王媛媛 龔照 劉文娟 阮建興 翁慧男 劉風(fēng)華

廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科，廣州 511400

自從20 世紀(jì)70 年代世界第一例體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）嬰兒成功誕生以來，人類輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）發(fā)展迅猛，正常的宮腔內(nèi)環(huán)境是IVF-ET成功的必要條件，在不孕女性中，宮腔內(nèi)異常病變發(fā)生率為10%～15%，而在反復(fù)移植失敗的患者中，這一比例高達(dá)50%。常見的宮腔內(nèi)異常病變包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連、慢性子宮內(nèi)膜炎、縱隔子宮等，均可能導(dǎo)致ART 不良結(jié)局，因此宮腔內(nèi)環(huán)境評(píng)估是不孕癥患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目。常用的評(píng)估方法包括經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal ultrasonography，TVS）、子 宮 輸 卵 管 造 影（hysterosalpingography，HSG）、宮腔注水超聲（saline infusion sonohysterography，SIS）以及宮腔鏡檢查，恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估及處理有助于提高IVF-ET 的臨床妊娠率［1-2］。本文擬對(duì)IVF-ET前宮腔內(nèi)環(huán)境的評(píng)估及處理的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 宮腔內(nèi)環(huán)境的評(píng)估

1.1 TVS、HSG 和 SIS TVS 操作簡易安全，是臨床最常用的評(píng)估方法，包括了解子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜回聲性狀，有無解剖結(jié)構(gòu)異常、宮腔內(nèi)占位、宮腔粘連等；觀察內(nèi)膜有無異常蠕動(dòng)波（endometrial peristalsis wave，EPW）［1］，測量子宮內(nèi)膜血流阻力，了解子宮內(nèi)膜血運(yùn)等。子宮內(nèi)膜厚度與子宮功能狀態(tài)相關(guān)，可能預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity，ER），但子宮內(nèi)膜厚度與ART妊娠結(jié)局是否相關(guān)仍存在爭議。近年來越來越多的研究認(rèn)為單純用子宮內(nèi)膜厚度不能預(yù)測ART的妊娠結(jié)局。

HSG 用于初步評(píng)估子宮腔情況、輸卵管通暢程度，在評(píng)估先天性子宮畸形整體解剖情況、宮腔粘連導(dǎo)致宮腔缺損方面，有獨(dú)到優(yōu)勢，但存在一定的假陰性結(jié)果。2014 年Bakas 等的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于TVS 和HSG 均陰性的不孕癥患者，ART 前再行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異常比率達(dá)23.7%（息肉、黏膜下肌瘤、縱隔子宮、粘連），因此TVS或HSG的假陰性結(jié)果可能導(dǎo)致ART 成功率下降。SIS 同樣也因其操作簡易、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，有一定的臨床應(yīng)用前景，但靈敏度（41.2%）及陰性預(yù)測值（81.1%）明顯低于宮腔鏡檢查［2］。

1.2 宮腔鏡檢查 根據(jù)2012 年婦科宮腔鏡診治規(guī)范及2020 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國婦科腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)《子宮腔內(nèi)病變的宮腔鏡診治專家共識(shí)》［3］，不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、異常子宮出血均為宮腔鏡檢查指征，對(duì)于宮內(nèi)病變的診斷，宮腔鏡檢查的靈敏度顯著高于TVS 和HSG（分別為97.26%、89.04%和21.60%）。但也有研究認(rèn)為，IVF-ET 前常規(guī)行宮腔鏡檢查并不能使患者額外獲益；2016 年Lancet發(fā)表的2 篇（THOPY、inSIGHT）研究文章表明，不論是初次行ART 或是RIF 的患者，如果TVS 結(jié)果正常，行宮腔鏡檢查并未能提高活產(chǎn)率［4-5］。

