趙冀校，李鵬英

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

失眠［1］是指患者睡眠時間和（或）質(zhì)量不足并影響日間社會功能的一種主觀體驗，臨床表現(xiàn)為入睡困難（入睡時間超過30 min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少（小于6 h），同時伴有日間功能障礙等。流行病學(xué)調(diào)查顯示［2］，失眠是亞健康最突出的表現(xiàn)之一，且發(fā)生率高，長時間失眠會使人的注意力不集中、記憶出現(xiàn)障礙及工作、學(xué)習(xí)力不從心等，嚴(yán)重影響人們正常的生活、工作、學(xué)習(xí)與社會交往等。

中醫(yī)對失眠的認識源遠流長，有著數(shù)千年的治療經(jīng)驗。據(jù)文獻記載，失眠有“不寐”“不得眠”“不得臥”等病名?！安幻隆币娪凇峨y經(jīng)》，《外臺秘要》中首次出現(xiàn)“失眠”這一稱謂。歷代醫(yī)家對失眠均有深入的研究?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中十三首方劑之一的半夏秫米湯就是為治療失眠而立論設(shè)方的，醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》的條文中亦多次論述“不得臥”的理法方藥，開創(chuàng)了六經(jīng)辨治失眠的先河。唐代醫(yī)家孫思邈論治失眠多從虛煩、實熱、虛冷三個方面進行遣方組藥，創(chuàng)制溫膽湯、人參丸等眾多沿用至今的方劑。宋代許叔微認為：“今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”其認為情志因素是失眠主因，臨床多從疏肝論治。清代林佩琴《類證治裁·不寐》言：“陽氣自靜而之動，則寤；陰氣自靜而之動，則寐；不寐者，病在陽不交陰也”，其強調(diào)陽盛陰衰、陰陽失調(diào)是失眠的基本原理。周仲瑛［3］認為，失眠多歸因于飲食不節(jié)，情志失常，勞逸失調(diào)及病后體虛，終致心肝脾腎的陰陽失調(diào)、氣血失和。匯總近年來有關(guān)中醫(yī)藥治療失眠的文獻，各醫(yī)家普遍認同［4］失眠的病機為陰陽失交、心神失養(yǎng)；病位主要責(zé)之于心，累及肝膽脾胃腎；病性分虛實，實者因肝火痰瘀食積，虛者因心肝脾腎不足。綜上所述，失眠的病因病機涉及到五臟六腑，氣血津液等眾多方面。醫(yī)者面對失眠的病因病機，臨證之時不免有錯綜復(fù)雜之感。本文試梳理黃元御“土樞四象，一氣周流”的理論，并基于此理論闡述失眠辨治方法，冀求拓展臨床論治思路。

1 “土樞四象，一氣周流”的內(nèi)涵

1.1 土樞四象黃元御在《四圣心源·天人解》［5］陰陽變化篇中論述：“水、火、金、木，是名四象。四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉。分而名之，即曰四象，合而言之，不過陰陽；分而言之，則曰陰陽，合而言之，不過中氣所變化耳。”諸多經(jīng)典著作如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《脾胃論》《四圣心源》中均提到“中氣”一詞。查閱文獻可知，“中氣”始見于《素問·脈要精微論》：“五臟者，中之守也，中盛臟滿，氣盛傷恐者，聲如從室中言，是中氣之濕也?！贝颂帯爸袣狻奔粗钢薪雇翚?，這一觀點在《傷寒論》中亦得到佐證?！秱摗诽岬剑骸瓣柮骶又兄魍烈玻f物所歸，無所復(fù)傳”，其113方中含有“甘草”的方劑高達71方，皆因甘草溫補中氣最為適宜；此外，建中湯類方亦是建“中氣”之祖方。由此可見，仲景將“建中氣，保胃氣”列為最重要的原則，貫穿其整部著作。李東垣作為補土派的代表人物，高度重視脾胃乃為后天之本，他認為：“百病皆由脾胃衰而生”，故對于內(nèi)傷雜病多從脾胃論治。黃元御《四圣心源卷四·勞傷解》中開篇即對“中氣”透徹解釋：“祖氣之內(nèi)，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣，中者，土也。土分戊己，中氣左旋則為己土，中氣右旋則為戊土，脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽明而主降。升降之權(quán)，則在陰陽之交，是為中氣?！惫庶S元御認為營衛(wèi)陰陽二氣的互根互用、交感氣化均同源于中焦土氣，是形成人體周流一氣的重要部分。

