鄔杰忠 張鵬 熊志勇 黃河 胡昆鵬 劉波

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院普通外科，廣州 510530

肝硬化患者膽石癥的發(fā)生率明顯高于非肝硬化患者，為22%～32%［1］。膽總管結(jié)石可導(dǎo)致急性炎癥和膽道梗阻，加重肝功能損傷，并加快肝硬化病程。因此需要及時(shí)解除膽道梗阻。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)開始應(yīng)用于膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療，并具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)［2-4］。然而，失代償期肝硬化患者往往合并有嚴(yán)重肝功能損傷、腹水、凝血功能異常和食管胃底靜脈曲張等，再加上膽總管結(jié)石導(dǎo)致嚴(yán)重炎性反應(yīng)和梗阻性黃疸，外科手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)66.7%，病死率高達(dá)44.4%，而ERCP術(shù)后出血造成的病死率也超過了15.0%［5-6］。因此，對(duì)于失代償期肝硬化合并膽總管結(jié)石患者選擇適合的治療方式，降低并發(fā)癥和死亡發(fā)生率是臨床治療的難點(diǎn)。我們?cè)谥暗难芯堪l(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）可以有效減輕失代償期肝硬化合并急性結(jié)石性膽囊炎患者的炎性反應(yīng)，為隨后的腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)造了有利條件，并有效降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率［7］。因此，我們將PTGD 應(yīng)用于失代償期肝硬化合并膽總管結(jié)石的患者，并總結(jié)了圍術(shù)期PTGD 序貫術(shù)中ERCP 聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除微創(chuàng)治療失代償期肝硬化合并膽總管結(jié)石患者，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。本文通過分析圍術(shù)期PTGD 序貫術(shù)中ERCP 聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除微創(chuàng)治療失代償期肝硬化合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，探討圍術(shù)期PTGD 序貫術(shù)中ERCP 聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效和價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2020 年12 月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院收治的16 例失代償期肝硬化合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料。其中男12 例，女4 例，年齡（47.7±10.2）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)者［8］；術(shù)前經(jīng)腹部B 超、CT 或磁共振胰膽管成像確診膽總管結(jié)石；臨床資料完整；年齡≥18歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：肝內(nèi)膽管結(jié)石；心肺功能不全無法耐受腹腔鏡手術(shù)；上腹部手術(shù)史。所有患者均簽署患者知情同意書，本研究通過中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 （1）PTGD：首選進(jìn)行膽囊超聲檢查以確定最佳穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲引導(dǎo)下2%利多卡因局部浸潤麻醉后，彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)并監(jiān)視進(jìn)PTC 針情況，避開大血管，經(jīng)過一部分肝組織，見針尖達(dá)膽囊腔中心，拔出針芯見粘稠膽汁流出，進(jìn)導(dǎo)絲見導(dǎo)絲位于膽囊腔內(nèi)，拔出PTC針，順導(dǎo)絲進(jìn)8.5F 豬尾巴管，退出導(dǎo)絲，固定好豬尾巴管。（2）術(shù)中ERCP：PTGD 后待患者癥狀好轉(zhuǎn)，急性炎癥期過后行ERCP。術(shù)中根據(jù)具體情況采用不同的內(nèi)鏡治療方式，包括十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic spincterotomy，EST）、十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）等。選擇性插管后進(jìn)行膽管造影，測(cè)量膽總管直徑以及結(jié)石的大小和數(shù)目［5］。膽總管結(jié)石直徑≤1 cm者，選擇EPBD取石；1 cm＜直徑≤2 cm者，選擇EST取石。對(duì)術(shù)中出血者均給予1：10 000的去甲腎上腺素噴灑止血，或配合電凝止血，至退鏡時(shí)無明確出血。所有患者術(shù)后常規(guī)禁食24 h，使用廣譜抗生素3 d，合并食管胃底靜脈曲張者常規(guī)予以奧曲肽治療；并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察是否出現(xiàn)嘔血、黑便、腹痛等癥狀；術(shù)后24 h復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶。（3）腹腔鏡膽囊切除術(shù)：ERCP 術(shù)后立即行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，采用三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。分離膽囊三角，游離膽囊動(dòng)脈及膽囊管，行膽囊切除術(shù)，術(shù)后放置腹腔引流管，術(shù)后2 d拔除。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況：術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹情況、術(shù)中輸血情況。（2）術(shù)后情況：住院時(shí)間、住院費(fèi)用、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 16 例患者均出現(xiàn)上腹部或者右上腹疼痛和發(fā)熱，14 例（87.5%）出現(xiàn)梗阻性黃疸，4 例（25.0%）出現(xiàn)重度感染性休克。術(shù)前超聲和CT或者M(jìn)R均診斷膽總管結(jié)石，且除1 例有膽囊切除術(shù)史外均有膽囊結(jié)石。12 例（75.0%）患者有門靜脈高壓癥，處于肝硬化失代償期。10例（62.5%）患者有食管靜脈曲張，其中中度6例（37.5%）、重度4 例（25.0%）；8 例（50.0%）患者有腹水，其中少量2 例（12.5%）、中量或大量6 例（37.5%）。均無合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝性腦病、肝細(xì)胞癌等?；颊呔嬖诟斡不渲幸腋胃斡不?4 例、丙肝肝硬化1 例、酒精性肝硬化1 例?；颊吒喂δ芫懿?，其中肝功能Child-Pugh B級(jí)5例、Child-Pugh C級(jí)11例。

