吳利，彭玲，陳蓉

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院，重慶 402160； 2.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016

葛根芩連湯出自《傷寒論》第34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！惫沤襻t(yī)家對此條文素有爭議，焦點(diǎn)則是“有無表證”，以尤在涇、成無己為代表的醫(yī)家認(rèn)為葛根芩連湯為表里雙解劑，尤在涇在《傷寒貫珠集》中論述：“無汗而喘，為寒在表；喘而汗出，為熱在里也。是其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三，其病為表里并受之病”。而程郊倩、周揚(yáng)俊等醫(yī)家則主張?jiān)摋l文應(yīng)從“表未解也”斷開，前半句指出表證雖誤下導(dǎo)致“利遂不止”，但病者仍有“脈促”，說明表邪未完全內(nèi)陷，體內(nèi)正氣尚可驅(qū)邪外出，此時仍可選用解表方，表邪散則利自止；而后半句“喘而汗出”則是緊接“利遂不止”，闡述了太陽病誤下后，表邪入里化熱，熱邪下迫腸道，腸熱循經(jīng)上擾于肺而出現(xiàn)“利遂不止、喘而汗出”，此時已無表證，應(yīng)予葛根芩連湯以清里熱，熱除則利止、喘消。隨著后世不斷將葛根芩連湯驗(yàn)證于臨床，筆者認(rèn)為此湯劑適用范圍甚廣，不必拘泥于有無表證，凡是濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)，皆可考慮用之。

1 臨床應(yīng)用

1.1 消化系統(tǒng)疾病

1.1.1 各種類型腸炎 西醫(yī)認(rèn)為腸炎是各種病原性微生物所引起的腸道炎癥，臨床常見的腸炎有急性腸炎、慢性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、病毒性腸炎等。腸炎屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，致病因素主要為“濕”[1]，即《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言“濕勝則濡瀉”，濕與熱互結(jié)則見熱痢。雖古今醫(yī)家對葛根芩連湯證各有看法，互有發(fā)揮，但皆認(rèn)可此方乃治熱痢之名方。方中黃芩、黃連均為清熱燥濕之良品，配伍葛根鼓舞脾胃之氣，升發(fā)清陽，全方共奏清熱化濕止瀉之功。如郭震浪等[2]通過文獻(xiàn)檢索納入1 092例輪狀病毒性腸炎患兒，發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯治療小兒輪狀病毒性腸炎安全有效。李黎[3]選取68例急性腸炎患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，加味葛根芩連湯組有效率為91.18%，而阿奇霉素片組有效率為70.59%，證實(shí)了葛根芩連湯治療急性腸炎效果顯著，同時在減少不良反應(yīng)方面也具有優(yōu)勢。張士軍[4]將80例潰瘍性結(jié)腸炎患者分為葛根芩連湯組和鹽酸左氧氟沙星組，結(jié)果顯示，葛根芩連湯組療效優(yōu)于鹽酸左氧氟沙星組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.1.2 細(xì)菌性痢疾 細(xì)菌性痢疾屬中醫(yī)學(xué)“痢疾”范疇，其病因主要在于正氣虛弱和感受濕熱疫毒。《素問·評熱論》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”正氣不足，濕熱疫毒乘虛而入，積滯于腸道而為痢疾。治療時宜清熱燥濕解毒，可選葛根芩連湯加減以治之。王廣芳[5]以葛根芩連湯為主方，隨癥加減治療細(xì)菌性痢疾42例，有效率為100%。趙學(xué)順等[6]用葛根芩連湯加減治療細(xì)菌性痢疾60例，收效頗佳。

此外，臨床常見的小兒秋季腹瀉、酒精性肝炎、慢性結(jié)腸炎等出現(xiàn)腹瀉癥狀，凡屬于濕熱壅遏腸道所致，葛根芩連湯皆可獲良效，該方對“下利”的療效已是百喙如一，此處便不再贅述。

