馬坤，龐曉晨，盧艷，張靜莎

1.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津300451；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193

《傷寒論》作為將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中復(fù)雜的中醫(yī)理論與臨床嫁接的一部經(jīng)典著作，在中醫(yī)的歷史長河中擁有舉足輕重的地位。歷代醫(yī)學(xué)大家莫不致力于將注解《傷寒論》作為畢生的事業(yè)?！秱摗烦蓵跂|漢末年，由于編撰年代久遠，且成書不久便散落民間，時隱時現(xiàn)，輾轉(zhuǎn)流布［1］，使得原本晦澀的文字、深奧的醫(yī)理更加“撲朔迷離”。時至今日，包括不同版本的教材在內(nèi)，對于某些方劑、條文的理解仍存在較大爭議［2］。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中論述了太陽病的三種類型：中風(fēng)、傷寒、溫病。在之后的論述中，依次給出了中風(fēng)和傷寒的治療方劑和煎煮方法，甚至調(diào)攝事項。唯獨溫病，僅在第六條（太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。［3］）論及了溫病臨床癥狀和誤治之后的表現(xiàn)［4］，之后便未再提及。古文言簡意賅，又缺乏方劑的佐證，使得此處的“溫病”成為仲師留下的諸多“懸案”中的一個，也是后世寒溫之辯的“必爭之地”［5］。

觀古今醫(yī)家之注解，對第六條“溫病”的論述可謂眾說紛紜。如清代喻嘉言在《尚論》［6］中言：“仲景治溫證，凡用表法，皆用桂枝湯，以示微發(fā)于不發(fā)之意也”，其認為仲師治療溫病，皆用辛溫解表的桂枝湯。清代吳鞠通在《溫病條辨·上焦》中［7］提出：“太陽病，但惡熱，不惡寒而渴者，名曰溫病，桂枝湯主之”。此二位清代著名醫(yī)家，對于“溫病”的治療思路如出一轍，且言之鑿鑿。而同時代的尤在涇在《醫(yī)學(xué)讀書記》［8］中說道：“此喻氏之臆說，非仲景之舊章。鞠通自問跳出傷寒圈子，而不覺已入嘉言套中，又不甘為人下，遂肆改原文，捏為圣訓(xùn)，以竊附于宮墻，而不自知其誣圣誤世之罪，亦可慨已?！比淮蠹乙庖娤嘧?，讓后學(xué)莫衷一是。

經(jīng)典的學(xué)習(xí)需要理論思辨的過程，而僅僅停留在紙上的討論對于提高臨床療效毫無幫助。欲使2 000年前的中醫(yī)智慧，真正發(fā)揮臨床效力，必須破立并舉，逐步探究溫病的發(fā)病原因，制定有針對性的治療方法，才可指導(dǎo)臨床。

1 《傷寒論》“溫病”發(fā)病原因

縱覽醫(yī)家對《傷寒論》第六條中“溫病”病因的注解，主要有三類觀點［9］：

1.1 “溫病”為感受溫?zé)嶂扒宕仍跊堋秱炛榧ぬ栴惒》ǖ谖濉罚?0］曰：“此溫病之證也。溫病者，冬春之月，溫暖太甚，所謂非節(jié)之暖，人感之而即病者也。此正是傷寒對照處，傷寒變乃成熱，故必傳經(jīng)而后渴，溫邪不待傳變，故在太陽而即渴也，傷寒陽為寒郁，故身發(fā)熱而惡寒，溫病陽為邪引，故發(fā)熱而不惡寒也?！闭J為此處“溫病”為感受溫?zé)嵝皻?，感而即發(fā)之病。清代柯琴在《傷寒來蘇集》［11］中說道：“此條不是發(fā)明內(nèi)經(jīng)冬傷于寒，春必病溫之義，乃概言太陽溫病之證如此，若以春溫釋之，失仲景之旨矣，夫太陽一經(jīng)，四時俱能受病，不必于冬，人之溫病，不必因于傷寒，且四時俱能病溫，不必于春，推而廣之，則六經(jīng)俱有溫病，非獨太陽一經(jīng)也?！敝苯臃穸ù恕皽夭　睘榉鞍l(fā)病，并首次提出六經(jīng)皆有溫病的認識。劉渡舟《傷寒講稿》［12］中提出：“太陽表證都沒有口渴，如果到了口渴的程度，一定是傳到了陽明，或者傳到了少陽了……溫病是有一種溫?zé)嶂八拢凇柌　@個開始階段就會出現(xiàn)口渴……因為它是溫?zé)嶂?，不是風(fēng)寒之邪，所以不惡寒?！碧岢隹诳适且驗闇?zé)嵝皻鈧幍脑颍蚱鋹汉潭容p、時間短，為了便于與“傷寒、中風(fēng)”區(qū)別，故言“不惡寒”。陳治恒通過對比《黃帝內(nèi)經(jīng)》（冬傷于寒，春必病溫……初之氣，民厲溫病）的論述和《難經(jīng)》（“傷寒有五”，卻未提及伏寒變溫之說）的理論。認為：“仲景本《內(nèi)》《難》之旨而著《傷寒論》，絕不會本一偏之見立論，當系兩者兼于其中?！标愂咸岢鲋倬凹热皇菂⒖純蓵?，就應(yīng)該以兩者之重合點為理論依據(jù)，所以其推崇柯琴之論，提出此“溫病”應(yīng)為感而即發(fā)，并非伏邪發(fā)病［13］。陳氏所論差強人意，《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》不重合之內(nèi)容甚多，仲師為何不可取長補短，而偏要著眼于重合部分。

