周小海，盧敏

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

頸椎病是一種高發(fā)的慢性退行性骨病[1]，其主要表現(xiàn)為頸背部疼痛、上肢疼痛麻木、手指發(fā)麻、下肢乏力、頭暈、惡心嘔吐[2]。頸椎病患者發(fā)病時(shí)大多采取非手術(shù)治療[3]，其主要包括休息、疾病的調(diào)護(hù)[4-5]、枕頜帶牽引[6]、物理療法[7]、中醫(yī)藥治療[8]以及西藥治療[9]（如非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑）等，其中中醫(yī)藥對頸椎病的治療發(fā)揮了重要作用[10-11]，如針灸、推拿、中藥內(nèi)服外治等，都取得了較好的療效。

盧敏教授是第6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，湖南省中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)科帶頭人，擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療骨與關(guān)節(jié)損傷、慢性筋骨疾病及骨科疑難雜癥。經(jīng)過三十余年的科研與臨床實(shí)踐，盧教授對于頸椎病的治療形成了一套完善的體系?，F(xiàn)將盧教授治療頸椎病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

病因病機(jī)

頸椎病屬于中醫(yī)“項(xiàng)痹”“痹證”范疇[12]。盧教授認(rèn)為，項(xiàng)痹作為慢性退行性筋骨疾患[13]，大多在中老年發(fā)病，而年老則多肝腎、氣血不足；再者，正氣虧虛則衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪易趁虛侵入，痹阻經(jīng)脈，發(fā)為本病。因此，盧教授認(rèn)為感受風(fēng)寒濕邪為項(xiàng)痹之外因，而肝腎虧虛、氣血不足為其內(nèi)因。同時(shí)，盧教授認(rèn)為項(xiàng)痹為本虛標(biāo)實(shí)之證，提出其中醫(yī)病機(jī)為“虛、毒、瘀”[14]?！疤摗闭撸R教授認(rèn)為頸椎病為慢性退行性筋骨疾患，中老年人多發(fā)，年老則多肝腎、氣血虧虛，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，不能承養(yǎng)筋骨，筋失濡潤、骨失滋養(yǎng)，則不榮則痛，發(fā)為本病?！岸尽闭?，則分為內(nèi)毒和外毒[15]。因正氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪趁虛侵入，痹阻經(jīng)脈，不通則痛，發(fā)為本病，風(fēng)寒濕等外來邪氣即為外毒；內(nèi)毒則系臟腑功能受損，氣血生化不足、運(yùn)行不暢，瘀血形成為內(nèi)毒，同時(shí)正氣虛損易受外邪侵襲，內(nèi)外毒互結(jié)，發(fā)為項(xiàng)痹。“瘀”者，盧教授認(rèn)為或因跌撲損傷致瘀，或因肺脾腎等臟腑功能失職，導(dǎo)致津液代謝失常，痰濕內(nèi)生，痹證經(jīng)絡(luò)，即因痰致瘀[16]，或因正氣不足，氣虛運(yùn)血無力致瘀，瘀血形成，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，發(fā)為本病。

辨治思路

1 重視肝腎，調(diào)補(bǔ)氣血

盧教授認(rèn)為，“虛”為頸椎病的主要病機(jī)之一，其虛包含肝腎、氣血虧虛。一者，若患者年邁，臟腑功能衰退，肝腎首當(dāng)其沖，易形成肝腎虧虛之證，主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)部酸軟不適，關(guān)節(jié)屈伸不利，或畏寒肢冷，或五心煩熱，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)，此時(shí)盧教授常用桑寄生、杜仲、牛膝、續(xù)斷等藥物，桑寄生、杜仲、牛膝、續(xù)斷均能補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，其中桑寄生還能祛風(fēng)濕，牛膝兼具活血通經(jīng)之效，續(xù)斷還能療傷生血。再者，若患者平素納差，形體消瘦，脾胃運(yùn)化功能虛弱，則水谷精微不能有效布散全身，致機(jī)體氣血虧虛，其表現(xiàn)為頸項(xiàng)部酸軟無力，面色無華，氣短懶言，頭暈?zāi)垦?，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱，此時(shí)辨證為氣血虧虛，盧教授善用黃芪、當(dāng)歸、川芎、白芍、白參等藥物，其中黃芪益氣健脾，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，黃芪與當(dāng)歸共用乃當(dāng)歸補(bǔ)血湯，可大補(bǔ)氣血，配合白參以增加補(bǔ)氣血之功，白芍養(yǎng)陰和營，緩急止痛，川芎活血行氣止痛，益氣、補(bǔ)血、活血同用，使得補(bǔ)而不滯。盧教授強(qiáng)調(diào)項(xiàng)痹之虛不可單用補(bǔ)法，應(yīng)適當(dāng)輔以行氣活血之品，使得補(bǔ)而不滯，化生有源。