1.2 呼吸系統(tǒng)疾病

1.2.1 發(fā)熱 王琦教授認(rèn)為，葛根芩連湯有外透肌表、內(nèi)清里熱之功，在臨床辨治過程中王教授善用此方化裁治療不明原因發(fā)熱、低熱咳嗽、發(fā)作性發(fā)熱等熱性肺系疾病[7]。陳林等[8]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，陽明為兩陽合明之經(jīng)，外感風(fēng)寒易化熱，對于陽明熱盛患兒，配以葛根芩連湯，療效更為明顯。麻杏苡甘湯合葛根芩連湯治療因抗生素使用過度使用所致的感冒諸癥、遷延難愈的發(fā)熱等具有較好療效。

1.2.2 肺炎 肺與大腸相表里，肺熱可下脅大腸，大腸邪熱亦可上犯肺系。辛大永[9]從“肺腸同治”入手，在治療社區(qū)獲得性肺炎時選用麻杏石甘湯合葛根芩連湯，取得良好療效。孫丹等[10]認(rèn)為，小兒具有肺、脾常不足的特性，肺病累及脾臟，濕濁內(nèi)生，肺熱下移胃腸，濕與熱結(jié)，出現(xiàn)濕熱癥狀，如發(fā)熱、喘嗽、腹瀉等癥狀，此時患兒出現(xiàn)發(fā)熱為表邪未解，喘嗽、腹瀉乃是表邪入里化熱之意，正合葛根芩連湯證。

臨床中治療呼吸系統(tǒng)疾病多從“肺、脾、腎”三臟入手，但如長期便秘患者，腑氣不降，上逆于肺而致咳嗽、氣喘等肺系諸癥，可基于“肺與大腸相表里”的理論，選用通便類方藥，便通則咳喘止。再如肺熱壅盛、肺氣閉阻患者，可選用“承氣湯類”以通腑泄熱，以助閉阻之肺氣有出路可循，療效頗佳。

1.3 心腦血管疾病

1.3.1 病毒性心肌炎 病毒性心肌炎早期主要以上呼吸道感染和消化道感染癥狀為主，隨著病程進(jìn)展，可出現(xiàn)心力衰竭、休克等重癥，甚至死亡。因此，在病毒性心肌炎早期進(jìn)行干預(yù)顯得尤為重要，而中醫(yī)藥在此過程則發(fā)揮著重要作用。楊小青[11]用葛根黃芩黃連湯結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療32例病毒性心肌炎患者均取得顯著效果。左明晏等[12]認(rèn)為，病毒性心肌炎早期癥狀與葛根黃芩黃連湯所主發(fā)熱、腹瀉、心悸等證不謀而合。

1.3.2 動脈粥樣硬化 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，脂質(zhì)代謝障礙是動脈粥樣硬化的病變基礎(chǔ)，從中醫(yī)分析來看，脾主運(yùn)化，能運(yùn)化并轉(zhuǎn)輸體內(nèi)水谷精微，這一生理功能相當(dāng)于西醫(yī)所提出的脂質(zhì)代謝。若脾運(yùn)失健，水濕內(nèi)生，甚或濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)失暢，氣血運(yùn)行受阻，而化瘀化滯生痰，可出現(xiàn)動脈粥樣硬化。王佩軍等[13]采用葛根芩連湯加丹參、牛膝治療24例頸動脈粥樣硬化患者，療效滿意。趙兵等[14]采用葛根芩連湯治療慢性牙周炎合并動脈粥樣硬化，取得滿意療效。

1.3.3 腦梗死 《金匱要略》首次將此病命名為“中風(fēng)”，歷年來各大醫(yī)家認(rèn)為本病是各種病理因素導(dǎo)致腦脈痹阻，氣血逆亂所致。徐進(jìn)友等[15]認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)是中風(fēng)重要的病機(jī)，治療上選用葛根芩連湯合五苓散加減健脾助運(yùn)以治本，清熱祛濕、活血化瘀以治標(biāo)，標(biāo)本同治以調(diào)節(jié)機(jī)體整體作用，收效甚好。

1.3.4 血管性癡呆 賈璣君[16]報(bào)道孫西慶教授基于“陽明蓄血致善忘”理論提出陽明病變?yōu)檠苄园V呆的重要病機(jī)，納入60例陽明濕熱瘀阻型血管性癡呆患者為研究對象，治療組給予葛根芩連湯加減配合拜阿司匹林，對照組給予艾地苯醌片結(jié)合拜阿司匹林，結(jié)果顯示，治療組效果顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