2 宮腔內(nèi)異常病變的處理

2.1 子宮內(nèi)膜息肉 子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜最常見的良性病變，是受雌激素持續(xù)作用影響引起的局灶性增生，同時(shí)與慢性炎癥刺激有關(guān)。研究顯示子宮內(nèi)膜息肉同時(shí)合并慢性子宮內(nèi)膜炎的比率明顯升高，行子宮內(nèi)膜息肉剔除后，再進(jìn)行抗生素治療，有助于提高臨床妊娠率［6］。既往研究提示，6.0%～27.0% 的子宮內(nèi)膜息肉會(huì)自然消退，子宮內(nèi)膜息肉惡變率0.8%～4.9%，所以對(duì)于體積小的（≤10 mm）、無臨床癥狀的內(nèi)膜息肉，可考慮期待治療。但ART前或過程中持續(xù)存在的子宮內(nèi)膜息肉可能影響妊娠結(jié)局，國內(nèi)外共識(shí)均建議行宮腔鏡下內(nèi)膜息肉剔除［3］。盡管子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)治療效果可，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，為2.5%～43.6%，對(duì)于多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉，如息肉數(shù)量≥6 個(gè)，或合并子宮內(nèi)膜異位癥、或既往有息肉手術(shù)病史，都是內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的高危因素，對(duì)于合并復(fù)發(fā)高危因素的人群，建議子宮內(nèi)膜息肉剔除術(shù)后次月即可考慮進(jìn)行促排卵治療或胚胎移植［7］。

2.2 子宮黏膜下肌瘤 2017 年子宮肌瘤的診治中國專家共識(shí)指出，黏膜下肌瘤顯著降低妊娠率，應(yīng)在妊娠前進(jìn)行宮腔鏡下肌瘤切除；肌壁間肌瘤長徑≥4 cm，盡管無宮腔形態(tài)改變，但仍影響ART 妊娠結(jié)局，應(yīng)行肌瘤剔除術(shù)［8-9］。宮腔鏡組織切除系統(tǒng)（hystero-scopic morcellation），又稱宮腔旋切系統(tǒng)，簡稱“美奧舒”，是近年來新興的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)的宮腔鏡電切相比，可以在組織切除的同時(shí)取出標(biāo)本，該手術(shù)方式的優(yōu)勢是手術(shù)時(shí)間更短，切除病變更徹底，手術(shù)并發(fā)癥如子宮穿孔、宮腔粘連、內(nèi)膜損傷等發(fā)生的概率更低［10］。

2.3 宮腔粘連 宮腔粘連是機(jī)械原因造成的子宮內(nèi)膜基底層損傷，致使子宮內(nèi)膜生長困難，宮腔或?qū)m頸部分甚至完全粘連，內(nèi)膜明顯變薄或無法生長。宮腔鏡手術(shù)的推廣應(yīng)用提高了宮腔粘連的診斷效率，但宮腔粘連的治療仍是臨床一大難點(diǎn)。目前臨床的治療方式包括：雌孕激素治療、中藥治療、仿生電刺激盆底治療、臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療［11］、脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞治療［12］等；手術(shù)治療包括宮腔鏡下宮腔粘連松解分離、宮腔內(nèi)支架屏障物放置等，但總體治療效果不盡如人意。宮腔粘連的嚴(yán)重程度與治療方案的選擇和患者預(yù)后相關(guān)，因此如何對(duì)宮腔粘連進(jìn)行診斷評(píng)估是臨床診療的重點(diǎn)。目前國際上常用兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：美國生育學(xué)會(huì)（American Fertility Society，AFS）和歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（European Society of Gynecological Endoscopy，ESGE）的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)在2015 年修訂了中國共識(shí)，提出了國內(nèi)宮腔粘連診斷分級(jí)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，建議行ART治療的女性，尤其合并卵巢儲(chǔ)備功能下降時(shí)，可考慮先促排卵治療取卵后行全胚胎凍存，待宮腔粘連治療后再予以移植胚胎。輕度宮腔粘連術(shù)后應(yīng)及早行促排卵治療或胚胎移植，中、重度宮腔粘連經(jīng)過治療，子宮內(nèi)膜厚度可達(dá)到7 mm以上時(shí)，可進(jìn)行促排卵治療或胚胎移植［13］。

2.4 宮腔積液 文獻(xiàn)報(bào)道宮腔積液在IVF-ET 中的發(fā)生率為4.2%～11.1%。生理狀態(tài)下，伴隨卵泡的發(fā)育，雌激素水平上升，血管內(nèi)皮生長因子、整合素、生長因子的分泌增加，子宮內(nèi)膜增殖，新生血管生成和血管通透性增加，導(dǎo)致宮腔內(nèi)液體分泌增加，控制性超促排卵過程中由于促排卵藥物使多卵泡發(fā)育，體內(nèi)雌激素水平較生理狀態(tài)顯著升高，加重宮腔積液產(chǎn)生［14-15］。病理狀態(tài)下，如輸卵管積液，輸卵管內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜同步分泌增加。研究顯示，輸卵管性不孕患者中出現(xiàn)宮腔積液者達(dá)8%，而非輸卵管性不孕患者中僅為3.3%。而宮腔感染，如急慢性子宮內(nèi)膜炎、宮頸狹窄、宮頸粘連、IUA、子宮腺肌病等均有可能導(dǎo)致宮腔內(nèi)液體積聚［16］。