2.2 圍術(shù)期情況 所有患者均順利完成PTGD，PTGD引流3 d 后患者腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀緩解，引流時(shí)間為（10.4±3.6）d，無膽漏，無脫管情況。

14 例（87.5%）患者順利完成ERCP，其中EST 取石10 例（62.5%）、EPBD 取石4 例（25.0%），2 例（12.5%）未能成功取石。EST術(shù)后十二指腸乳頭出血3例（18.8%），EPBD術(shù)后急性胰腺炎3例（18.8%），均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

14 例（87.5%）患者順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，2 例（12.5%）中轉(zhuǎn)開腹，其中6 例（37.5%）因粘連嚴(yán)重行膽囊大部分切除術(shù)。術(shù)中出血量（347.9±85.5）ml，術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞（3.3±1.7）U，輸新鮮冰凍血漿（812.5±353.8）ml，輸冷沉淀（22.5±12.9）U，住院時(shí)間（35.1±2.7）d，住院費(fèi)用60 025 元。消化道出血1例（6.3%），術(shù)后腹水惡化2例（12.5%），傷口感染2例（12.5%），腹瀉6例（37.5%），肺部感染1例（6.3%），死亡1 例（6.3%，因消化道出血導(dǎo)致死亡），無術(shù)后膽漏并發(fā)癥。

3 討 論

我國是乙肝高發(fā)區(qū)，有大量乙肝后肝硬化患者。肝硬化是膽石癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)病率為22%～32%，明顯高于非肝硬化患者，且預(yù)后較差［1］。膽總管結(jié)石容易導(dǎo)致膽總管下端的梗阻，引起膽管急性炎癥和梗阻性黃疸，嚴(yán)重者可誘發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，病情兇險(xiǎn)，病死率高。盡快解除梗阻通暢引流成為治療的關(guān)鍵。

失代償期肝硬化患者常合并肝功能異常、腹水、食管胃底靜脈曲張、凝血功能障礙以及肝性腦病等［9］。外科手術(shù)通常需要切開膽總管探查，而此處有大量蔓狀曲張的靜脈血管叢，極易導(dǎo)致無法控制的出血，加上手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭、多器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，病死率亦高。研究表明，肝硬化患者合并膽總管結(jié)石，外科手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)66.7%，病死率更是高達(dá)44.4%［5］。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽道探查術(shù)廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［10-12］。有學(xué)者表明，對(duì)于肝功能Child-Pugh A 和B級(jí)的肝硬化合并膽總管結(jié)石患者，腹腔鏡膽道探查術(shù)是安全、有效的［13］。然而，Child-Pugh C 級(jí)的肝硬化合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽道探查術(shù)，術(shù)中中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高［13］。ERCP 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可反復(fù)多次采用等優(yōu)勢(shì)，已成為治療膽總管結(jié)石首選的治療方法［14-15］。然而，對(duì)于失代償期肝硬化患者，ERCP 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非肝硬化患者［16-17］。EST 是最常用的 ERCP 取石方式，可能造成出血、穿孔和急性胰腺炎等并發(fā)癥［18-19］。研究顯示，失代償期肝硬化患者EST 術(shù)后出血發(fā)生率明顯高于非肝硬化患者，并且與肝功能Child-Pugh 分級(jí)密切相關(guān)［1，16-17］。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn) ERCP 取石術(shù)后未行膽囊切除患者，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率為23.9%；而ERCP 取石術(shù)后行膽囊切除患者，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率僅為7.8%［20-21］。因此，ERCP 聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的合理方式。

我們?cè)谥暗难芯堪l(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期PTGD可以有效減輕失代償期肝硬化合并急性結(jié)石性膽囊炎患者的炎癥反應(yīng)，減輕水腫和粘連形成，為隨后的腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)造了有利條件，并有效降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率［7］。我們受此啟發(fā)，將PTGD 應(yīng)用于失代償期肝硬化合并膽總管結(jié)石的患者，并總結(jié)了圍術(shù)期PTGD 序貫術(shù)中ERCP 聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除微創(chuàng)治療失代償期肝硬化合并膽總管結(jié)石患者。圍術(shù)期首選通過PTGD，緩解急性膽管炎癥，改善肝功能，待肝功能改善和急性炎癥期過后，再擇期行ERCP取石和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，不僅發(fā)揮了微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)，也良好的體現(xiàn)了損傷控制理念。

本研究結(jié)果顯示，盡管68.7% 的患者為肝功能Child-Pugh C 級(jí)，但ERCP 取石成功率和腹腔鏡膽囊切除成功率均高達(dá)87.5%，而術(shù)后十二指腸乳頭出血、急性胰腺炎、惡性腹水、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率較低，僅有1 例患者因消化道出血而死亡，無膽漏并發(fā)癥。雖然住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)（35.1±2.7）d，但是圍術(shù)期的延長(zhǎng)最終達(dá)到了更好的治療效果。

綜上所述，對(duì)失代償期肝硬化合并膽總管結(jié)石患者，圍術(shù)期PTGD 序貫術(shù)中ERCP 聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥率和病死率較低，是一種安全、有效的方法。