“中氣”起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)仲景、東垣的發(fā)展，至黃元御的“土樞四象，一氣周流”理論，均一脈相承地貫穿了“守中氣”的思想。黃元御認為：“土為四維之中氣，木火之能生長者，太陰己土之陽升也；金水之能收藏者，陽明戊土之陰降也。中氣旺則戊土轉(zhuǎn)運而土和，中氣衰則脾胃濕盛而不運。”中氣為一身氣機之樞紐，使脾胃燥濕相濟、升降相因、納運調(diào)和。土為四象之母而實生四象，共建“中氣”而為氣血生化之源。然四象所對應(yīng)的四臟運化輸布又皆依賴于土氣的樞轉(zhuǎn)，即為“土樞四象”。

1.2 一氣周流關(guān)于“一氣周流”，可對其進行拆分解析?！耙粴狻币娪邳S元御《四圣心源卷一·天人解》中“陰陽未判、一氣混?！?，是指一種混沌未開化的太極狀態(tài)。一旦“氣分陰陽”之時，便有清濁二態(tài)之分。清濁的自然屬性即為清者浮升，濁者沉降；升則為陽，降則為陰，陰陽立分，太極生兩儀，即“一氣”為陰陽。而關(guān)于“周流”，從其字面理解為周而復(fù)始，如環(huán)無端的流動。黃元御《四圣心源·天人解》提到：“營氣之行于二十八脈，周而復(fù)始，陰陽相貫，如環(huán)無端；衛(wèi)氣晝行陽經(jīng)二十五周，夜行陰經(jīng)二十五周，一日行周身五十周”?！耙粴庵芰鳌痹谌梭w內(nèi)即表現(xiàn)為營衛(wèi)二氣的運行規(guī)律。人與自然是天人相應(yīng)、和諧統(tǒng)一的整體。黃元御力倡天人相應(yīng)學(xué)說，他提出：“人與天地相參也，陰陽肇基，爰有祖氣，祖氣者人身之太極也”，并將人體的生理活動與陰陽升降聯(lián)系在一起，認為一日晝夜的更替，一年四季的輪回，自然萬物的春生、夏長、秋收、冬藏，以及人的生長壯老生命過程皆是“一氣周流”的運作規(guī)律體現(xiàn)。而氣機運動的升、降、出、入被視為“一氣周流”理論模型最關(guān)鍵的四個節(jié)點。正如《素問·六微旨大論》言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！敝赋鰵庠谔斓亻g運動的基本形式（升、降、出、入）以及此種基本運動形式實為萬物化生與消亡的根本動力。黃元御宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣機升降出入理論，歸納出中醫(yī)理論的本質(zhì)［6］為一氣之變化，此乃“一氣周流”理論的堅實基礎(chǔ)。故此四個節(jié)點的功能關(guān)系到“一氣周流”的氣機運動正常與否。

2 基于“土樞四象，一氣周流”模型的失眠分型

四象建構(gòu)模型可以將人體分為四個象限，這四個象限分別為心居于上，腎位于下，肝升于左，肺降于右。脾土位于中央，為上下左右運轉(zhuǎn)之樞紐。人的失眠多由“一氣周流”氣機升、降、出、入四個關(guān)鍵節(jié)點的運動發(fā)生障礙而導(dǎo)致的，而氣機運動貫穿的四個位象又為其最重要的四個位點，故組合而產(chǎn)生的功能失調(diào)往往是關(guān)鍵的病因之一。黃元御將其總結(jié)概括為：“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷担薪雇翚馕有钡睦碚撃Ｐ?，將其?yīng)用于指導(dǎo)失眠的論治可分為三種類型［7］：左右出入功能失調(diào)引起的肝郁木陷，肺金不降型失眠；上下升降功能障礙引起的腎水沉寒，心火上炎型失眠；中焦升降失因引起的脾土濕困，四象失運型失眠。