病理性宮腔積液可對(duì)妊娠結(jié)局造成不良影響，應(yīng)取消胚胎移植，篩查病因，并進(jìn)行相應(yīng)處理，如超聲引導(dǎo)下抽吸宮腔積液等方法對(duì)癥治療。與輸卵管積水相關(guān)的宮腔積液，應(yīng)在胚胎移植前行手術(shù)治療，包括腹腔鏡下輸卵管近端結(jié)扎術(shù)、輸卵管遠(yuǎn)端造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管穿刺抽吸術(shù)、輸卵管栓塞術(shù)［17］。對(duì)于子宮內(nèi)膜炎所致的宮腔積液，可抽吸宮腔積液行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)及子宮內(nèi)膜CD138 檢查，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素治療，再行胚胎移植；若細(xì)菌培養(yǎng)陰性，但CD138達(dá)到慢性子宮內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于口服抗生素?zé)o效的患者，可改行抗生素宮腔灌注，待糾正子宮內(nèi)膜炎性狀態(tài)后，再行胚胎移植可改善助孕結(jié)局［18］。

2.5 慢性子宮內(nèi)膜炎 隨著近年來，慢性子宮內(nèi)膜炎與不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、RIF的研究逐步深入，許多研究提示慢性子宮內(nèi)膜炎對(duì)妊娠結(jié)局有多重不利影響。炎癥因子可能通過影響類固醇激素受體的功能進(jìn)而影響子宮內(nèi)膜蛻膜化，誘導(dǎo)內(nèi)膜細(xì)胞產(chǎn)生有毒介質(zhì)，影響胚胎著床［19］。目前子宮內(nèi)膜檢出漿細(xì)胞是子宮內(nèi)膜炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究提示，行子宮內(nèi)膜CD138 標(biāo)記的漿細(xì)胞＞5 個(gè)/高倍視野，診斷慢性子宮內(nèi)膜炎［20］，宮腔鏡檢查的廣泛應(yīng)用提高了疾病檢出率，宮腔鏡下見子宮內(nèi)膜草莓樣出血灶、微小息肉、血管增生等，均可作為診斷條件。藥物治療給予口服強(qiáng)力霉素 0.1 g，bid*14；或左氧氟沙星 0.2 g，bid*14，聯(lián)合甲硝唑0.2 g，bid*14；研究顯示抗生素治療慢性子宮內(nèi)膜炎可明顯提高妊娠率，改善妊娠結(jié)局［21］。

2.6 子宮內(nèi)膜增生 WHO 2014 年修訂版子宮內(nèi)膜增生分類標(biāo)準(zhǔn)，分為兩類：子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生（endometrial hyperplasia without atypia，EH）和子宮內(nèi)膜不典型增生（atypical hyperplasia，AH）。2017 年中國子宮內(nèi)膜增生診療共識(shí)指出，EH 患者如有生育要求，需要積極逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜增生，盡快助孕?？诜屑に鼗蚓植恐委煘槭走x，宮內(nèi)節(jié)育器LNG-IUS其內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率可達(dá)100%。AH發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的概率有14%～30%，活檢病理合并子宮內(nèi)膜癌的比例達(dá)19%～45%，如患者仍有強(qiáng)烈生育要求，需充分告知藥物保守治療等獲益以及保留生育力的風(fēng)險(xiǎn)。在選擇藥物保守治療之前，應(yīng)進(jìn)行包括盆腔MRI 檢查、宮腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜病理、排除轉(zhuǎn)移病灶等全面評(píng)估。大劑量孕激素治療是藥物治療首選，LNG-IUS 對(duì) AH 的逆轉(zhuǎn)率約 90%［22］，內(nèi)膜病理逆轉(zhuǎn)后（至少1 次內(nèi)膜活檢陰性），應(yīng)盡快妊娠，因此類患者易合并排卵障礙、卵巢功能減退等疾病，生育力低下，應(yīng)積極進(jìn)行助孕治療。

