葉冠成，王嘉鋮，苗瑞恒，王鳳龍，曹麓壘，袁宇蓮，趙歆

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100078；2.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院，北京 100038；4.黃山市人民醫(yī)院，安徽 黃山 245000

疲勞是一種常見的表現(xiàn)，可作為癥狀出現(xiàn)在很多疾病中。當前將疲勞分為生理性與病理性兩種，其中生理性疲勞通過休息即可緩解，其癥狀較輕；病理性疲勞癥狀較重，通過休息不能恢復(fù)且持續(xù)時間大于3個月［1］。本文所探討的脾胃升降失調(diào)所致的疲勞為病理性。中醫(yī)學(xué)對于疲勞有較為豐富的認識，就臟腑而言，疲勞的病位多責之于脾胃。脾胃為人體氣機升降之樞紐，調(diào)暢一身的氣血運行，氣行則血行，因而氣機的升降是維系人體生命活動的核心，故從脾胃的升降功能出發(fā)，對疲勞進行診治符合中醫(yī)理論基礎(chǔ)，本文將對此進行深入探討。

1 氣機層面論述疲勞病機

中醫(yī)學(xué)自古對于疲勞就有較為深刻的認識，描述該癥狀的古籍文獻浩如煙海。疲勞是一個較為寬泛的概念，通過閱讀古籍資料可知疲勞的相關(guān)描述與“懈怠”“懈惰”“倦怠”“神倦”“四肢勞倦”“四肢不舉”“四肢不欲動”等相關(guān)癥狀較為接近［2］。從氣機的層面加以總結(jié)闡述可知，中醫(yī)對疲勞多從氣虛、氣郁、氣逆和氣陷論治。氣虛是疲勞的重要病機之一，《脾胃論》曰：“少氣，不足以息，倦怠無力，默默不語，寢不寐，食不知味，惡熱，動則煩擾”，脾氣不足，則氣血生化乏源，清陽不升，氣血亦不能濡養(yǎng)全身，全身臟腑失于濡養(yǎng)，因而出現(xiàn)困倦乏力等疲勞癥狀。情志所致的氣郁也是疲勞的重要原因之一，《金匱鉤玄》云：“氣血沖和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉”。疲勞患者多情志不暢，情志不暢則氣機不暢，氣機郁而氣血運行受阻，精氣不能上榮以濡養(yǎng)頭面，則可見頭暈、頭痛、失眠、多夢等腦力疲勞的表現(xiàn)。氣機郁滯亦可阻滯氣血和水液的運行，水濕不運，聚而化生痰濕，形成痰核、腫塊等病理產(chǎn)物，有形之實邪阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，四肢部位氣血運行不暢，不通則痛，故出現(xiàn)肢體活動不利、酸脹麻木、疼痛等軀體疲勞癥狀。氣機郁阻于中焦，可化熱化火，火熱擾動心神，則出現(xiàn)失眠多夢等疲勞癥狀。疲勞亦可從氣逆論治，氣機逆亂，則氣血運行受阻，如郁怒傷肝，導(dǎo)致肝陽過亢，肝氣升發(fā)太過，氣血上沖頭面，犯及清竅，同樣出現(xiàn)頭暈、頭痛等疲勞癥狀。逆亂之氣可以影響相關(guān)臟腑，肝氣上逆太過，可犯于脾胃，脾胃正常功能被亢盛之肝氣影響，升降失常、健運失司，水谷不運，精微不得濡養(yǎng)全身，亦可見疲勞諸證［3］。氣陷也可導(dǎo)致疲勞，中臟虧虛，清氣無以升發(fā)，甚至氣機下陷，氣血無以上達頭面，頭面失于濡養(yǎng)，因而頭暈?zāi)垦?、氣短乏力、面色萎黃。有學(xué)者根據(jù)“怪病多痰”的理論，將疲勞歸結(jié)于痰濁內(nèi)生，因脾為生痰之源，由痰論治疲勞同樣需要脾胃升降功能正常，這也是未來的研究方向之一［4］。

2 脾胃的生理功能

中醫(yī)學(xué)認為，脾胃在人體的生命活動中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。脾為后天之本，主統(tǒng)血，主肌肉，主一身水谷精微的運化輸布，為氣血生化之源。脾胃為人體生命活動的本源，人體的滋養(yǎng)依賴脾胃功能的正常。脾運正常，則可運化飲食中的水谷精微，使之轉(zhuǎn)輸于全身，以滿足人體正常的生理需求，使人精神充足，體力充沛。脾統(tǒng)血功能正常，則血行于脈內(nèi)而不外溢，使人體氣血充足。脾失健運，則納少、不欲飲食、腹痛腹脹。若水谷精微難以吸收，機體失養(yǎng)，可見面黃肌瘦、肌肉筋骨不充。全身氣血的運行也依賴于脾氣的統(tǒng)攝，脾不統(tǒng)血，則血不循常道，血液妄行，發(fā)為離經(jīng)之血，出現(xiàn)衄血、崩漏等病。