2.1 肝郁木陷，肺金不降《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述睡眠機理以衛(wèi)氣入于陰則寐，出于陽則寤為核心。歷代醫(yī)家多遵其旨，認為人的寤寐失調(diào)，多責(zé)之于陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和。黃元御在此基礎(chǔ)上提出“木升則陽氣升發(fā)而善寤，金降則陽氣收藏而善寐”的觀點。葉天士亦言：“人身氣機合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展，睡眠乃安。”營行脈中屬陰，衛(wèi)行脈外屬陽。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“左右者，陰陽之道路也?！本C上可以推斷，營衛(wèi)二氣的出入形式為左升右降，肝屬木而升于左，肺屬金而降于右，但若木陷于左，金逆于右，陰陽的道路便會阻塞不通，進而導(dǎo)致營衛(wèi)出入失常而出現(xiàn)陰陽不相順接，產(chǎn)生失眠。彭建中認為［8］，營血體陰而蘊溫升之勢以外化衛(wèi)氣，衛(wèi)氣體陽而含涼肅之性以內(nèi)交營血，即《素問·陰陽應(yīng)象大論》所述“陰在內(nèi)，陽之守也。陽在外，陰之使也”的營衛(wèi)和諧關(guān)系。營衛(wèi)二氣反映于脈象之中，當(dāng)營氣榮于脈內(nèi)時，常反映于左路木火升發(fā)之象，且與左部脈對應(yīng)；而以衛(wèi)氣行于脈外為主時，則表現(xiàn)為右路金水之降斂，并與右部脈對應(yīng)。臨床上失眠患者［9］多因木氣郁陷不得升發(fā)，而脈之左關(guān)或關(guān)下弦數(shù)，表現(xiàn)為夜寐夢多、后半夜早醒、口苦等肝郁化火證；或因肺金失斂不得肅降，脈多現(xiàn)右關(guān)或關(guān)上滑數(shù)，表現(xiàn)為失眠兼見咳嗽氣喘等。

2.2 腎水沉寒，心火上炎《素問·六微旨大論》言：“升已而降，降者為天；降已而升，升者為地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天。”即描述陰陽、水火的升降運動產(chǎn)生天地萬物。黃元御宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》之意，并在“土樞四象，一氣周流”理論中進行闡述?；鹪谏蠟樗南笾?，不能下交于腎水導(dǎo)致火炎趨上，使一氣周流不能順接，多以上熱而陽難潛入陰，多見于入睡困難者；水在下為四象之一，水性趨下沉寒而上行之路不通，最終出現(xiàn)下寒而上熱，水火不濟，氣機升降失職，心神不安而致失眠，多見于陽出于陰而易醒，醒后難眠者［10］。周慎齋在《周慎齋醫(yī)書》中提到：“心腎相交，全憑升降，而心氣之降，由于腎氣之升；腎氣之升，又因心氣之降”的觀點，進一步佐證黃元御理論的可行性。關(guān)于“心腎相交”，彭子益［11］如是解釋道：“在圓運動中腎水得肝木之助而升泄，以潤心火；心火浮于上，得肺金降而沉潛于腎水中，是謂“心腎相交”。然因其心腎氣機運動失常導(dǎo)致失眠，臨床上稱之為心腎不交型失眠。谷曉紅［12］認為，心腎不交型失眠多責(zé)之于腎水不足，不能上濟于心，心火無水濡養(yǎng)，心火上炎，不能達下，導(dǎo)致水火不濟，心腎不交，神無所歸而失眠。臨床中患者多表現(xiàn)為入睡難，睡后易醒，兼見心悸、多夢、頭暈、耳鳴、潮熱盜汗、五心煩熱、頭胸部熱象顯著但膝蓋常冷、口干但喜飲溫水等癥狀［13］。

2.3 脾土濕困，四象失運脾為太陰濕土，喜燥惡濕，燥則清氣上升；胃為陽明燥土，喜潤惡燥，潤則濁氣下降。脾胃同居中土，位中央而灌運四旁，共為氣血生化之源，一升一降，上通下達，斡旋陰陽，是人體氣血、陰陽升降出入之樞紐。氣機升降有道，陰陽交合，機體方能正常活動［14］。若脾胃不和，升降失因，氣機逆亂，陽不入陰，導(dǎo)致陰陽失和而不寐，便會出現(xiàn)《素問·逆調(diào)論》中所言“胃不和則臥不安”的情況。黃元御認為：“胃土不降，由于太陰之濕?！睗裥耙环矫嬉种破⑼恋纳仙?，另一方面又遏制胃土的下降。路志正［15］提出“持中央、運四旁、怡情志、調(diào)升降、顧潤燥、納化?！钡膶W(xué)術(shù)思想，對于因土為濕困而導(dǎo)致四象不運引起的失眠有具體的臨床指導(dǎo)意義，如半夏秫米湯治療因“胃不和”導(dǎo)致不寐效果甚佳。許趁意等［16］認為，此方意在通調(diào)決瀆痰濕壅塞，調(diào)暢脾胃升降氣機，從而使陰陽相和而治失眠，可謂深中病情。臨床中此種類型的失眠患者常常表現(xiàn)為疲勞乏力、四肢倦怠、少氣懶言、疲倦嗜睡且總是處于一種似睡非睡的狀態(tài)，睡眠質(zhì)量較差等癥狀［17］。

