花放，張東偉

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

最近幾年，惡性腫瘤的發(fā)病率逐漸增高，且有了不斷年輕化的趨勢(shì)。惡性腫瘤細(xì)胞通過淋巴管和血管轉(zhuǎn)移從而導(dǎo)致全身性的廣泛轉(zhuǎn)移是癌癥患者死亡的主要原因[1]。惡性腫瘤細(xì)胞通過浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移、滲出有害細(xì)胞因子[2]、無限制生長(zhǎng)及不受免疫攻擊而使機(jī)體致病。淋巴管生成及轉(zhuǎn)移導(dǎo)致了淋巴結(jié)的腫大與腫瘤細(xì)胞的淋巴管轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，并能夠調(diào)節(jié)惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移[3]。因此，此過程中淋巴系統(tǒng)的作用不容忽視。

腫瘤的淋巴管生成機(jī)制

1 淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞出芽生長(zhǎng)

腫瘤內(nèi)部微淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞是一層單層扁平上皮細(xì)胞，是腫瘤淋巴管的主要構(gòu)成單位，處于腫瘤組織淋巴管及周邊組織淋巴管腔面[4]。腫瘤的毛細(xì)淋巴管一般由淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞分化而成，在腫瘤的生長(zhǎng)過程中淋巴管生成方式與微血管基本相似，即在已有淋巴管的基礎(chǔ)上，以出芽的形式生長(zhǎng)。腫瘤組織內(nèi)的新生淋巴管與正常淋巴管相比內(nèi)皮細(xì)胞基膜不完整而且連接稀疏、管壁很薄，是腫瘤細(xì)胞侵入淋巴管的最佳通道[5]。新生淋巴管與新生微血管相比出芽少，相互吻合少，較穩(wěn)定，不易回縮，并且在形式和大小上變化也很少。

2 淋巴管生成的分子機(jī)制

淋巴管的生成與血管的生成盡管非常相似，但是在分子機(jī)制方面，有明顯不同。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子C（VEGF-C）或者VEGF-D通過與靶點(diǎn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2（VEGFR2）或者VEGFR3結(jié)合，激活細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK-1或ERK-2）信號(hào)傳導(dǎo)通路，進(jìn)而使淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞增殖分化，最終形成淋巴管腔[6]。另外，腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移可能與新生淋巴管密度有關(guān)，使腫瘤細(xì)胞在某些因子如趨化因子受 體4（CXCR4）和趨化因子受體7（CCR7）的趨化下向淋巴管趨動(dòng)，之后新生淋巴管與組織淋巴管相接合，腫瘤細(xì)胞沿淋巴管道向淋巴結(jié)定向歸巢[7]。因此，抑制惡性腫瘤內(nèi)部及其周圍淋巴管的生成并阻斷其傳導(dǎo)，對(duì)于治療惡性腫瘤和抑制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有極其重要的意義。

腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)制

1 生理學(xué)機(jī)制

腫瘤細(xì)胞在原發(fā)灶的增殖、脫落，侵害和遷徙，是一個(gè)復(fù)雜的多步驟過程。包含癌細(xì)胞穿過基底膜和腫瘤下方的細(xì)胞外基質(zhì)，然后跟隨著淋巴管、血管的走向，隨血流的動(dòng)力游走。腫瘤細(xì)胞在游走過程中附著著內(nèi)膜的突破，血管內(nèi)皮的突破，所以才會(huì)有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[8]。然后通過淋巴結(jié)游走至遠(yuǎn)處，在臟器中實(shí)現(xiàn)增殖的過程，稱為惡性腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Akagi等[9]認(rèn)為腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方式有兩種：一方面腫瘤細(xì)胞通過血液游走達(dá)到淋巴結(jié)內(nèi)部并在淋巴結(jié)中停歇，相當(dāng)于在血液和淋巴循環(huán)的交叉點(diǎn)上實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另一方面是腫瘤細(xì)胞通過侵占淋巴管實(shí)現(xiàn)的，由新生淋巴管與正常淋巴管相比內(nèi)皮細(xì)胞基膜不完整而且連接蓬松、管壁較薄，官腔擴(kuò)張，腫瘤細(xì)胞沿著這些孔隙進(jìn)入淋巴管就會(huì)變得相當(dāng)輕松，隨淋巴液流動(dòng)或進(jìn)入血管游走至其他部位形成轉(zhuǎn)移灶。Coralie等[10]認(rèn)為，隨著淋巴管的可視化，雌激素對(duì)淋巴水腫和淋巴疾病的影響開始被闡明。這些雌激素效應(yīng)不僅通過特異性雌激素受體（ER）α和β的經(jīng)典核/基因組作用介導(dǎo)，還通過快速核外膜啟動(dòng)的類固醇信號(hào)介導(dǎo)。ERs由不同血管中的內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞表達(dá)。雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMS）具有復(fù)雜的血管效應(yīng)，這些效應(yīng)可以作用于許多血管和淋巴管疾病。