從現(xiàn)代藥理研究來看，葛根芩連湯具有改善心肌缺血、保護(hù)心肌、擴(kuò)張血管、抗血栓形成、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抗動脈鈣化和硬化等作用[17-19]，臨床用于治療心腦血管疾病可獲良效?，F(xiàn)如今心腦血管疾病患病人群逐漸年輕化，在治療及預(yù)后方面，中醫(yī)藥有著明確療效，但目前關(guān)于葛根芩連湯治療心腦血管疾病相關(guān)臨床研究記載較少，還需深入研究。

1.4 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病葛根芩連湯治療糖尿病是在“異病同治”的理論指導(dǎo)下的進(jìn)一步發(fā)展?；颊唢嬍巢还?jié)，脾胃受傷，水谷運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)生，反困阻于脾胃，形成惡性循環(huán)，日久化燥傷津則發(fā)病。仝小林教授認(rèn)為，2型糖尿病的核心病機(jī)乃是中滿內(nèi)熱，采用葛根芩連湯治療胃腸濕熱型2型糖尿病，均獲得佳效。仝教授更是提出根據(jù)血糖水平的不同而方藥用量也不同，如血糖居高不下時，葛根芩連湯用量宜大，反之則可小劑量使用[20]。付貴珍[21]報(bào)道李真教授指出，葛根芩連湯有類似腸促胰島素樣作用，用葛根芩連湯治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型糖尿病33例，收效滿意。范堯夫等[22]通過臨床研究證實(shí)，葛根芩連湯能明顯改善胰島素抵抗，提高機(jī)體胰島素敏感性。同時，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明[23]，從黃連中提取出的小檗堿可以抑制肝臟糖異生、減少腸道細(xì)胞對糖的攝取吸收而發(fā)揮降糖作用。故而現(xiàn)臨床將葛根芩連湯廣泛應(yīng)用于濕熱中阻型糖尿病患者，且療效俱佳。

1.5 口腔疾病

1.5.1 口腔潰瘍 《圣濟(jì)總錄·口齒門》曰：“口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌?！敝赋隹诏彶∥辉诳谏?，與心脾相關(guān)。心火下移小腸，不能泌別清濁，濕熱不除，上攻于口，發(fā)為口瘡；而濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，清陽不升，濁陰不降，循經(jīng)上行于口，也可出現(xiàn)口瘡。基于濕熱這一病機(jī)治療口腔潰瘍，葛根芩連湯不失為一劑良藥。杜昌華教授用葛根芩連湯達(dá)疏散外邪、內(nèi)清郁熱之功以治療小兒口瘡[24]?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》亦載有姜佐景先生使用本方治療口瘡之驗(yàn)案。

1.5.2 牙周炎 中醫(yī)認(rèn)為牙齦與胃腸關(guān)系緊密，故胃腸濕熱而致牙齦腫痛、牙齦出血等癥，投以陽明經(jīng)方之葛根芩連湯極為合適。趙兵等[25]將60例慢性牙周炎患者分為對照組(給予牙周基礎(chǔ)治療)和觀察組(牙周基礎(chǔ)治療加口服葛根芩連湯)，結(jié)果顯示，觀察組在臨床療效和臨床指標(biāo)方面均優(yōu)于對照組。從濕熱論治牙周疾患，這與佐景先生用之治療口瘡有著異曲同工之妙。

1.6 五官疾病

1.6.1 鼻竇炎 任勤教授指出濕熱內(nèi)蘊(yùn)，循經(jīng)上犯鼻竅，化腐為膿而發(fā)為鼻竇炎，投以葛根升陽通竅，黃芩、黃連清熱化濕燥膿，配伍溫通鼻竅之品，療效滿意[26]。足陽明經(jīng)循鼻而過，陽明濕熱所致鼻部疾患，選用葛根芩連湯乃是藥證相符。