2.7 先天性子宮畸形 目前普遍的共識(shí)和指南是對(duì)“有癥狀的”子宮發(fā)育異常進(jìn)行處理，ESHRE/ESGE 分類按照臨床意義（主要指生殖預(yù)后）從輕到重將子宮的發(fā)育異常分為形態(tài)異常子宮（dysmorphic，U1）、縱隔子宮（septate，U2）、雙體子宮（bicor?poreal，U3）、單角子宮（hemi，U4）、發(fā)育不全子宮（aplastic，U5）等。縱隔子宮其妊娠丟失率可達(dá)60%，活產(chǎn)率只有6%～28%，而切除縱隔后活產(chǎn)率可達(dá)75%。雖然缺乏針對(duì)原發(fā)不孕合并縱隔子宮的隨機(jī)對(duì)照研究，但目前已有證據(jù)支持經(jīng)宮腔鏡預(yù)防性切除子宮縱隔，尤其是在ART之前有利于改善自然和人工助孕結(jié)局［23］。

2.8 ER 子宮內(nèi)膜存在一個(gè)短暫的時(shí)期允許胚胎植入稱之為“種植窗”（window of implantation，WOI），在此時(shí)期子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力表現(xiàn)為ER。有研究顯示約2/3 的胚胎植入失敗是由于ER 異常所致［24］，關(guān)于 ER 和 WOI標(biāo)志性分子的研究成為臨床研究的熱點(diǎn)［25-26］。近十幾年來，許多學(xué)者用基因芯片技術(shù)對(duì)月經(jīng)不同時(shí)期的子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行了轉(zhuǎn)錄組分析，通過尋找WOI 特征表達(dá)基因來建立ER 檢測方法。2011 年Díaz-Gimeno 等建立了基于基因芯片技術(shù)的 ER 診斷工具——ER 陣列（endometrial receptivity array，ERA），研究發(fā)現(xiàn)包括238 個(gè)基因在WOI 期間出現(xiàn)差異表達(dá)，通過差異表達(dá)基因組成的陣列，進(jìn)行計(jì)算分析，將子宮內(nèi)膜活檢組織分為增殖性、接受前和接受性狀態(tài)，用于推測患者的子宮內(nèi)膜狀態(tài)，隨后進(jìn)行個(gè)性化胚胎移植。2018 年一項(xiàng)回顧性研究顯示，整倍體囊胚移植后的RIF 患者，根據(jù)ERA 結(jié)果進(jìn)行個(gè)性化胚胎移植，可明顯提高胚胎種植率和臨床妊娠率［27］，也有不同的研究結(jié)果提出該技術(shù)并未改善IVF-ET 活產(chǎn)率［28］。目前該技術(shù)規(guī)范正在不斷完善中［28］，因其顯著的臨床意義，有待進(jìn)一步推廣臨床應(yīng)用。

2.9 薄型子宮內(nèi)膜 臨床上推薦在人絨毛膜促性腺激素（HCG）日或內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm 時(shí)被稱為薄型子宮內(nèi)膜［29］，病因復(fù)雜［30］，包括機(jī)械創(chuàng)傷、雌孕激素受體缺乏或功能異常、慢性子宮內(nèi)膜炎等。薄型子宮內(nèi)膜的治療方案為綜合性治療，包括藥物治療，如雌孕激素、生長激素；卵泡早期或黃體期進(jìn)行子宮內(nèi)膜搔刮，通過激發(fā)炎性反應(yīng)，調(diào)整基因表達(dá)提高ER；予粒細(xì)胞刺激因子［31］、地塞米松、HCG 等進(jìn)行宮腔內(nèi)灌注；盆腔電生理治療，增加子宮內(nèi)膜血運(yùn)等。

綜上所述，各類宮腔內(nèi)異常病變均可能影響妊娠結(jié)局，IVF-ET 前需常規(guī)進(jìn)行宮腔內(nèi)環(huán)境評(píng)估，包括經(jīng)TVS、HSG、SIS和宮腔鏡檢查等，發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異常病變應(yīng)積極處理。尤其在RIF 的病例當(dāng)中，某些異常情況還可能重復(fù)出現(xiàn)，或多個(gè)病因同時(shí)存在，必要時(shí)需重復(fù)評(píng)估。經(jīng)過多角度全面的評(píng)估及處理，改善宮腔內(nèi)環(huán)境，可明顯提高IVF-ET 的助孕成功率。