曹亞飛，高坤，余偉吉，劉偉東，孫淑芬，吳益宏，韋貴康

1 廣東省深圳市中醫(yī)院 廣東深圳 518033 2 廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院 廣西南寧 530000

韋貴康教授，是主任醫(yī)師、全國骨傷名師、國醫(yī)大師，行醫(yī)近60年，現(xiàn)仍活躍在醫(yī)療第一線，素以手法治療脊柱及相關疾病而著稱。韋老從中醫(yī)的整體觀核心理念出發(fā)，建立了中醫(yī)特色與現(xiàn)代科技相結(jié)合的骨傷診療體系。從1978年開始用手法為主治療腰椎間盤突出癥（lambar disc herniation，LDH），病例數(shù)萬人次，總有效率達90%以上，治愈與顯效率80%以上，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。我們通過跟師學習，頗有感悟，為使其臨證經(jīng)驗條理化，學術思想系統(tǒng)化，現(xiàn)將國醫(yī)大師特色手法和康復方案加以整理。

對LDH發(fā)病的中醫(yī)學新認識

LDH屬于中醫(yī)學中“腰痛”“腰腿痛”“痹證”等范疇，多認為該病的發(fā)病機制與風、寒、濕之邪、腎氣不足及創(chuàng)傷勞損有關。韋老[1]在繼承各家中醫(yī)學說的基礎上，結(jié)合現(xiàn)代解剖生理知識，提出“脊柱四肢整體觀”“脊督一體論”“病理六不通論”“姿勢失衡致病論”“順生理反病理”“治療六通論”等理論，從整體出發(fā)，認為脊柱和督脈一體論述，督脈循行的位置與脊神經(jīng)的循行位置類似，發(fā)揮功能相似，脊柱為督脈通道，總督一身之陽，脊柱疾病與督脈受損關系密切。病理“六不通論”，即：“不正不通、不松不通、不順不通、不動不通、不調(diào)不通、不榮不通”，姿勢失衡致病是其主要致病原因。治療機制是“順生理，反病理”，“治療六通論”，即：“正則通、松則通、順則通、動則通、調(diào)則通、榮則通”，以“通”達到治療目的。

脊柱整體觀與辨證施治的治療觀

整體觀，是韋氏脊柱手法的理論基礎，包括：脊柱解剖生理整體觀、病因病機整體觀、治療的整體觀。韋老認為脊柱系統(tǒng)是一個整體，構(gòu)成脊柱的各個組成部分之間在結(jié)構(gòu)上是聯(lián)系的，在功能上是相互協(xié)調(diào)的，在病理上是相互影響的，因此在診斷和治療脊柱損傷性疾病應樹立整體觀[2]。

辨證施法，是韋氏脊柱手法的總體思路[3]。按照脊柱病變機制以及解剖部位進行結(jié)構(gòu)辨證非常重要，韋老會首先分析腰椎間盤突癥的分型、髓核突出程度與方位、與腰曲、骨盆變化相關性，全面考慮施行不同的手法。另外，某些病例配合內(nèi)外用中藥也屬必要，很重視康復期的調(diào)理。

“理筋、調(diào)骨、對癥”三聯(lián)手法

1 理筋手法

點穴：常用腰兩側(cè)反應痛處點按或揉滾，力達深部。推散：以腰部肌肉及髂脛束推散為主。順筋：于局部肌肉反復數(shù)次疏理。松解：以手拇指螺紋面或者手肘尖部施行松解，手法操作時體會指下感覺，尋找痛性結(jié)節(jié)或條索狀反應物，可稍停留進行局部的理順彈撥，務求筋結(jié)舒散。若有深部觸痛者，適當采用肘關節(jié)深壓法，視機體體質(zhì)因素施用合理的力度。

2 調(diào)骨手法

常用的調(diào)骨手法是斜扳法和旋轉(zhuǎn)復位法。斜扳法：傳統(tǒng)手法，多用于有腰椎椎體側(cè)方移位的LDH。旋轉(zhuǎn)復位法：又稱雙聯(lián)椅復位法，是韋老獨創(chuàng)，多用于有腰椎椎體旋轉(zhuǎn)移位的LDH?；颊咦陔p聯(lián)椅前椅上，醫(yī)者坐后椅，一手于患者腋下穿過，自頸后拉住對側(cè)肩部，一手拇指固定偏移棘突，使患者前屈60°～90°，側(cè)屈45°，發(fā)力時，一手拇指推擠棘突向?qū)?cè)，另手斜向后方牽拉，聞及“咯嗒”音，即宣告手法成功?；颊吒膿Q體位至另一側(cè)，術者同樣操作，完成旋轉(zhuǎn)復位手法。