2 祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)

“毒”為頸椎病的第二個主要病機(jī)?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！盵17]風(fēng)寒濕邪可趁虛侵入機(jī)體，痹阻筋脈，不通則痛，發(fā)為本病。風(fēng)寒濕痹型項(xiàng)痹主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)部沉重疼痛，疼痛游走不定，關(guān)節(jié)酸痛、屈伸不利，肌肉酸楚，舌淡紅，苔白，脈濡緩，故辨證為風(fēng)寒濕痹者，應(yīng)以祛風(fēng)散寒除濕、通絡(luò)止痛為法，盧教授常用獨(dú)活、防風(fēng)、荊芥、茯苓、秦艽、烏梅、木瓜、細(xì)辛、桂枝、麻黃、附片等藥物，其中獨(dú)活長于祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛，細(xì)辛、荊芥、防風(fēng)三者均具祛風(fēng)散寒止痛之效，秦艽能祛風(fēng)濕、止痹痛，茯苓健脾滲濕，木瓜善于舒筋活絡(luò)、和胃化濕，治療頸項(xiàng)沉重疼痛，盧教授常把木瓜與烏梅相須為用，《本草求真》有云：烏梅入筋與骨則軟[18]，盧教授認(rèn)為烏梅可去除經(jīng)絡(luò)中多余骨贅；桂枝溫通經(jīng)絡(luò)，配合麻黃以加強(qiáng)散寒之功，附片長于溫陽散寒止痛。盧教授認(rèn)為對于風(fēng)寒濕痹型項(xiàng)痹，在祛風(fēng)散寒除濕之藥中可輔以養(yǎng)血、溫陽、健脾之品，養(yǎng)血以助祛風(fēng)，與“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”[19]相應(yīng)；溫陽之品以助散寒；健脾有助于勝濕，正所謂“脾旺則濕去”，如此則獲滿意療效。

3 活血化瘀，蠲痹止痛

“瘀”為頸椎病的第三個主要病機(jī)。項(xiàng)痹作為慢性退行性疾患，病程長久，或跌撲損傷致瘀，或外邪侵襲，阻滯筋脈致瘀，或臟腑功能失調(diào)致津液代謝障礙，因痰致瘀，或氣虛運(yùn)血無力致瘀，辨證為瘀血阻滯者，主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)部疼痛，以刺痛為主，常固定不移，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔白，脈弦澀。其中瘀證不明顯者，盧教授常用當(dāng)歸、赤芍、丹參和血生新；對于病程相對較長之瘀證，盧教授喜用川芎、紅花、桃仁、牛膝活血祛瘀；再者，對于瘀證日久且頑固者，則加用全蝎、蜈蚣、土鱉蟲之善于走竄之蟲類藥深入筋骨，破血逐瘀。盧教授強(qiáng)調(diào)對于瘀血阻滯型項(xiàng)痹，不能一味運(yùn)用活血之法，如若患者是因氣虛無力致瘀，或氣滯而致血瘀，或外邪侵襲阻滯筋脈致瘀，此時(shí)單純活血之法效果不佳，應(yīng)當(dāng)在此基礎(chǔ)上根據(jù)具體情況適當(dāng)佐以益氣、行氣及祛邪之品，尋其本質(zhì)，標(biāo)本同治，如此則正氣充足，氣機(jī)順暢，氣血以流，氣行則血行，瘀血散去，骨正筋柔，諸癥皆去。

