劉 欣，王云飛

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

糖尿病足潰瘍是糖尿病患者常見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病與神經(jīng)病變、血管病變、感染、長期血糖控制不佳等因素有關(guān)，其發(fā)病率逐年升高，據(jù)報道示15%～25%的糖尿病患者在一生中可能發(fā)生糖尿病足潰瘍，2015 年我國一項多中心調(diào)查結(jié)果顯示，在住院的糖尿病患者中，約3%～5%為糖尿病足潰瘍患者［1，2］。其治療是醫(yī)學(xué)界治療的難點，也是研究的熱點，中醫(yī)藥在治療糖尿病足潰瘍上獨具特色。

糖尿病足潰瘍屬中醫(yī)“脫疽”范疇，對其最早描述見于《黃帝內(nèi)經(jīng) 靈樞·癰疽篇》“發(fā)于足趾，名曰脫癰。其狀赤、黑、死、不治；不赤、黑、不死、不衰，急斬之，不則死矣”?！懊摼摇辈∶状我娪跁x代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》“發(fā)于足趾名曰脫疽，其狀赤黑、不死、治之不衰、急斬去之、治不去必死矣”。病機(jī)多與“虛、邪、瘀”相互作用密切相關(guān)。

1 中醫(yī)內(nèi)治

1.1 中藥有效成分

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，現(xiàn)代學(xué)者將目光投向?qū)εR床常用藥物有效成分的研究，通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的技術(shù)，從細(xì)胞、蛋白、分子及信號通路等方面來證明中醫(yī)藥的確切療效。

1.1.1 丹酚酸A 丹酚酸A 是丹參的水溶性成分之一，活性較強(qiáng)，具有改善微循環(huán)、改善周圍神經(jīng)功能、調(diào)節(jié)血糖血脂等藥理作用。Yang 等[3]評估了丹酚酸A 對2 型糖尿病大鼠足底微循環(huán)和周圍神經(jīng)功能障礙的影響，結(jié)果表明，丹酚酸A 增加外周血的灌注和血管活動，有效改善周圍神經(jīng)功能。這與丹酚酸A 抗血栓形成、幫助脂質(zhì)代謝有關(guān)[4]。

1.1.2 黃芪多糖 黃芪多糖是黃芪的主要有效成分之一，具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)血糖等作用。糖尿病足潰瘍早期出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，研究表明黃芪多糖可以調(diào)控促炎因子白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子ɑ 及抑炎因子白介素-10 的釋放，同時抑制炎癥經(jīng)典通路NF-kB 信號通路［5］。在創(chuàng)傷修復(fù)后期，黃芪多糖通過調(diào)控VEGF 蛋白分泌，刺激血管新生和血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時，它還可能通過Wnt/β-catenin 信號通路抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)上皮修復(fù)［6］。

1.1.3 黃芩素 黃芩素是黃芩的主要有效成分之一，具備抗炎、抗氧化、清除氧自由基及抗腫瘤等作用。魏雪芳等［7］報道黃芩素通過抗氧化應(yīng)激來改善胰島β 細(xì)胞的分泌功能，同時發(fā)現(xiàn)黃芩素可以抑制細(xì)胞凋亡通路中的重要蛋白酶Caspase-3 的表達(dá)，從而降低胰島β 細(xì)胞的細(xì)胞凋亡改善糖尿病患者癥狀。

1.1.4 葛根素 葛根有效成分異黃酮類化合物之一，大量研究證實其具有降血糖、降血脂、改善胰島素抵抗等作用。據(jù)報道，葛根素治療糖尿病足潰瘍的機(jī)理可能是促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的恢復(fù)，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)［8］。閆豐霞等［9］對74 例糖尿病足患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組采用常規(guī)西醫(yī)對癥治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用葛根素注射液治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 中成制劑