諸家所論，看似深入淺出，實則“法外求法”，緣木求魚，并未從《傷寒論》本身尋求理論依據(jù)。

1.2 “溫病”為伏邪發(fā)病清代張錫駒《傷寒論直解》［14］中直接提出：“此伏氣之為病，與傷寒卒病之不同也?！督?jīng)》云：冬傷于寒，春必溫病。太陽病發(fā)熱而渴者，邪從內(nèi)出，得太陽之標熱也；不惡寒者，無太陽之本寒也。此寒邪伏藏于中，蘊釀成熱，為溫病也。”張氏引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必病溫”為依據(jù)，認為“發(fā)熱而渴”的原因是“溫病”為邪自內(nèi)發(fā)，“不惡寒”的原因是太陽無寒，見解與諸家相似。清代張隱庵《傷寒論集注》［15］曰：“冬傷于寒即病者，名為傷寒；不即病者，至春隨陽氣而發(fā)，變?yōu)闇夭?。溫病者，熱病也。邪病太陽之標陽，故但發(fā)熱而渴，不惡寒。所謂冬傷于寒，春變?yōu)闇卣咭?。此言寒邪伏匿而變?yōu)闇夭∫病！逼渫瑯右苑鞍l(fā)病立論，但對于癥狀的解釋卻不如張錫駒詳盡。清代王士雄《溫?zé)峤?jīng)緯》［16］中引用葉香巖：“發(fā)熱而渴者，溫病熱邪自內(nèi)達外。”章虛谷：“溫病之發(fā)而無定處，少陰之表為太陽，熱邪從里出表，即有發(fā)熱頭痛之太陽病也。不惡寒，其非外感之邪可知；渴者，熱從內(nèi)發(fā)之證也。仲景恐人錯認為太陽傷風(fēng)寒，故特標是伏熱內(nèi)發(fā)之溫病也。其少陰溫病反不標者，因伏氣條內(nèi)已申明咽痛、下利為少陰初發(fā)之溫病也”之言，其二者對于癥狀解釋與張錫駒相同，并強調(diào)“溫病”之名為仲景特意區(qū)別其他太陽病，即中風(fēng)、傷寒而立。

1.3 “溫病”為感受風(fēng)寒之邪胡希恕《傷寒論講座》［17］曰：“這個病形似太陽病，也頭項強痛，脈浮，很像太陽病，但主要的是他渴。這個渴是內(nèi)熱的一種表現(xiàn)，就像陽明病白虎湯證就渴呀……他要惡寒的，這個是不惡寒。這里熱是很強烈的，人身上的這個條件反射啊……這種刺激過于興奮，那一種刺激就會被抑制”，胡老認為“口渴”應(yīng)為陽明病，條文中的“不惡寒”并非是真正的不惡寒，通過旁征巴甫洛夫條件反射定律，指出機體惡寒的感受被發(fā)熱的刺激所抑制，提出此病由于素體陽熱亢盛，外風(fēng)化熱，轉(zhuǎn)為陽明病，治療當參考陽明篇諸方，此說體現(xiàn)胡老涉獵之廣，但此解釋確是“孤證無援”，尚且存疑。

考《傷寒論·序》［3］仲景言及的參考書目：《素問》《陰陽大論》等五部典籍。觀《外臺秘要》［18］中引文及注解，可知《傷寒論·傷寒例》中：“春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冷冽，此則四時正氣之序也……又土地溫涼高、下不同，物性剛?cè)?，飧居亦異，是故黃帝興四方之問，岐伯舉四治之能，以訓(xùn)后賢，開其未悟者，臨病之工，宜須兩審也?！蹦恕蛾庩柎笳摗吩?，仲景參考并摘錄之?！蛾庩柎笳摗吩唬骸安患床≌撸静赜诩∧w，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈?。”仲景既考此書，?yīng)知書中已有“溫病”一證，而第6條直接用此病名，卻未言二者區(qū)別，故《陰陽大論》中“溫病”與《傷寒論》“溫病”應(yīng)為同一病證。

