機(jī)升降失常為主。中焦失和則衛(wèi)氣不布，陽(yáng)氣不運(yùn)，濁者不降，清者不升?！毒霸廊珪るs證謨·脾胃》[20]亦有云：“漢張仲景著《傷寒論》，專以外傷為法，其中顧盼脾胃元?dú)庵?，世醫(yī)鮮有知之者。觀其少陽(yáng)證，小柴胡湯用人參，則防邪氣之入三陰，或恐脾胃稍虛，邪乘而入，必用人參、甘草，固脾胃以充元?dú)狻梢娭倬肮⒎剑窕獪y(cè)”。筆者認(rèn)為，方中半夏、人參、姜、草、棗均以扶助胃氣為意，“邪在膽，逆在胃”，半夏和胃降逆，生姜調(diào)中暢胃，人參、甘草、大棗補(bǔ)脾和胃，益氣和中。樞機(jī)利則三焦通，表里和，然樞機(jī)之力，源于胃氣。中焦斡旋有功，若機(jī)器之電源充足；中焦受氣取汁，則樞軸有潤(rùn)滑之源，開闔靈活，樞機(jī)和暢，故客邪能轉(zhuǎn)樞外出[21]。沈濟(jì)人等[22]于小柴胡湯的治療機(jī)理方面提出，人參、甘草及生姜三藥意在健脾益氣，與柴胡共同調(diào)理肝脾之氣，調(diào)暢氣機(jī)以扶正祛邪?？梢娦〔窈鷾υ谘a(bǔ)中土之虛以通達(dá)氣機(jī)、托邪外出，胃氣和方有“上焦得通，津液得下，汗出而解”之效，縱使柴胡為君，有萬(wàn)般和解之功，若無(wú)中氣之藥相助，悵然徒勞無(wú)功矣[23]。

5.2 四逆湯：補(bǔ)中土，調(diào)陰陽(yáng)《金匱要略心典》謂：“欲求陰陽(yáng)之和者，必于中氣?！薄秱摗分忻鞔_指出“厥證”是由于“陰陽(yáng)氣不相順接”所致。以寒厥證主方四逆湯為例，“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。”四逆湯為回陽(yáng)救逆之要方，方用甘草為君，佐以干姜溫脾土，附子溫養(yǎng)腎水，使得元陽(yáng)固而生機(jī)存[24]。這與鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兴f(shuō)：“脾土太弱，不能伏火，火不潛藏……明知其元陽(yáng)外越，而土薄不能伏之，即大補(bǔ)其土以伏火”相應(yīng)。當(dāng)代扶陽(yáng)派名家盧崇漢[25]認(rèn)為，“四逆”實(shí)為“胃氣將亡”之象，在危重病臨床處方立法當(dāng)中，首重顧護(hù)脾胃之陽(yáng)，以經(jīng)方為主進(jìn)行化裁，善用人參、干姜、桂枝、附子等溫?zé)崴巵?lái)固護(hù)脾胃陽(yáng)氣，通調(diào)三焦，往往獲取良效。李鵬耀[26]提出四逆湯的使用“必須重視脾胃，因脾胃為后天之本，氣血生化之源，若忽視脾胃之氣，則水谷精微無(wú)以運(yùn)化，身體五臟六腑四肢百闔無(wú)以得養(yǎng)”。呂英[27]從四逆湯配伍方面提出方中以炙甘草制約附子峻烈之性，達(dá)到火生土、土伏火之效。可見四逆湯重在通過大補(bǔ)中土以潛藏元陽(yáng)，以期復(fù)陰回陽(yáng)。四逆湯在臨床急重癥的治療中有著不可替代的作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)危重患者多處于機(jī)體衰微狀態(tài)，即胃氣衰敗狀態(tài)，實(shí)為土不育陽(yáng)之象，而陰陽(yáng)互根互用，長(zhǎng)此以往必陽(yáng)損及陰，導(dǎo)致病重不治。四逆湯用藥注重胃氣，調(diào)補(bǔ)脾胃，助相火伏藏有桴鼓之效，可使陰陽(yáng)有恢復(fù)之本，潛藏之根。同時(shí)，草姜之用亦可急復(fù)中氣，以糾正陰陽(yáng)之偏，所以重視補(bǔ)益中土脾胃以調(diào)整陰陽(yáng)平衡對(duì)于重癥患者尤為重要。

5.3 小建中湯：助中焦，復(fù)氣血《金匱要略》謂虛勞之人，氣血陰陽(yáng)俱虛。細(xì)究虛勞七方中，有五方以甘溫扶助胃氣之法補(bǔ)之。以小建中湯為例，“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”?！督饏T要略心典》謂：“欲求陰陽(yáng)之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也?！惫手翁搫谝匝a(bǔ)虛治本為主，以甘溫補(bǔ)中、平調(diào)氣血為法，唯有健運(yùn)中焦，方可使氣血自生[28]。《醫(yī)宗金鑒》[29]曰：“均主以小建中湯者，欲小小建立中虛之意?！奔?xì)究其條文，小建中湯證復(fù)雜多變，包括肝系病變之衄血、肺系病變之咽干口燥、脾胃病變之四肢酸痛而煩熱、心系病變之心悸、腎系病變之夢(mèng)遺失精，視為五臟俱虛之方。仲景獨(dú)以“建中”為名，頗有深意，中土厚德以載萬(wàn)物，為氣血生化之源，故胃氣充則五臟養(yǎng)、氣血充，陰陽(yáng)調(diào)和，是為無(wú)病[30]。另小建中湯由桂枝湯發(fā)展而來(lái)，且飴糖、生姜、大棗、炙甘草同用，以甘溫之品為君而和脾，溫補(bǔ)脾胃的同時(shí)可升騰中焦升發(fā)之氣，藥性和緩，補(bǔ)中虛且助中焦以化氣血，故治虛勞之病，當(dāng)求其本，而本于胃氣。謝煥青[31]從圓運(yùn)動(dòng)理論闡釋，中氣生于相火，相火降于甲木故也；相火降則中氣運(yùn)，交相為用。中氣在二土之間，胃土喜清降，脾土喜溫升。膽經(jīng)相火下降，則胃土清降而脾土溫升。二土升降相和則中土自安。此方重用芍藥，降甲木而斂相火，為治虛勞病大法，及建中氣之關(guān)鍵。

6 總結(jié)

《景岳全書·脾胃》曰：“凡欲察病者，必須常顧胃氣，胃氣無(wú)損，諸可無(wú)慮”。綜上，細(xì)品仲景之學(xué)，臨床遣方用藥自始至終秉持著“重胃氣”的理念，顧護(hù)胃氣，胃氣為本，以扶正祛邪，調(diào)和機(jī)體氣血陰陽(yáng)，則疾病可愈。然顧護(hù)胃氣之法，或以升清降濁、燥濕相濟(jì)；或以溫扶陽(yáng)氣、補(bǔ)土保元；或以辛開苦降、調(diào)脾和胃；或以通腑泄熱、化瘀扶正；亦或以氣血同治、溫清相宜[32]，臨床用藥應(yīng)細(xì)辨之。在危重癥疾病治療中亦應(yīng)著眼于胃氣，留得一分胃氣，便保得一線生機(jī)，臨床值得后世學(xué)習(xí)效法。