文艷萍，楊閃閃，婁彥妮，羅靜瑤，賈立群

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院腫瘤科，北京 100029）

惡性腫瘤的并發(fā)癥是造成患者痛苦、致殘、致死的最主要原因，有專家指出，80%～90%的腫瘤患者死于其并發(fā)癥，而非腫瘤本身。因此，早期預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和治療腫瘤并發(fā)癥對減輕病人痛苦，提高生活質(zhì)量，保證其順利完成治療，延長生存時間均具有重要現(xiàn)實意義。

中醫(yī)外治法源遠流長，具有簡、便、廉、驗等特點，在惡性腫瘤并發(fā)癥的治療中也發(fā)揮著越來越重要的作用，與內(nèi)治法殊途同歸，正如吳師機所言：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。外用中藥經(jīng)由皮膚吸收，使藥力直達病所，有效避免了胃腸道破壞及肝臟首過效應(yīng)，進而減少不良反應(yīng)的發(fā)生，起到內(nèi)病外治、靶向治療的目的。在臨床運用中不僅療效確切、起效迅速，而且操作簡便、副作用小、不受住院時間限制，因而備受患者青睞。

賈立群教授從事中醫(yī)腫瘤臨床工作30 余年，學(xué)驗俱豐，臨證擅用中醫(yī)外治法治療多種腫瘤并發(fā)癥。筆者有幸跟診，略有所得，現(xiàn)將賈立群教授基于“以通為補”理論外治腫瘤常見并發(fā)癥經(jīng)驗介紹如下。

1 “以通為補”含義辨析

“以通為補”理論最早可溯源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·五臟別論》篇曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也……水谷入口，則胃實而腸虛，食下則腸實而胃虛”，六腑以“實”為生理，“滿”為病理，從而實現(xiàn)“六腑以通為用”的生理功能?！秲?nèi)景綜要》亦云：“六腑傳化而不藏，實而不能滿，故以通為補焉”?！耙酝檠a”最初的含義是指在六腑病的治療中采用通下之法，順應(yīng)其“通”的生理特點，即是補［1］。

后世醫(yī)家對通法的概念進行了補充與完善，廣義的“通”已不單指通下一法，而是泛指各種祛除病邪，疏通氣血津液，協(xié)調(diào)臟腑功能的一類治法［2］，誠如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌匪裕骸巴ㄖǎ饔胁煌?，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通，則妄矣?！币虼?，在臨床實踐中，“以通為補”是指在某種或某類疾病的治療中運用祛邪、攻下等“通”法以祛除體內(nèi)病理因素，恢復(fù)臟腑機體功能，最終達到補益或恢復(fù)機體陰平陽秘狀態(tài)的“補”的作用［3］，即《本草正義》“積滯既去，而正氣自伸”、“濕熱除則真陰長”之意。

2 “以通為補”外治腫瘤并發(fā)癥臨床應(yīng)用

2.1 化療致周圍神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)病變（chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN）是化療藥物在治療過程中直接損傷周圍神經(jīng)系統(tǒng)而出現(xiàn)的常見毒副反應(yīng)，以奧沙利鉑、紫杉醇最為常見。主要臨床表現(xiàn)為對稱性的肢體末端麻木、疼痛、感覺異?；蛉笔?，甚至出現(xiàn)肢體功能障礙、肌肉萎縮等嚴重病變［4］，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及化療計劃的順利完成，進而影響化療療效和患者的生存獲益。

CIPN 可 歸 屬 于 中 醫(yī)“痹 癥”、“血 痹”、“麻 木”、“絡(luò)病”等范疇，對其病機的認識，各醫(yī)家各抒己見。賈教授認為氣虛血瘀、寒凝絡(luò)阻是其核心病機，化療藥物峻傷脾胃，使其運化失司，氣血無以化生，氣虛失運，血虛不榮，氣血運行不暢而致瘀血內(nèi)阻，四肢筋脈失于濡養(yǎng)而見麻木、疼痛。導(dǎo)師認為治療上應(yīng)著眼于“通”字，“惟通則留邪可拔”，故以“溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀”為法自擬通絡(luò)散洗劑［5］。方由老鸛草、淫羊藿、桂枝、紅花等藥物組成，其中，老鸛草辛能行散，苦而能燥，性善疏通，具有祛風(fēng)活血、疏經(jīng)通絡(luò)的功效，同時還能促進藥物透皮吸收［6］，為君藥；淫羊藿辛溫散寒，具有祛風(fēng)濕、補腎陽、強筋骨之功，為臣藥；佐以桂枝、紅花辛散溫通、活血化瘀，一則暢通經(jīng)氣，二則加速藥物滲透轉(zhuǎn)運。四藥配伍，發(fā)揮中醫(yī)“內(nèi)病外治”的特色，通過洗浸的方式，使藥物滲透肌表，到達穴位、經(jīng)絡(luò)以改善四肢微循環(huán)，使經(jīng)絡(luò)疏通氣血運行通暢，肢體得以濡養(yǎng)，神經(jīng)損傷得以修復(fù)而諸癥皆消。全方配伍以祛邪為主，卻達補益之效，即“以通為補”之旨也。