驗(yàn)案舉隅

曹某，女，58歲，2020年8月6日初診。主訴：頸部反復(fù)疼痛20余年，再發(fā)伴頭暈2月。患者自訴20年前無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛，自行予以膏藥（具體不詳）外貼后疼痛緩解。2月前因受涼勞累后上述癥狀再發(fā)加重，伴頭暈、雙上肢稍疼痛，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以“頸康膠囊”“耳聾左慈丸”治療后癥狀稍緩解。今為進(jìn)一步治療，來盧教授處就診?，F(xiàn)癥見：頸部疼痛，酸脹不適，伴雙上肢稍疼痛，無雙上肢及手指麻木，偶感頭暈，納差，夜寐欠佳，二便可。舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。既往消化性潰瘍病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。有青霉素、頭孢類藥物過敏史。查體：頸椎生理曲度變直，皮溫色澤可。頸部壓痛（+），雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），椎間孔擠壓試驗(yàn)（-），雙上肢肌力、肌張力正常，活動可。頸椎MRI提示頸椎退行性病變。西醫(yī)診斷：頸椎病；消化性潰瘍。中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹 肝腎虧虛、寒濕阻絡(luò)證。治以補(bǔ)益肝腎、祛邪通絡(luò)，方用加味獨(dú)活寄生合劑（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，批準(zhǔn)文號：湘藥制備字Z20190064，規(guī)格：250ml），組方為：桑寄生 10g，杜仲 10g，牛膝 6g，川芎 6g，黨參15g，茯苓 15g，甘草 3g，當(dāng)歸 10g，白芍 10g，獨(dú)活 10g，熟地黃 15g，防風(fēng) 6g，細(xì)辛 3g，秦艽 6g，木瓜 15g，淫羊藿 10g，黃芩 6g，制南星 6g。7瓶，2次/d，每次60ml，加熱溫服。余治療方案：①調(diào)護(hù)。注意防寒，防疲勞，防跌倒，改變不良生活和工作習(xí)慣，少低頭。②墊枕調(diào)曲。方法：將1條浴巾卷成類似啤酒瓶的滾筒狀，每天睡覺前將卷成滾筒狀的浴巾放在頸部，后腦勺接觸床面，平躺0.5～1h，1次/d。③中藥外用理療?；钛餐淳?、舒筋活絡(luò)外敷包（均為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院自制藥）理療。舒筋活絡(luò)外敷包的主要成分為川牛膝 10g，桑枝 10g，當(dāng)歸 30g，桂枝 15g，千年健 15g，花椒 5g，礦物鹽 1000g。活血安痛酒（批準(zhǔn)文號：湘藥制字 Z20070292）主要是由赤芍、丹參、桃仁、紅花、蒼術(shù)、木瓜、檞寄生、烏梢蛇組成。使用方法如下：取適量活血安痛酒，涂抹于頸部及雙上肢疼痛處，用少量清水將舒筋活絡(luò)外敷包微微濕潤后放入微波爐，中火加熱2～3min，溫度不宜過高，以患者耐受度為限，將加熱好的藥包在頸部及雙上肢疼痛處進(jìn)行熨燙，藥包溫度下降后可再次加熱，每次20～30min，1～2次/d。④西醫(yī)治療：甲鈷胺片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051440，江西青峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.5mg）口服，1次1片，3次/d。鹽酸乙哌立松片（妙納，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20133175，衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：50mg）口服，1次1片，3次/d。

二診：2020年8月20日，上述方案治療2周后患者來復(fù)診，訴頸部、雙上肢疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，頭暈也較前改善，囑患者原方繼續(xù)服用半月，并注意防寒，防疲勞，多抬頭，隨訪患者半年內(nèi)癥狀未復(fù)發(fā)。

按：本案為加味獨(dú)活寄生合劑治療肝腎虧虛、寒濕阻絡(luò)項(xiàng)痹的典型病例。老年女性患者，以“頸部反復(fù)疼痛伴頭暈”為主癥，既往患有消化性潰瘍，平素納差，脾胃虛弱，脾虛失于健運(yùn)，無法正常運(yùn)化水谷精微，一者筋骨失于濡養(yǎng)，不榮則痛；二者水谷精微可化生衛(wèi)氣，衛(wèi)氣不固，風(fēng)寒濕邪易入侵機(jī)體，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛；患者年邁，本有肝腎虧損之基，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，不能承養(yǎng)筋骨，筋失濡潤、骨失滋養(yǎng)，不榮則痛。通過中醫(yī)四診合參，辨證為肝腎虧虛、寒濕阻絡(luò)證，治以補(bǔ)益肝腎、祛邪通絡(luò)。加味獨(dú)活寄生合劑是盧敏教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)在獨(dú)活寄生湯原方基礎(chǔ)上加制南星、黃芩、木瓜、淫羊藿而成，方中杜仲、牛膝、桑寄生善于補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、滋陰填髓；獨(dú)活、秦艽長于祛風(fēng)濕、止痹痛，防風(fēng)、細(xì)辛能夠祛風(fēng)散寒止痛，四藥合用以加強(qiáng)祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)、通痹止痛之功效；熟地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎為四物湯，能夠補(bǔ)血活血；黨參、茯苓、甘草頗具四君子之意，能夠健脾補(bǔ)氣；木瓜性溫，味酸，善于和胃化濕、舒筋活絡(luò)；淫羊藿味辛、甘，性溫，長于祛風(fēng)除濕、溫腎強(qiáng)筋、通絡(luò)止痛；以上二藥配伍剛?cè)峒葷?jì)，能去久留經(jīng)絡(luò)之濕[20]；黃芩在此可以制約散寒除濕藥之溫燥，平衡寒熱；制南星味苦、辛，性溫，能夠祛風(fēng)止痙、燥濕化痰，《本草匯言》稱南星專走經(jīng)絡(luò)，善于治療各種骨關(guān)節(jié)疼痛[21]。全方共奏補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕、止痹痛之功效。本案以中藥內(nèi)服為主，同時(shí)輔以中藥舒筋活絡(luò)外敷包及活血安痛酒外治。舒筋活絡(luò)外敷包長于溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，活血安痛酒善于活血通絡(luò)止痛，其中酒性升散還能引導(dǎo)藥物直達(dá)病所。根據(jù)“急則治其標(biāo)”的理念，配合西藥鹽酸乙哌立松片緩解肌肉緊張以及甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)。同時(shí)，盧教授特別強(qiáng)調(diào)此類生理曲度變直甚至反弓的頸椎病患者“墊枕調(diào)曲”的重要性，需每日堅(jiān)持實(shí)施。整個治療方案證藥相應(yīng)，療效顯著?；颊邚?fù)診時(shí)頸部、雙上肢疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，頭暈也較前改善，囑患者原方繼續(xù)服用半月以鞏固治療，并注意防寒，防疲勞，多抬頭，疾病預(yù)防與治療并行，方獲滿意療效。