2 分子機(jī)制

2.1 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF） 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-C（VEGF-C）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-D（VEGF-D）同樣也被稱為淋巴管生長(zhǎng)因子。近五年來的研究發(fā)現(xiàn)，VEGF-C和VEGF-D 可誘導(dǎo)實(shí)體腫瘤內(nèi)或瘤周的淋巴管生成和/或淋巴管擴(kuò)張，與惡性腫瘤的淋巴管轉(zhuǎn)移聯(lián)系密切[11]。VEGF-C、VEGF-D這些淋巴管生長(zhǎng)因子主要在惡性腫瘤細(xì)胞或腫瘤浸潤(rùn)細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞等內(nèi)表達(dá)。

2.2 Maspin基因 近年來，對(duì)腫瘤原癌基因和抑癌基因的研究也成為一個(gè)新的熱點(diǎn)。Maspin基因作為一種抑癌基因，可能通過調(diào)控血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-C及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-D表達(dá)，調(diào)控促血管生成素表達(dá)、調(diào)控環(huán)氧合酶-2表達(dá)，調(diào)節(jié)腫瘤炎癥微環(huán)境，從而實(shí)現(xiàn)可以調(diào)控腫瘤微淋巴管的生成過程[12]。目前多項(xiàng)研究表明maspin是一個(gè)多功能的抑癌基因，能夠抑制腫瘤血管生成，減弱腫瘤細(xì)胞的增殖和侵蝕能力[13]。

2.3 內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子（vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1） 體內(nèi)VCAM-1（內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子）的阻斷可以減少4T1細(xì)胞的淋巴侵襲，腫瘤誘導(dǎo)的淋巴管VCAM-1表達(dá)可以破壞淋巴管的連接并增加通透性，這可能是阻斷惡性腫瘤細(xì)胞淋巴浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的新靶點(diǎn)[14]。VCAM-1是一種黏附分子，能夠通過連接重塑，從而調(diào)節(jié)淋巴管的通透性，在炎癥條件下介導(dǎo)白細(xì)胞黏附和通過血管內(nèi)皮的轉(zhuǎn)運(yùn)。VCAM-1還可以通過介導(dǎo)血管周圍細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附，調(diào)整腫瘤內(nèi)部微血管的通透性，參與腫瘤血管的生成。VCAM-1也有可能通過召集免疫細(xì)胞釋放通透性誘導(dǎo)因子來調(diào)節(jié)血管的通透性[15]。

2.4 腎小球足細(xì)胞膜黏蛋白（Podoplanin小體）Podoplanin小體是位于腎小球足突細(xì)胞膜上的一種完整穿膜糖蛋白。該糖蛋白一般只存在于較小的毛細(xì)淋巴管或淋巴竇周壁細(xì)胞膜或淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙中[16]。這種淋巴管標(biāo)志物僅表達(dá)于淋巴管內(nèi)皮，可以用來區(qū)分毛細(xì)血管和毛細(xì)淋巴管，所以較為可靠，通過阻斷此靶點(diǎn)可以阻止腫瘤淋巴管的生成，進(jìn)而阻斷淋巴管轉(zhuǎn)移[17]。

2.5 淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞透明質(zhì)酸受體（Lymphatic Endothelial Hyluronan Receptor-1，LYVE-1） LYVE-1主要功能是介導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)中的透明質(zhì)酸酶通過淋巴管內(nèi)皮而進(jìn)入淋巴液[18]。其分布是非常均勻的，在淋巴管表里腔面，起到從組織吸取透明質(zhì)酸鹽并轉(zhuǎn)運(yùn)至淋巴液的作用，LYVE-1具有特異性，可以表達(dá)于不同組織來源的淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。腫瘤細(xì)胞已被證明可以通過表達(dá)淋巴管生成的調(diào)控因子VEGFC和 VEGF-D來引誘淋巴管生成[19]，LYVE-1作為一種淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞特異性標(biāo)記物，也同樣可以誘導(dǎo)淋巴管的生成[20]，可以通過阻斷此靶點(diǎn)來達(dá)到阻斷腫瘤細(xì)胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的目的。

2.6 其他的腫瘤淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的分子標(biāo)志 有Weibel-Palade 小 體、PAL-E、PRox-1[21]、D2-40、Desomplakin[22]、散斑型 POZ蛋白（speckle-type POZ protein）等均可作為特異性的淋巴管靶點(diǎn)，其作用有待進(jìn)一步研究。

3 自主神經(jīng)系統(tǒng)的控制

Bachmann[23]等認(rèn)為惡性腫瘤引流的淋巴管的收縮更為活躍，擴(kuò)大的腫瘤引流淋巴管具有更高的神經(jīng)支配密度，這可能有助于現(xiàn)有和新形成的淋巴管收縮力的增加。毒蕈堿和腎上腺素能夠增加腫瘤淋巴管的收縮力，而激活β2腎上腺素受體能抑制收縮力，并啟動(dòng)一氧化氮無依賴性淋巴管擴(kuò)張。腫瘤引流的淋巴管，顯示出較高的神經(jīng)支配密度和收縮力，通過阿托品、酚妥拉明和有效的異丙腎上腺素治療可以降低這種收縮力。上述研究發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)的特定激動(dòng)劑和拮抗劑會(huì)降低腫瘤引流淋巴管的收縮力，這可能與臨床癌癥治療有關(guān)。將來，需要對(duì)腫瘤引流性淋巴管進(jìn)行有針對(duì)性的長(zhǎng)期治療，以研究淋巴收縮性的抑制是否最終導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的減少[24]。