3 對癥手法

若患者表現(xiàn)以急性發(fā)病，局部腰痛明顯，觸診局部肌肉痙攣僵硬，無骨關節(jié)移位者，治療以理筋手法為主。理筋手法能夠解除痙攣、緩急止痛，使肌肉、筋膜放松，調(diào)節(jié)脊柱周圍肌肉的力量，使其達到新的平衡。若患者表現(xiàn)以腰痛伴有下肢麻痛，但有椎體序列不齊、棘突偏歪或小關節(jié)紊亂等表現(xiàn)，治療手法以整骨手法為核心手法，達到各脊柱撥亂反正、各守其位的作用，促使椎間盤還納、整復骨錯位，恢復脊柱的穩(wěn)定性。若患者表現(xiàn)以腰臀及下肢疼痛纏綿難愈，按之多處壓痛，說明以筋病為主，治療手法可采用點按手法為主，包括韋氏奇穴及阿是穴等，點穴能使經(jīng)絡順暢、筋結(jié)松解，達到治療疾病的目的[4]。另外還要辨別椎體的側(cè)方移位或旋轉(zhuǎn)，側(cè)方移位選擇斜扳手法，旋轉(zhuǎn)選擇腰椎旋轉(zhuǎn)復位手法，從而達到復位關節(jié)、疏通經(jīng)絡、消除炎癥的作用。

脊柱作為人體的“中流砥柱”，不僅與周圍軟組織存在著平衡系統(tǒng)，與腰曲、骨盆改變存在密切關系。韋老在脊柱病的治療上，不僅重視脊柱周圍軟組織的治療，同時也重視調(diào)整腰曲、骨盆的變化，相關病例只有在恢復或改善了腰曲、骨盆異常情況，重建了軟組織平衡，才能重新恢復脊柱的長期穩(wěn)定和健康。

在施行手法之前，要先辨腰曲與骨盆的變化，常常兩者相關性，腰曲加深常導致骨盆前傾，腰曲變淺，常導致后傾。骨盆前傾手法：下腹卷筒下肢捆綁屈髖整復法：患者仰臥位，在下腹置一個直徑約20cm、長約60cm毛巾做的卷筒，雙下肢踝上與膝上用捆帶捆綁，令患者髖部屈曲約60～40°，醫(yī)者稍用力向腹部加壓，反復做2、3回，如有骨盆旋后移位，適當做相反方向調(diào)理。骨盆后傾手法：正腰部置一個約15cm軟方墊，屈髖約80度，醫(yī)者用雙手向下按壓屈曲的膝關節(jié)。同時重視手法規(guī)范性，操作“輕、巧、透”，避免用暴力、猛力。

配合中藥內(nèi)外治、腰椎牽引

1 中藥內(nèi)治

疼痛較重使用。以和血散瘀止痛為主，代表方：痛安湯（丹參20g，白芍15g，兩面針12g，田七9g，降香12g，煅龍骨30g，炙甘草5g）加千斤拔12g，豆豉姜12g，葛根12，狗脊12g，杜仲12g，細辛3g。有兼證適當加減。水煎服，每天1付，一般服10～15付。

2 中藥外治

局部腫脹寒痛者使用。三路燙療散（三棱15g，莪術15g，桂枝15g，路路通15g，防風15g，艾葉15g，川芎15g，草烏15g，生姜15g，夾竹桃15g），浸水加熱后濕敷。方中三棱、莪術、夾竹桃、路路通有祛瘀止痛之功效。桂枝、防風、艾葉、川芎、草烏、生姜等有溫經(jīng)散寒的作用，該配伍符合“通則不痛”的理論，能達到“祛瘀生新”的功效。