胃又名胃脘，處于中焦，是倉廩之官。胃的功能主要是受納腐熟水谷，主通降。胃為食物貯存停留之處，因而也被稱為“太倉”和“水谷之?！?。通降是指胃中的食物必須下行到達小腸，以進行進一步消化，方可形成水谷精微濡養(yǎng)全身，因此“胃以降為和，以通為順”。脾與胃以經(jīng)絡(luò)相連，互為表里。脾升胃降，脾主運化，胃主受納，二者的關(guān)系為“脾為胃行其津液”。食物在胃和小腸完成消化，但是必須依靠脾的運化作用將水谷化生為精微，從而向全身輸布，脾胃的共同作用維持著人體生命活動的正常運行。同時在陰陽屬性上，脾為陰土，喜燥惡濕；胃為陽土，喜潤惡燥，二者燥濕相濟，陰陽相合。

3 脾胃氣機升降與疲勞

3.1 脾胃功能與氣機升降的關(guān)系氣的理論是我國古代人民認識萬物的一種世界觀。氣機是人體生命活動的基本形式，氣機升降則從動態(tài)角度出發(fā)，對臟腑特性、氣化功能以及整個人體生命活動加以解釋和概括總結(jié)［5］。脾胃在氣機上相互協(xié)調(diào)關(guān)聯(lián)，為人體氣機升降之樞紐，氣機的升降則是人類生命活動正常進行的重要前提，氣機升降停止，則人的生命也將不復(fù)存在［6］。脾主升，升發(fā)清陽，上輸水谷精微；胃主降，降為濁陰，下輸代謝之糟粕。若脾胃升降失常，則人體全身正常的生命活動與平衡被打破，進而產(chǎn)生各種疾?。?］。古代醫(yī)家從圓運動中抽象出了人體五臟六腑氣機的升降出入，從“道法自然”這一樸素的道理中發(fā)現(xiàn)，人體氣機的運動一如天文和氣象學(xué)研究表現(xiàn)出的周期性，因而認為人體氣機的運動是以中焦脾胃為樞軸，升降全身的氣機。氣機升降的圓運動理論集大成者為清代著名醫(yī)家黃元御，清末民初的著名醫(yī)家彭子益在繼承黃元御學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上將其加以拓展完善，二者均重視中焦脾胃的升降。如彭子益所言：“中土運動是為升降。脾胃秉土氣，故脾經(jīng)病則不升，胃經(jīng)病則不降［8］?！睂⑵⑽干狄詧A運動的形式展現(xiàn)。人體是一個整體，因此脾胃升降的圓運動對全身臟腑的氣機變化均有影響，五臟六腑氣機之變均隨脾胃升降的圓運動而進行。脾胃將小腸所泌別的營養(yǎng)物質(zhì)以升降的形式轉(zhuǎn)輸于全身，并通過肺的作用，使水谷得以宣發(fā)。脾胃的樞軸是人體全身氣機圓運動的縮影，是一身氣機之樞軸，因此，其他臟腑的運動也需要脾胃樞軸功能正常。彭子益將脾胃比喻為車輪之軸，其余四臟為輪之四維，四維升降依賴輪軸功能正常。樞軸正常，則心火得以下濟腎水，使腎水不寒；腎水也可上滋心火，使心火不亢。同時肺金也得以下行，肝木得以升發(fā)，共同維持全身氣機升降的正常［9］。《四圣心源》言：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不熾，火降則水不下寒，水升則火不上熱”。脾胃為中土，中焦樞軸功能的正常，依賴于中焦陽氣的旺盛，陽氣虧虛，則氣機運動缺乏相應(yīng)的動力，缺乏動力則脾胃樞軸功能失常。故在調(diào)暢氣機時，需要格外注意中焦脾胃之陽氣旺盛，以維護脾胃升降功能的正常［10－12］。