3 基于“土樞四象，一氣周流”模型的失眠論治

五臟皆可致失眠［18］，非獨心也，故臨床上失眠辨證論治難度較大。失眠的病因錯綜復(fù)雜，尤其對于經(jīng)驗不足的醫(yī)生尤為棘手。運用“土樞四象，一氣周流”理論可將失眠病因病機簡化，進而利于精準(zhǔn)治療。民國醫(yī)家彭子益［19］對黃元御理論有深入研究，深得黃元御學(xué)術(shù)思想之精髓，進一步提出了圓運動學(xué)說，其辨證論治的目標(biāo)是使圓運動復(fù)圓。圓運動學(xué)說是對“土樞四象，一氣周流”理論的總結(jié)和簡化，故臨床論治應(yīng)以恢復(fù)“圓運動”為第一要務(wù)，而中焦樞運為核心動力。關(guān)于失眠的病機，黃元御認為，“脾升則平旦而后乙木左升，胃降則日夕而后辛金右降。脾土不升，則木郁于左而清晝欲寢；胃土不降，則金郁于右而終夜不睡。水宜浮而火宜沉，木宜升而金宜降，土居中皇為四象轉(zhuǎn)運之機?！奔词撬旧谧螅鸾鸾涤谟业膱A運動，而這一切都需要土氣的運轉(zhuǎn)。中焦土氣運轉(zhuǎn)正常，四象才能各守其位，各司其職。正如黃元御所言：“升水木而降火金，其權(quán)在土，土氣不運，則四維莫轉(zhuǎn)?！惫蕦τ谑叩闹委煈?yīng)將恢復(fù)土氣樞運作為核心理念，脾土樞轉(zhuǎn)正常則清上溫下，升左降右。即為黃元御所論述“南北互位，東西貿(mào)區(qū)，靜與陰同閉，動與陽俱開，成然寐，遽然覺”的土樞四象、各歸其位的穩(wěn)定和諧狀態(tài)。

臨證時以黃元御的核心藥味（甘草、茯苓、半夏）為基礎(chǔ)進行加味。甘草，《長沙藥解》言：“入金木兩家之界，歸水火二氣之間。培植中州，養(yǎng)育四旁。交媾精神之妙藥，調(diào)濟氣血之靈丹?！避蜍?，《長沙藥解》言：“功標(biāo)百病，效著千方?！卑胂?，《長沙藥解》言：“平頭上之眩暈，泄心下之痞滿，善調(diào)反胃，妙安驚悸。”這三味藥猶如一把鑰匙，開啟人體氣機升降相因的法門。黃元御的第五代傳人麻瑞亭［20］臨床施治常以調(diào)理臟腑氣機升降入手，理肺使其宣發(fā)肅降，調(diào)肝使其升發(fā)疏泄，養(yǎng)心使其神機化運，補腎使其潛藏蒸騰，培土使其升陽舉陷，和胃使其受納下降。利用這個思路，對于肝郁木陷、肺金不降型失眠可加調(diào)肝理肺安神之品；對于腎水沉寒、心火上炎型失眠可加養(yǎng)心補腎安神之品；對于脾土濕困、四象失運型失眠可加培土和胃安神之品。

4 結(jié)語

脾土居于二氣之中，樞轉(zhuǎn)四象，出于陰位而化陰，出于陽位而化陽，隨四季更迭而遞變，土氣旺即“脾旺不受邪也”。因此，臨證之時應(yīng)用“土樞四象，一氣周流”模型，可以清楚地將失眠所涉及的五臟、氣血、陰陽串聯(lián)起來，把握病機的主要矛盾，便于簡單、快速、準(zhǔn)確地辨證，也是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的診治原則更為具體的應(yīng)用。