3 腰椎牽引

椎間變窄、粘連、椎間盤嵌頓使用，約占20%。多用俯臥牽引：牽引力20kg左右，時間半小時，1～2天1次，一般7～10次。

“一、二、四”康復調(diào)理方案

為了鞏固療效與預防愈復發(fā)，韋老提出：“一、二、四”康復調(diào)理方案。一是患者正確起床方式，二是練兩種功，四是四項注意事項。

1 一種起床方式

一屈：患者平臥于床上，將雙下肢屈曲；二側(cè)：患者保持屈曲狀態(tài)下，由平臥轉(zhuǎn)為側(cè)臥；三撐：患者雙手撐床坐起，下肢置于床沿外；四下：由坐位轉(zhuǎn)為站立位，即下床成功。

2 二個功

一是飛燕三夾功：俯臥于床上，上身抬離床面，強調(diào)“肩胛夾緊、骨盆夾緊、兩踝夾緊”，如骨盆前傾，兩下肢不宜抬起，如骨盆后傾，兩下肢抬起30°。二是抬腿功：即平臥于床上，雙下肢伸直抬高。骨盆前傾者抬離床面60度，骨盆后傾者抬離床面30°。

3 四項注意

一是不宜睡軟床，二是不宜彎腰，三是不宜坐矮板櫈，四是不宜做單邊活動，如不宜單側(cè)提重物，不宜單側(cè)拖地板等。

驗案舉隅

廖某，男，48歲，廣東深圳人，職員，初診時間：2020年5月10日。主訴：腰痛伴右下肢麻痛3年，加重5d?，F(xiàn)病史：患者自訴3年前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，呈酸脹痛，向右下肢放射，久坐加重，站立及行走緩解，經(jīng)過針灸、理療、按摩治療好轉(zhuǎn)。5d前彎腰拖地后，出現(xiàn)腰痛加重，不敢直立，伴有右臀部、小腿麻痛，平臥稍緩。舌暗紅、苔薄、脈弦。?？撇轶w：腰椎曲度變直，肌肉緊張。腰椎活動度前屈50°，后伸20°，左側(cè)屈20°，右側(cè)屈20°。腰椎4、5棘突及棘間壓痛、叩擊痛。右側(cè)直腿抬高試驗50°（+），加強試驗（+）。輔助檢查：腰椎正側(cè)位DR：腰椎骨質(zhì)未見明顯異常，生理曲度加深。腰椎MRI：L4/5椎間盤突出，髓核壓逼硬膜囊1/3，右側(cè)側(cè)隱窩狹窄。診斷：中醫(yī)診斷：腰痛（氣滯血瘀），西醫(yī)診斷：腰間盤突出癥（L4/5偏右）。

辨證要點：①發(fā)病特點：該患者發(fā)病時間短，誘發(fā)因素明確，臨床表現(xiàn)以局部疼痛明顯，伴有根性癥狀。②.影像結(jié)構(gòu)分析：腰椎生理曲度變直，椎體未見明顯旋轉(zhuǎn)移位，髓核突出明顯，腰曲略加深，骨盆輕度前傾。③中醫(yī)辨證為氣滯血瘀。因此治療上應以促進髓核回納、消除壓迫、減輕炎癥為主，同時配合糾正骨盆前傾，手法輕柔，避免暴力操作。

治療：①手法治療：腰部予理筋手法，點揉韋氏奇穴，放松腰部肌群，然后行腰椎整復手法，以斜扳法調(diào)整L4、L5椎體，骨盆手法糾正骨盆前傾，最后施以調(diào)理手法，雙手握拳擊打腰椎肌肉豐厚部位，推散雙側(cè)髂脛束各5下。治療隔天一次。②5d后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但夜間仍痛甚，加服中藥痛安湯加減，1劑/d，水煎服。③指導功能鍛煉：三夾功、抬腿60°功。經(jīng)綜合治療二周后，患者腰部疼痛與右下肢麻痛基本消失，行走正常。后期出院后堅持功能鍛煉，2月后復診，癥狀未見反復，半年復查，療效鞏固，DR片提示：腰曲加深有攺善，MRI片提示：突出髓核縮小。

小結(jié)

國醫(yī)大師韋貴康行醫(yī)近60年，對LDH的認識理論豐富，臨證經(jīng)驗豐富。提出：“脊柱四肢整體觀”“脊督一體論”“病理六不通論”、治療強調(diào)順生理反病理的“六通論”，手法采用辨證施法為主，輔以中藥內(nèi)外治、針灸、理療等，強調(diào)實施“一、二、四”康復調(diào)理方案。臨床使用安全顯效，患者樂于接受，值得推廣。