3.2 氣機升降理論指導(dǎo)疲勞證治

3.2.1 脾胃升降影響陰陽升降左瑞等［13］研究發(fā)現(xiàn)，氣機升降無力，脾胃樞轉(zhuǎn)失常是導(dǎo)致疲勞的重要原因。疲勞的各項表現(xiàn)，如少氣乏力、倦怠、頭暈、頭痛、納差食少等均可以從脾胃升降進行闡發(fā)。脾胃的樞軸功能與清陽、濁陰關(guān)系密切，清陽和濁陰必須依賴脾胃的樞軸升降作用完成分布，脾胃的升降亦是陰陽升降之根本。唯有陰陽升降正常，陰陽各歸其位，方有人體氣機的生生不息。若脾胃樞軸異常，則陰陽升降異常，陰陽顛倒，百病叢生［14］。如黃元御所言，“中氣衰則升降窒而反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之生老病死，莫不由此”。腦為髓海，是元神之府，腦髓功能的正常依賴于水谷精微的上輸充養(yǎng)，如《靈樞·五癃津液別》云：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓。”脾胃樞軸升降功能失常，則脾氣不升，清陽亦不升，水谷精微亦不能上注以濡養(yǎng)頭面，故出現(xiàn)頭暈眼花、頭痛、乏力倦怠等腦力疲勞的表現(xiàn)，正如《靈樞·海論》所言：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！逼⒅骷∪馑闹?，脾胃互為表里，胃氣不降，則濁陰不能下達，五臟所藏之水谷精微不能滋養(yǎng)四肢肌肉，肌肉失養(yǎng)，故見四肢沉重痿軟、活動不利、酸脹疼痛等軀體疲勞的癥狀。胃氣不降，濁陰不降，氣機運動不暢，中焦氣機阻滯，中氣下陷，因而還可出現(xiàn)脘腹脹滿、臟器下垂、嘔吐泄瀉等癥狀，即如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹?！?/p>

3.2.2 脾胃升降影響水液代謝脾胃升降功能異常，則運化失職，全身水液無以代謝，因而停聚體內(nèi)，聚濕生痰。痰濁內(nèi)生，亦可阻滯氣機，氣機條達不利，加重四肢沉重、頭重昏蒙、肌肉酸痛等癥狀。脾在志為思，每日過度勞神，則心血暗耗，脾氣被傷，氣血生化乏源，不僅出現(xiàn)腦力損傷、記憶力減退，也見四肢沉重、倦怠乏力、失眠多夢等疲勞表現(xiàn)［15］。正如黃元御所言：“脾為己土以太陰而主升，胃為戊土以陽明而主降，升降之權(quán)則在陰陽之交，是謂中氣，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨水谷，腐熟精氣，所以無病”。說明脾胃虛衰，中氣不足，樞軸功能的失常便是百病之根。進而全身氣血陰陽升降失常，水液代謝失職，五行不能圓融，六氣不能調(diào)和，五臟六腑皆與之相關(guān)［16］。脾腎為先后天之本，二者交相輝映，脾胃升降失職，既可以使水谷精微不能濡養(yǎng)腎臟，導(dǎo)致腎精虧虛，腎陽虛衰，精關(guān)不固，出現(xiàn)形寒肢冷、大便溏薄、小便清長、甚至五更瀉等疲勞癥狀。同時也能阻礙心腎之水火升降的功能，心腎水火不濟，則腎水獨寒，心火易亢，出現(xiàn)下肢虛寒冷痛、小便清長、心煩易怒等癥狀。

由此觀之，脾胃升降失常是導(dǎo)致疲勞的重要原因，升降失常可導(dǎo)致全身水液和氣血運行失常，陰陽失衡，進而影響全身其他臟腑的功能，加重疲勞的癥狀，正如《素問·示從容論》云：“肝虛腎虛脾虛，皆令人體重煩冤。”而作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病，慢性疲勞綜合征（Chronic Fatigue Syndrome，CFS）可以認為是極度疲勞的狀態(tài)，由于其癥狀表現(xiàn)與疲勞較為接近，也可以異病同治，以調(diào)理脾胃氣機升降為切入點進行辨證論治。