臨床研究結(jié)果顯示［7-9］，通絡(luò)散外用能明顯減輕CIPN 疼痛程度，縮短癥狀持續(xù)時間，有效降低CIPN 分級，改善運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度和脛神經(jīng)感覺，且起效迅速、安全性良好。動物實驗研究亦表明，通絡(luò)散外用能有效降低奧沙利鉑對大鼠坐骨神經(jīng)的損傷，提高神經(jīng)生長因子表達水平，促進周圍神經(jīng)修復(fù)，加速神經(jīng)傳導(dǎo)速度，為進一步證實通絡(luò)散對CIPN 的防治作用提供理論依據(jù)［10-12］。

2.2 癌性疼痛

癌性疼痛（以下簡稱癌痛）是惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，也是造成中晚期腫瘤患者主要痛苦的原因之一。據(jù)統(tǒng)計，70%～90%的中晚期腫瘤患者均存在不同程度的癌痛［13，14］，而在中國僅有41%的癌痛患者和25%的晚期癌痛患者可以得到有效緩解［15］。WHO 提出的“三階梯藥物止痛法”是目前控制癌痛的主要方法，雖療效確切，但長期使用易出現(xiàn)便秘、頭暈頭痛、惡心嘔吐、排尿困難、呼吸抑制等不良反應(yīng)［16］，且止痛類藥物的依賴性、成癮性及耐藥性較強，長期應(yīng)用導(dǎo)致部分患者止痛效果不理想。

中醫(yī)藥對疼痛早已有了深刻的認識，應(yīng)用內(nèi)服外用等多種方法，已經(jīng)可做到科學(xué)性、針對性的管理疼痛。賈教授指出，本虛標實是癌痛的主要病機，氣滯、血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物相互搏結(jié)，積聚日久變生癌毒，癌毒阻于臟腑、經(jīng)絡(luò)，不通則痛；日久耗傷正氣，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛。故導(dǎo)師以溫陽化痰、活血通絡(luò)為大法，采用元胡、白芥子、姜黃、血竭面、桂枝、細辛等中藥研制出“溫通穴位貼”用于癌痛的治療。方中元胡辛散溫通，能行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛，其有效成分不僅強效鎮(zhèn)痛，還能拮抗患者對阿片類藥物的依賴性［17］；白芥子辛溫走散，通絡(luò)止痛，善消皮里膜外之寒痰；血竭面活血通絡(luò)止痛、祛瘀生新；姜黃辛溫破血行氣、通經(jīng)止痛；細辛、桂枝溫經(jīng)通脈止痛。全方配伍，以溫通為核心、經(jīng)絡(luò)為通路，共奏溫陽化痰、活血通絡(luò)、散寒止痛之功。臨床上常用于治療各種惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯深部組織所致的軀體性疼痛，證屬寒凝血瘀者尤佳，多表現(xiàn)為銳痛、鈍痛，痛處固定，遇寒痛重，得溫則緩，皮色如常，舌淡白而潤或紫暗，脈緊。取穴常以阿是穴為主，在疼痛局部貼敷1～3 個穴位，或配合取疼痛部位所在經(jīng)脈的原穴或合穴，藥物溫通之力直達病所，以激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)，促進氣血津液運行，調(diào)節(jié)臟腑功能，則痰可化、瘀可除、寒可散，癌毒自消，正氣來復(fù)，以通為補，使不通者通，不榮者榮，則癌痛自止。臨床應(yīng)用時輕度疼痛可以單獨使用，中重度疼痛聯(lián)合阿片類藥物可增強止痛效果，減少不良反應(yīng)。

2.3 化療后消化道反應(yīng)

消化道反應(yīng)是化療藥物引起的常見毒副作用，發(fā)生率高達77.5%～97.4%［18］，主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、食欲下降、腹脹、腹瀉等，嚴重者可出現(xiàn)厭食、營養(yǎng)不良、體弱消瘦、水電解質(zhì)紊亂。這些不良反應(yīng)會加劇患者對化療的恐懼，嚴重降低其治療信心和生活質(zhì)量，以致化療無法按期完成，甚至因此中斷化療，直接影響臨床療效。大量臨床研究表明，中醫(yī)藥與化療聯(lián)合應(yīng)用既能有效減輕消化道毒副反應(yīng)，又能提高臨床療效。