1.2.1 通塞脈片 通塞脈片由當(dāng)歸、黨參、甘草、黃耆、金銀花、牛膝、石斛、玄參組成。相關(guān)研究示通塞脈具有降血脂、抑制炎癥、促進(jìn)血管新生等作用可以促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合。Guo 等［10］觀察了通塞脈片對糖尿病足模型大鼠足部創(chuàng)傷的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通塞脈片可以促進(jìn)糖尿病足模型大鼠足部創(chuàng)面愈合，并且可以降低血清中相關(guān)炎癥因子（白介素-6、腫瘤壞死因子ɑ 等）的含量。

1.2.2 脈血康膠囊 脈血康膠囊主要成分是水蛭，研究表明水蛭中水蛭素可以改善微循環(huán)障礙［11］。崔智宇等［12］選取糖尿病足病壞疽患者86 例進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，在常規(guī)清潔創(chuàng)面及對癥支持用藥基礎(chǔ)上，實驗組予口服脈血康膠囊、對照組予口服安慰劑，觀察3 周后發(fā)現(xiàn)，實驗組創(chuàng)面愈合率較對照組大（P＜0.05）。

1.2.3 丹蛭降糖膠囊 丹蛭降糖膠囊由丹皮、水蛭、太子參、生地、菟絲子、澤瀉組成。研究表明丹蛭降糖膠囊具有降血糖、抗氧化、調(diào)節(jié)血脂和改善血管內(nèi)皮損傷等功能［13］。劉博等［14］通過對糖尿病大鼠模型進(jìn)行試驗發(fā)現(xiàn)丹蛭降糖膠囊可以促進(jìn)糖尿病性潰瘍的愈合，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)VEGF 和p-ERK 蛋白的表達(dá)有關(guān)。

1.2.4 蚓黃散 蚓黃散由黃柏、地龍、血竭組成，具有活血祛瘀生肌的作用。李友山等［15］通過試驗發(fā)現(xiàn)，蚓黃散可明顯促進(jìn)糖尿病性潰瘍的愈合，其研究發(fā)現(xiàn)蚓黃散可降低TNF-ɑ 等炎癥因子的水平同時提升bFGF 等生長因子水平，從而調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、促進(jìn)新生肉芽組織產(chǎn)生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2 中醫(yī)外治

2.1 熏洗

中藥熏洗通過溫?zé)嵝?yīng)，一來提高局部藥物濃度、促進(jìn)藥物深入，二來促進(jìn)局部血液循環(huán)、豐富局部血供，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。卞榮蓉等[16]用糖足康洗劑對40 例糖尿病足患者進(jìn)行熏洗治療，另設(shè)40 例空白對照，發(fā)現(xiàn)糖足康洗劑可以明顯提升創(chuàng)面愈合率、改善研究對象的ABI 值及血管內(nèi)皮功能。林立英等[17]用益氣活絡(luò)生肌湯對54 例氣虛血瘀型糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行足熏洗治療，另設(shè)54 例空白對照，研究發(fā)現(xiàn)用益氣活絡(luò)生肌湯熏洗可明顯促進(jìn)潰瘍面的愈合和肉芽組織的生長。

2.2 塌漬

中藥塌漬主要是將紗布浸入煎好的中藥局部外敷于創(chuàng)面，使藥物能夠充分與潰瘍面接觸，從而增強(qiáng)藥物治療效果。林霞等[18]用自擬方對36 例糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行塌漬治療，另設(shè)36 例西醫(yī)對照予胰島素、慶大霉素、生理鹽水等混合濕敷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥塌漬可以明細(xì)縮短創(chuàng)面愈合時間。

2.3 足浴

中藥足浴常與穴位貼敷、按摩等聯(lián)合使用，可以有效改善糖尿病性足病患者的癥狀。一項針對中藥足浴結(jié)合穴位貼敷的31 項隨機(jī)對照研究的Mete 分析顯示[19]，中藥足浴結(jié)合穴位貼敷療效確切、安全性好。黃平等[20]用加味三黃湯結(jié)合功能敷料換藥治療45 例Wagner2-3 級糖尿病足潰瘍患者，效果良好，能較好地控制局部創(chuàng)面感染，縮短創(chuàng)面愈合的時間。