結(jié) 語

盧教授對于頸椎病的診治形成了一個完整的體系。①蘊(yùn)含“三因制宜”的思想。湖南地區(qū)多陰雨潮濕，夏季炎熱，冬季寒冷，風(fēng)寒濕邪極易由口鼻或腠理侵入機(jī)體，痹阻經(jīng)脈致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，對此應(yīng)治以祛風(fēng)散寒除濕通絡(luò)，體現(xiàn)了因地、因時(shí)治宜；或有患者素體虧虛，脾胃運(yùn)化功能較弱，水谷精微不能有效布散濡養(yǎng)全身而致氣血不足，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；或有老年患者，本有肝腎虧損之基，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，不能承養(yǎng)筋骨，筋失濡潤、骨失滋養(yǎng)，不榮則痛，以上兩者應(yīng)分別治以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎，體現(xiàn)了因人治宜。②體現(xiàn)“內(nèi)外兼治”的特點(diǎn)。頸椎病病程長久，治療應(yīng)以中藥內(nèi)服為主，同時(shí)配合中醫(yī)外治，以達(dá)到局部與整體治療相結(jié)合。③強(qiáng)調(diào)“醫(yī)患合作”的理念。這其中包含了兩層含義，一是對患者進(jìn)行宣教，讓患者知曉如何對頸椎病進(jìn)行預(yù)防和調(diào)護(hù)，充分調(diào)動患者的主觀能動性；二是患者自身對于頸椎病宣教的順應(yīng)性。盧教授特別重視頸椎病的預(yù)防與調(diào)護(hù)，頸椎病作為一種慢性退行性疾病，疾病調(diào)護(hù)顯得極其重要，比如注意防寒，防疲勞，改變不良的生活與工作習(xí)慣，少低頭，多抬頭。此外，對于那些頸椎生理曲度變直甚至反弓的患者，每天都需要進(jìn)行“墊枕調(diào)曲”來恢復(fù)其生理曲度。這些調(diào)護(hù)，作用有時(shí)不亞于藥物，因此在臨證時(shí)要善于宣教，囑咐患者加強(qiáng)對疾病的認(rèn)識與重視，注意調(diào)護(hù)，防止再發(fā)。④落實(shí)“辨證論治”的原則。對于項(xiàng)痹的辨證，若其處于急性期或初期，往往以氣滯血瘀、風(fēng)寒濕痹為主，應(yīng)治以活血化瘀、祛邪通絡(luò)；慢性期或病程長久者，多屬肝腎不足、氣血虧虛，應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、益氣填精、宣痹通絡(luò)為主；再者，痹證日久，久病多瘀、多痰濕，單用活血化瘀之藥難以消除體內(nèi)之瘀，可加用全蝎、蜈蚣、土鱉蟲之善于走竄之蟲類藥深入筋骨，破血逐瘀；對于痹證之痰濕，除了使用常規(guī)的祛痰化濕藥物外，還可配合使用咸寒軟堅(jiān)之品，如牡蠣之類，驅(qū)逐頑痰，補(bǔ)腎斂精?？傊?，臨證時(shí)需靈活變通，因人而異，嚴(yán)格按照中醫(yī)辨證進(jìn)行施治，方獲良效。