4 調(diào)暢氣機治疲勞

脾胃樞軸的作用在人體生命過程中意義重大?！端氖バ脑础费裕骸爸袣馔鷦t胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病”。由此可見，脾胃樞軸和氣機升降正常依賴于旺盛的中氣。中氣虧虛，脾胃虛弱，則脾胃樞軸因缺乏動力而功能失常，精氣不能化生精血，精血亦無以升清，頭面失去氣血的濡養(yǎng)，進而出現(xiàn)疲勞，因而從全身氣機的調(diào)暢入手進行疲勞的治療，具有相應(yīng)的理論依據(jù)。清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中對于虛勞病也提出了相應(yīng)的治則，其認為：“后天脾胃水谷生化榮衛(wèi)，故治法本乎氣血。先天腎藏精氣生化之原，故治法本乎陰陽”。脾胃氣虛用四君子湯，脾胃虛寒、陽氣不足則用建中湯，其目的在于恢復(fù)脾胃正常的功能。脾胃強健，運化輸布正常，脾胃樞軸方得源泉滋養(yǎng)，氣機升降出入方可正常，氣機調(diào)和，則虛勞諸證得以緩解。清代溫病名家王孟英也十分重視氣機的作用，其認為任何病證都不是孤立存在的，疾病絕不是單一臟腑的病變，而是人體全身氣機失調(diào)所致，即“人身氣貴流行”，提出在治療時需要注意調(diào)暢脾胃樞機［17］。因此，在治療疲勞時，需要格外注意脾胃氣機升降的協(xié)調(diào)順暢，在治療時調(diào)暢氣機，可以獲得事半功倍的效果。黃元御對于疲勞諸病，多采用薯蕷丸加以治療，其意為：“胃主受盛，脾主消磨，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病。脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯”。薯蕷丸一方，蘊理中以運化脾胃升降之樞之意，通過調(diào)理中焦、培補中氣，以補脾土之精，益胃土之氣，從而調(diào)理疲勞諸證，使人體得以恢復(fù)陰平陽秘的狀態(tài)。同時因為脾胃居中，為升降之樞，脾升胃降正常，則全身其他臟腑的氣機亦隨之正常，人體氣機的圓運動得以正常進行，升降調(diào)和，方可使人體陰平陽秘、氣血調(diào)和、五臟六腑功能恢復(fù)正常，疲勞諸證得以緩解［18］。

當代醫(yī)家從脾胃氣機的升降入手進行疲勞的治療，已取得了相應(yīng)的成果。劉國新等［19］使用補脾胃瀉陰火升陽湯治療41例觀察組疲勞綜合征患者，治療后發(fā)現(xiàn)患者的總有效率顯著高于使用西藥的對照組，疲勞評定量表評分與對照組相比有所降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明該方對于疲勞綜合征有較好的療效。補脾胃瀉陰火升陽湯以黃芪、蒼術(shù)、人參、炙甘草培補脾胃，使脾胃功能正常，發(fā)揮脾氣升清的作用，使清陽得以上升而達頭面。以升麻、柴胡、羌活三藥助已強健的脾胃，更好地發(fā)揮脾胃的升清作用，升發(fā)脾胃之陽氣，其意歸結(jié)為補脾升清。以石膏、黃芩、黃連三藥之苦寒降濁陰、瀉陰火。尹建平［20］應(yīng)用半夏瀉心湯治療疲勞綜合征，也獲得了較好的療效。半夏瀉心湯最早出自漢代張仲景的《傷寒雜病論》，該方組方精妙，方中半夏配干姜，共同發(fā)揮其辛散之功，辛散走竄，通調(diào)氣機，同時溫化中焦脾胃；以苦寒之黃連、黃芩相配，辛開苦降，共奏降氣瀉濁之功，又加入甘緩補中之甘草、人參，培補脾胃之氣，其意在補脾與通降胃氣。諸藥合用，平調(diào)寒熱，辛開苦降，恢復(fù)脾胃氣機正常升降，平衡陰陽，條達氣機，從疾病本源入手，因而療效顯著。

5 小結(jié)

脾胃中焦為氣機升降之樞，全身臟腑氣機的升降、陰陽的平衡、陰陽的相互轉(zhuǎn)化和水液的代謝都依賴于中焦脾胃氣機的升降。中臟虧虛，脾胃氣機升降失常，則人體其他臟腑亦可出現(xiàn)相應(yīng)的虛損征象，故發(fā)為疲勞。因此，治療疲勞需要調(diào)暢氣機。從調(diào)理脾胃氣機升降論治疲勞，核心在于人體是一個整體，全身臟腑通過氣機的互通，以實現(xiàn)生理功能的交互協(xié)作，在人生命活動中共同發(fā)揮作用。疲勞證候復(fù)雜，在臨床辨證論治中，應(yīng)從整體入手，在調(diào)理臟腑功能之時，既注意全身氣機的升降出入，又兼顧其他病證，不可拘泥固化，方可提升臨床療效，達到陰平陽秘、生機勃發(fā)的目的。在未來的研究中，還需要針對氣機的升降出入進行細致深入的研究，最大程度地發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢與長處，為疲勞的治療提供新的理論借鑒與思考。