2.4 中藥外敷

將藥物與油類煎熬或搗勻制成膏劑，外用于創(chuàng)面，保持創(chuàng)面局部濕潤、藥物有效成分充分作用于創(chuàng)面，從而有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。侯俊杰等[21]用一效膏配合負(fù)壓引流治療55 例糖尿病足潰瘍患者療效確切55 例患者均治愈。黃宣東等[22]用解毒生肌膏治療60 例糖尿病足潰瘍患者，另設(shè)60 例空白對照，發(fā)現(xiàn)解毒生肌膏能更好的促進(jìn)創(chuàng)面愈合。張東萍等[23]用血竭生肌膏外涂治療糖尿病大鼠背部潰瘍，同時設(shè)立對照組予重組人表皮生長因子外涂，發(fā)現(xiàn)血竭生肌膏組創(chuàng)面愈合明顯優(yōu)于生長因子組，同時這可能與血竭生肌膏能夠提高VEGF 的表達(dá)，促進(jìn)新生血管形成有關(guān)。

2.5 針灸

針刺可以改善局部血液流動，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。張建平等[24]選取92 例糖尿病性潰瘍患者，隨機(jī)分為2 組，治療組予僅予甲鈷胺治療，對照組予甲鈷胺治療聯(lián)合針刺，發(fā)現(xiàn)針刺可以增加創(chuàng)面微血管密度同時加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善足部潰瘍。崔玉志[25]選取100 例糖尿病足患者，隨機(jī)分為2 組，一組予常規(guī)西醫(yī)治療，一組予針刺聯(lián)合中藥熏洗治療，研究發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合熏洗能夠很好的改善患者的局部疼痛、麻木癥狀。

2.6 按摩

推拿按摩能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，常作為其他治療方法的輔助手段。王巖[26]選取69 例糖尿病性潰瘍患者，隨機(jī)分為2 組，實驗組予桃紅四物湯聯(lián)合足底穴位按摩，對照組予常規(guī)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組總有效率較對照組更優(yōu)（P＜0.05）。夏艷紅等[27]選取100 例糖尿病足患者，隨機(jī)分為對照組與治療組，對照組采用常規(guī)治療，治療組采用中藥足浴聯(lián)合足底穴位按摩治療，發(fā)現(xiàn)治療組患者臨床癥狀顯著改善。

3 綜合治療

目前糖尿病足潰瘍治療手段多元，但采用單一的治療方式還是很難取得很好的療效。現(xiàn)在許多醫(yī)家采用聯(lián)合治療的方式，內(nèi)治與外治結(jié)合，為臨床治療拓寬了思路。賀茂立［28］用補(bǔ)陽還五湯內(nèi)服與復(fù)方黃柏液外洗聯(lián)合治療29 例糖尿病性潰瘍患者，另設(shè)29 例對照組，發(fā)現(xiàn)研究組、對照組總有效率分別為89.65%、65.51%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。卜寒梅等［29］選取30 例糖尿病足患者，采用在基礎(chǔ)治療下，予化濁解毒湯內(nèi)服聯(lián)合中醫(yī)綜合外治法，治療30 d 后，患者創(chuàng)面愈合率達(dá)82.55%。闕華發(fā)等［30］納入463 例糖尿病性足潰瘍患者，采用益氣化瘀為主的綜合方案，予中藥辨證內(nèi)服聯(lián)合中醫(yī)外治，臨床總有效率為達(dá)91.58%。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，在臨床治療糖尿病足潰瘍的過程中，聯(lián)合使用中藥內(nèi)治法、中藥外治法、針刺療法、中藥熏洗以及中醫(yī)穴位按摩法等均可有效緩解糖尿病足患者的癥狀，提高了臨床療效，減輕患者的負(fù)擔(dān)，充分展示了中醫(yī)藥治療糖尿病性足病的特色。但是，現(xiàn)在針對中醫(yī)藥治療糖尿足的藥理、機(jī)制研究還相對薄弱，在以后的研究中應(yīng)多從分子免疫和細(xì)胞通路等方面進(jìn)一步探討中醫(yī)藥治療糖尿病足病的機(jī)制，為臨床治療拓寬思路。