中醫(yī)的研究進(jìn)展

1 現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代中醫(yī)理論認(rèn)為惡性腫瘤淋巴管轉(zhuǎn)移的病因病理涉及濕、痰、毒、瘀。淋巴結(jié)腫大中醫(yī)屬“石疽”“失榮”“瘰疬”范疇[25]。將胸腔、縱隔的惡性腫瘤屬“肺積”范圍，腹腔內(nèi)惡性腫瘤歸屬為“積聚”。解毒化瘀、利濕化痰、扶正固本是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的重要治法，化痰法應(yīng)貫通治療的始終[26]。主要醫(yī)治方法包括中藥治療和按摩推拿手法治療等。

2 中藥內(nèi)服作用機(jī)制及靶點(diǎn)

Wang[27]等認(rèn)為雷公藤甲素（TP）是從中藥中分離出來的一種具有明顯的免疫調(diào)節(jié)作用物質(zhì)。TP在體外培養(yǎng)24 h后，可抑制脾臟淋巴細(xì)胞中IL-2和IL-10的分泌，并誘導(dǎo)SOCS-1/3 mRNA（細(xì)胞因子信號(hào)-1/3mRNA）的表達(dá)?？傊琓P通過SOCS-1/3信號(hào)通路減少了IL-2和IL-10的分泌。童彩玲[28]等通過給予乳腺癌患者服用桃紅四物湯，對(duì)比治療前后結(jié)果可得出，桃紅四物湯可以抑制乳腺癌患者腫瘤淋巴管的生成，其作用機(jī)制可能與抑制 VEGF-A及微血管密度（MVD）表達(dá)有關(guān)。其中川芎具有活血行氣的功效，通暢氣血，使化療藥易于進(jìn)入腫瘤細(xì)胞，改善腫瘤組織淋巴管及血管的循環(huán)，達(dá)到間接提高化療療效的效果。陸洪芬[29]等研究發(fā)現(xiàn)，紅景天可通過抑制VEGF的表達(dá)，提高抑制血管相關(guān)因子的表達(dá)等達(dá)到抑制淋巴管轉(zhuǎn)移的作用，從而抑制腫瘤淋巴管新生。劉曉菲[29]等認(rèn)為陽和化巖湯能夠抑制裸鼠乳腺癌模型微淋巴管生成，抑制血管生成調(diào)控通路及VEGFC表達(dá)。其機(jī)制可能與抑制了PI3K/Akt cross-talk通路活化有關(guān)。

中藥在抑制腫瘤淋巴管生成和轉(zhuǎn)移的過程中可涉及多個(gè)靶點(diǎn)、多條通路，這些通道相互作用可以實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤綜合治療的目的。

3 中醫(yī)特色療法

Bakar Y[30]等研究發(fā)現(xiàn)手法淋巴引流（manual lymph drainage，MLD）技術(shù)對(duì)于淋巴結(jié)腫大及肢體水腫具有良好的治療效果，MLD技術(shù)可以激發(fā)淋巴管的活性，其提供的壓力可以加快組織修復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)和疼痛，從而達(dá)到快速消除腫脹的作用，提高治療效果，大大減輕患者痛苦。王季[31]認(rèn)為淋巴結(jié)的功用與“烽火臺(tái)”差不多，淋巴周圍組織對(duì)淋巴管的壓迫能推動(dòng)淋巴液體的流動(dòng)，外部物體、肌肉收縮等對(duì)身體組織的壓迫和推拿等都能增加淋巴液的回流量。沿體表淋巴系統(tǒng)分布走向和淋巴回流途徑作柔和的推拿，力度均勻柔和，手法輕重適宜，從遠(yuǎn)端至近端，手指和掌心緊貼皮膚，摩挲按壓，使淋巴液流向附近淋巴結(jié)，可以治療淋巴結(jié)的腫大。

討 論

過去，人們一直集中注意力來研究腫瘤血管的生成而忽略了淋巴管生成的研究，主要是因?yàn)檠艿纳裳谏w了淋巴管的作用。惡性腫瘤的淋巴管轉(zhuǎn)移具有多種形式，且不盡相同。如何更深一步的去了解這些轉(zhuǎn)移的機(jī)制，以及如何利用這些機(jī)制，從而阻斷惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是今后需要研究的重點(diǎn)。阻斷了惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后是否會(huì)增加血行轉(zhuǎn)移的可能性，是需要我們認(rèn)真去思考的問題。