1.6.2 眼科疾病 《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中記載：姜佐景用粉葛根四錢、生甘草三錢、淡黃芩二錢、黃連一錢、京赤芍三錢、密蒙花錢半自服以治療目赤，1劑即愈。另載：惠甫表弟目赤不能張，身大熱，神糊譫語，不下利，頭中劇痛，予葛根芩連輕劑，不加他藥，眼膜之炎退其半。葛根芩連湯以葛根為君藥，張?jiān)刂^其：“通行足陽明經(jīng)”，為陽明經(jīng)方，可廣泛應(yīng)用于陽明胃腸經(jīng)濕熱所致頭面五官諸癥。

1.7 皮膚疾病

1.7.1 小兒手足口病 手足口病多見于夏秋季節(jié)。葉金花等[27]認(rèn)為夏秋季節(jié)，氣候炎熱，濕氣重濁，濕熱毒邪由衛(wèi)表侵入，久之則內(nèi)蘊(yùn)脾胃，脾主四肢肌肉，開竅于口，故口腔及四肢出現(xiàn)皰疹，治宜清熱解毒、化濕驅(qū)邪，故投以葛根芩連湯加減聯(lián)合西醫(yī)抗病毒、抗菌、退熱等藥物治療手足口病患兒，有效率顯著高于單純西藥治療組。劉敏[28]用葛根芩連湯加減治療手足口病患兒44例，有效率為95.5%。

1.7.2 痤瘡 張士卿教授認(rèn)為青少年多飲食不節(jié)，脾胃受損，濕熱內(nèi)郁于體，阻礙氣機(jī)，濕熱不能下行，反而上蒸于面部而發(fā)病，投以葛根芩連湯加減治療痤瘡以升散脾胃郁熱、清熱燥濕解毒，療效明顯[29]。王慶國教授指出，痤瘡是由于患者素體陽亢、肺胃熱盛，上擾頭面所致，喜用葛根芩連湯化裁以清肺胃之火[30]。葛根芩連湯中葛根升發(fā)脾胃清陽，黃芩、黃連擅清中上焦?jié)駸?。葛根性升，黃芩、黃連苦寒性降，一升一降，以恢復(fù)脾胃升清降濁之常，脾胃健運(yùn)、濕熱不生則痤瘡愈。

1.7.3 過敏性紫癜 于影[31]用葛根芩連湯加味治療過敏性紫癜174例，具體藥物組成：葛根30 g，黃芩15 g，黃連15 g，甘草15 g，蟬蛻20 g，犀角6 g，赤芍15 g，服用5 d后，癥狀或緩解或痊愈。但目前關(guān)于葛根芩連湯治療過敏性紫癜的記載并不多，還需進(jìn)一步探討。

1.8 婦科疾病

1.8.1 帶下病 “帶下病”一詞首見于《諸病源候論》，乃是對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的陰道炎、盆腔炎、子宮頸炎等諸多婦科疾病所致白帶異常的統(tǒng)稱。《傅青主女科》云：“夫帶下俱是濕?！笨梢妿虏〉闹饕∫蚴菨裥?，若濕邪不能及時祛除，日久則化熱，抑或是體內(nèi)素有蘊(yùn)熱，濕與熱結(jié)而成濕熱，濕熱下注可出現(xiàn)帶下、陰癢、陰中異味等。王顯杰[32]基于“濕熱內(nèi)盛”這一病機(jī)運(yùn)用葛根芩連湯治療黃帶患者45例，有效率達(dá)98%。西醫(yī)治療此類病癥易反復(fù)發(fā)作，患者苦不堪言，但中醫(yī)治療通過祛除濕熱病邪，可取得滿意療效。

1.8.2 子宮直腸綜合征 子宮直腸綜合征是指以骶尾、下腹、肛門直腸等部位的墜脹不適及排便困難等為主要表現(xiàn)的一系列癥狀群。王旭等[33]認(rèn)為本病是濕熱下注大腸及子宮，瘀滯壓迫共同導(dǎo)致而出現(xiàn)肛門墜脹、便秘等癥狀，予以桃紅四物湯以養(yǎng)血活血、行氣化瘀，合葛根芩連湯以清腸道濕熱。