細品仲景引用《陰陽大論》的內(nèi)容，雜合第6條原文，可以管窺“溫病”的特征：①傷寒與“溫病”所感邪氣相同，兩者之病因均為寒邪；②傷寒與“溫病”發(fā)病形式不同，前者感而即發(fā)，后者感而不發(fā)，至春才病發(fā)諸證。至于為何感受寒邪，卻以熱病形式發(fā)作，在金元時期之前一直頗有爭議，直至劉完素《素問玄機原病式》［19］提出“六氣皆從火化”之說，才初步夯實了寒邪為溫病之病因的理論。

2 《傷寒論》“溫病”發(fā)病機理

《素問·四氣調(diào)神大論》［20］曰：“冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，無擾乎陽……去寒就溫，無泄皮膚，使氣亟奪，此冬季之應(yīng)，養(yǎng)藏之道也……春為痿厥，奉生者少?！倍臼顷枤忾]藏的季節(jié)，應(yīng)避免陽氣過度外放，以恪守“養(yǎng)藏之道”。如此則“藏于精者，春不病溫?！辈蝗粍t為“逆之”，陽氣不藏，導(dǎo)致“傷腎”，引起少陰不足，影響來年春生之氣。

冬季感寒，邪正交爭，陽氣不足以抗邪外出，邪氣不足以深入發(fā)病，正虛邪戀，伏匿日久，導(dǎo)致陽氣不得閉藏，違逆“養(yǎng)藏之道”，則會出現(xiàn)“冬傷于寒，春必病溫”［15］。來年回春大地，厥陰、少陽木氣漸旺，子實母虛，少陰更顯不足。春升之陽觸動伏寒，邪正交爭于外，故而“發(fā)熱”；少陰乏源于內(nèi)，出現(xiàn)“虛故飲水自救”［3］］象，故“渴”；太陽病極輕，為區(qū)別中風(fēng)、傷寒之惡寒較重，故言“不惡寒”（類似《傷寒論》第301條中“以二三日無證”［3］，此處并非完全沒有癥狀，只是少陰病癥狀輕淺，且欲強調(diào)此差別，故言“無證”），發(fā)為“溫病”。

3 《傷寒論》“溫病”診斷依據(jù)

溫病既然兇險，而且諸多誤治，故診斷尤為重要。《傷寒論·傷寒例》曰：“凡時行者，春時應(yīng)暖而反大寒，夏時應(yīng)熱而反大涼，秋時應(yīng)涼而反大熱，冬時應(yīng)寒而反大溫，此非其時而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也”［3］。仲景提出氣候反常，且病癥相似者，并非“溫病”，應(yīng)為時行之氣即非其時應(yīng)有之氣所致?！皬牧⒋汗?jié)后，其中無暴大寒，又不冰雪，而有人壯熱為病者，此屬春時陽氣，發(fā)于冬時伏寒，變?yōu)闇夭?。”?］闡明臨床診斷“溫病”的三個著眼點：發(fā)病時間（立春節(jié)后，即多為春季發(fā)病）；發(fā)病時的氣候特點（無暴大寒，又不冰雪，即無異常且劇烈的氣候變化）；癥狀特點（病例散發(fā)，癥狀未必相同，即非流行性疾?。?。

4 《傷寒論》“溫病”治療大法

根據(jù)“溫病”發(fā)病原因、發(fā)病機理，可知“溫病”所處狀態(tài)為：少陰陽氣不足，少陽木氣漸旺，太陽寒水邪戀。若此時單純解表，僅用辛溫發(fā)汗之法祛除標邪，不顧及少陰不足，則少陰之根不穩(wěn)，胃中津液匱乏，風(fēng)火相煽，發(fā)為“風(fēng)溫”，甚或以“火法”“一逆再逆”，緊促“命期”；若此時單純補益少陰，大溫其里，陽氣趨內(nèi)，一者有悖春升之氣，二者難避引邪入里之嫌，故治療時必須兼顧太陽、少陰，同時考慮不要違逆少陽升發(fā)之性。所以桂枝湯、麻黃湯之類，四逆湯、附子湯之輩均不可單獨使用。當“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，通過癥狀判斷太陽之實與少陰之虛孰輕孰重，再定發(fā)汗解表與溫陽補腎孰先孰后，或如何相兼而行，方可效如桴鼓，不至“變證”迭起。