化療后消化道反應(yīng)屬中醫(yī)“嘔吐”、“泄瀉”、“痞滿”等范疇。一般認為，化療藥物多屬苦寒之品，極易損傷中焦脾胃陽氣，脾胃虛寒則運化失職，津液輸布失司，水谷不能化生精微而釀生痰濕結(jié)聚中焦，阻遏氣機，中土樞機運轉(zhuǎn)不利則清陽不升，濁陰不降，氣機逆亂而見惡心嘔吐、腹脹腹瀉等癥狀。臨床上賈教授常以自擬溫通穴位貼聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)止吐方案防治化療后消化道反應(yīng)，取得了很好的臨床療效。如蘇菲等［19］將210 例以鉑類為基礎(chǔ)化療的癌癥患者分為兩組，對照組患者于化療前20 min 予常規(guī)西藥止吐處理，試驗組患者在此基礎(chǔ)上于化療后2 d 開始貼敷溫通穴位貼，每日貼敷6 h，連續(xù)貼敷7 d。研究結(jié)果顯示，溫通穴位貼可降低化療后消化道反應(yīng)發(fā)生率，能明顯緩解腹脹等不適。以溫通穴位貼貼敷于胃之募穴中脘、足陽明胃經(jīng)之合穴足三里、手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴內(nèi)關(guān)，藥物溫通之力滲透肌表，刺激穴位，循經(jīng)絡(luò)到達臟腑，以祛除寒、痰、水、濕諸陰邪，使氣機運行通暢，脾胃升降、納運之職得以恢復(fù)，如此則清陽升，濁陰降，樞機健旺，水谷精微輸布周身，生機盎然，可謂“以通為補”之妙。

3 驗案舉隅

患者，男性，45 歲，于2020 年6 月14 日主因“直腸癌術(shù)后1 年，右上腹及腰背部疼痛1 月余”入院。現(xiàn)病史：患者1 年前因反復(fù)出現(xiàn)大便帶血行電子腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸占位，病理示中分化腺癌，遂于2019 年6 月行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后行8 個周期XELOX 方案化療。1 個月前無明顯誘因出現(xiàn)肝區(qū)及腰背部疼痛，呈持續(xù)性，嚴重影響睡眠及工作，PETCT 檢查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，間斷口服奧施康定，效果不甚理想，出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈疼痛時加服鹽酸嗎啡片10～20 mg 方可緩解。患者入院癥見：痛苦面容，情緒低落，精神萎靡，面色蒼白，肝區(qū)及腰背部持續(xù)性疼痛，NRS 評分7 分，每日爆發(fā)痛1～2次，痛處固定，以局部刺痛為主，得溫痛稍減，有時怕冷，偶有惡心嘔吐，食欲差，睡眠差，小便可，大便干，舌質(zhì)暗，苔白膩，兩邊夾瘀，脈弦而緊。結(jié)合患者病情，考慮為腫瘤所致軀體性疼痛，中醫(yī)辨證為寒凝瘀阻，予溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、散寒止痛之溫通穴位貼貼敷于肝區(qū)及背部阿是穴，每天貼敷8 h，7 d為1 療程（用藥5 d，休2 d）。同時對患者進行癌痛宣教，規(guī)范止痛藥用法，繼續(xù)口服奧施康定30 mg q12h。次日疼痛明顯緩解，NRS 評分降至3 分。繼續(xù)觀察4 d 病情平穩(wěn)，疼痛明顯減輕，未出現(xiàn)爆發(fā)痛，無需加服嗎啡片，且疼痛由持續(xù)性轉(zhuǎn)為間斷性疼痛。1 個月后隨訪，患者堅持貼敷溫通穴位貼，奧施康定用量已降至20 mg q12h，疼痛控制可。

按語：本例患者中年男性，直腸癌術(shù)后伴肝轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)肝區(qū)及腰背部疼痛多考慮為腫瘤轉(zhuǎn)移所致的軀體性疼痛。有形實邪如痰濁、瘀血、寒凝阻滯經(jīng)絡(luò)、臟腑，氣血運行受阻，不通則痛，癌毒日久暗耗氣血，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛，予溫通穴位貼外敷于疼痛體表部位，藥物溫通之力可直達病所，激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，促進氣血津液運行，則痰可化、瘀可除、寒可散，癌毒自消，正氣來復(fù)，以通為補，使不通者通，不榮者榮，配合止痛藥可明顯增強止痛效果。賈教授強調(diào)，中醫(yī)治療癌痛不能單純的見痛止痛，應(yīng)明辨病理產(chǎn)物，把握整體觀念，止痛同時兼顧治癌。

4 小結(jié)

“以通為補”學(xué)術(shù)思想自古而有之，至今對于指導(dǎo)臨床治療仍有重要意義。賈立群教授長期致力于中醫(yī)外治防治惡性腫瘤并發(fā)癥的研究，其基于“以通為補”理論外治腫瘤并發(fā)癥已初具系統(tǒng)，創(chuàng)制了一系列行之有效的中醫(yī)外治技術(shù)，為腫瘤并發(fā)癥的治療拓展了新的理論和方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

作者貢獻度說明：

文艷萍：將學(xué)術(shù)思想內(nèi)容形成文字，完成論文的主要撰寫；賈立群：提供論文寫作的思路，負責(zé)審稿、修稿及定稿；楊閃閃、婁彥妮、羅靜瑤：幫助查閱相關(guān)文獻及對文章內(nèi)容進行補充。