1.9 新型冠狀病毒肺炎新型冠狀病毒感染早期以發(fā)熱、咽痛等上呼吸道感染為主，但部分感染患者表現(xiàn)為腹瀉等消化道癥狀，此時可考慮用葛根芩連湯或相關(guān)制劑。廣西壯族自治區(qū)頒布的《廣西壯族自治區(qū)新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥治療方案(試行第三版)》[34]明確指出將葛根芩連片作為新冠肺炎感染醫(yī)學(xué)觀察期推薦用藥。竇曉鑫等[35]在文章中也記載了1例新型冠狀肺炎患者，選用葛根芩連湯合三仁湯加太子參、麥門冬以清熱化濕，祛邪外出，兼以補(bǔ)氣養(yǎng)陰。據(jù)此可知，葛根芩連湯對新型冠狀病毒感染患者用藥具有一定參考價值。李貝金等[36]指出，部分新型冠狀肺炎患者病情進(jìn)一步惡化是因免疫功能亢進(jìn)，炎癥介質(zhì)(白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等)過度釋放，引發(fā)炎癥風(fēng)暴所致。葛根芩連湯在此發(fā)揮作用可能與其能改善炎性因子水平有關(guān)[37-38]，但目前相關(guān)機(jī)制還尚不明確。另外，在2003年抗擊非典過程中，葛根芩連類制劑也被列為推薦用藥[39]，進(jìn)一步論證了在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合辨證論治，將該方運(yùn)用在治療病毒感染性疾病具有可行性。

2 實(shí)驗(yàn)研究

王曉妍等[40]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，葛根芩連湯能抑制輪狀病毒生物合成，甚至直接滅活輪狀病毒，并且其作用隨藥物濃度升高而增強(qiáng)。熊淑平等[41]用葛根芩連湯干預(yù)KK-Ay糖尿病小鼠模型，發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯可以降低血糖、血脂水平，調(diào)節(jié)糖脂代謝，改善胰島素抵抗。章常華等[42]指出葛根芩連湯的抗胰島素抵抗作用可能與改善脂多糖、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6等炎癥因子有關(guān)。高威[43]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，葛根芩連湯一方面對小鼠結(jié)腸組織有保護(hù)作用，另一方面可提高小鼠體內(nèi)白細(xì)胞介素-4水平、降低干擾素-γ及腫瘤壞死因子-α水平以抑制腸道炎癥反應(yīng)，對潰瘍性結(jié)腸炎可以起到既防又治的效果。

3 討論

張仲景創(chuàng)立葛根芩連湯之初，用其治療熱利一證，根據(jù)納入文獻(xiàn)比例來看，將該方應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病占主要，其次為糖尿病。但因全方用藥歸經(jīng)較多，故用方范圍廣泛，且均可獲良效，而不限于某一系統(tǒng)病癥。正如佐景先生謂此方“一湯之用何其廣也”。

葛根芩連湯應(yīng)用范圍如此之廣，究其病機(jī)不難發(fā)現(xiàn)皆為“濕熱阻滯”，不受限于有無表證，只要抓住本質(zhì)，在病證合一的情況下使用該方即能起到立竿見影之效。臨床應(yīng)用指征主要是：①身熱下利，肛門灼熱，大便不爽或臭穢難聞，甚或膿血便，小便色黃等腸道濕熱者；②脘腹脹滿，消谷善饑，頭身困重、四肢倦怠，口黏、口渴，牙齦腫痛，口舌生瘡等脾胃濕熱者；③舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)者。臨床用藥過程中需抓住葛根芩連湯辨證要點(diǎn)，隨癥加減，廣泛應(yīng)用于各疾病，體現(xiàn)中醫(yī)“異病同治”之特色。

現(xiàn)階段，雖然對葛根芩連湯的研究已不斷深入，但仍有不足，比如目前已有大量動物實(shí)驗(yàn)研究[42-44]證明葛根芩連湯可改變炎性因子水平，改善炎性反應(yīng)，但相關(guān)臨床研究較少，今后還需加強(qiáng)臨床研究，為葛根芩連湯的臨床應(yīng)用提供更多客觀依據(jù)。