陶艷紅，曹云祥，黃傳兵，陳君潔，周娜，王澤

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是以自身大小關(guān)節(jié)腫痛、畸形為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病[1]。RA發(fā)病常呈慢性起病，關(guān)節(jié)病變具有一定的侵襲性，初期關(guān)節(jié)癥狀并不明顯，發(fā)病隱匿，大多數(shù)患者均未予重視及進行正規(guī)治療，日久病情進展可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、甚至致殘，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。黃傳兵教授從事中醫(yī)臨床二十余年，系博士生研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，全國第四批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，臨床治驗豐富，醫(yī)療技術(shù)精湛，對于風(fēng)濕痹病的治療有諸多見解，尤其對于RA治療頗有心得，且療效甚好，深受廣大患者好評。筆者有幸跟隨黃教授門診學(xué)習(xí)近2年時間，對于其治療RA的用藥經(jīng)驗體會頗多?，F(xiàn)就導(dǎo)師關(guān)于RA的中醫(yī)治驗概述如下[2]。

RA常見病因病機

1 正氣虧虛為本

RA中醫(yī)方面當屬“痹證”領(lǐng)域[3]。歷代醫(yī)家對于此病見解各異，從古至今，對于RA的名稱亦各不相同。導(dǎo)師認為，正氣衰弱為本病疾病產(chǎn)生的根本，而脾腎虧虛則為致痹的主因。金元時期“補土派”創(chuàng)始人李東垣認為脾胃虧虛是疾病的主要原因之一，《脾胃論》曰：“脾病，體重節(jié)痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹”[4-5]。脾胃為后天之本，氣血化生的本源，脾胃健運則氣血生。若脾虛胃衰，則周身陽氣不能固護體表，肌膚腠理疏松，外邪侵犯機體，疾病亦由此而生，強調(diào)了脾胃在扶正以驅(qū)邪方面的重要性?！督饏T要略》提出：“四季脾旺不受邪”，體內(nèi)脾氣充盈，胃氣蓄滿，則氣血盈滿周身，正氣充足，外邪不能侵襲自身，疾病自解[6]。腎藏精，腎中精氣是人體生命活動之本，其在體合骨，主生骨髓[7]。若腎中精氣充足，則骨骼強勁，肢體靈活，日常活動無礙，反之，若腎精虧損，骨骼生長乏源，失去滋養(yǎng)，久之則骨密度疏松，產(chǎn)生骨質(zhì)的退行性變化，繼而全身肢體酸脹疼痛等諸不適癥狀也由此而生[8]?；诖耍谂R床實踐中，導(dǎo)師注重在方藥中選擇使用健脾滋腎之劑，善用扶正之法以固根本。

2 邪氣侵襲為標

導(dǎo)師認為，本病當為風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣肆意侵入人體肢體經(jīng)絡(luò)，正氣留而不行，氣滯則血瘀，瘀血內(nèi)停，停滯于人體筋骨關(guān)節(jié)，經(jīng)脈閉阻不通，久之而成痹證。正如《臨證指南醫(yī)案》謂曰：“痹癥，每以風(fēng)寒濕之氣雜感主治……著于臟腑”[9]。在臨床實踐中，外邪根據(jù)侵入機體的病邪性質(zhì)的不同，患者的臨床表現(xiàn)亦有不同，導(dǎo)師認為，脾胃虛弱則氣血虧虛，陽氣不能固護機體，風(fēng)寒濕熱等邪氣易從皮膚腠理侵入內(nèi)部關(guān)節(jié)筋骨，以致筋脈痹阻，不通而痛；此外，脾胃虛弱，不能運化水液，體內(nèi)水濕停聚，久釀成痰，痰濕內(nèi)生，痰凝氣結(jié)，氣滯血阻，瘀血由此而生。故而古代醫(yī)家論風(fēng)濕痹病則有“由血氣虛，則受風(fēng)濕，而成此病”之說。

RA相關(guān)的辨證論治

導(dǎo)師認為，痹證的產(chǎn)生與個人體質(zhì)、成長環(huán)境及環(huán)境氣候密切相關(guān)，而脾胃氣血虧虛，腎虛不能滋養(yǎng)骨髓為發(fā)病之根本，外邪侵擾則為該病發(fā)作的外部條件。RA患者其主要臨癥表現(xiàn)為關(guān)節(jié)明顯疼痛，因而在多年的臨床治療中，導(dǎo)師強調(diào)于方藥中配合通絡(luò)止痛之劑，臨床上常用忍冬藤、豨薟草、徐長卿、絡(luò)石藤等祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛之品。判斷諸病邪性質(zhì)，分別予以對癥處理。風(fēng)邪偏勝則祛風(fēng)，寒邪偏勝則散寒，濕邪偏勝則除濕，熱邪偏勝則清熱；痰瘀膠結(jié)者，則重視化痰行瘀[10]；得病日久，氣血虧耗，則運用補氣健脾之品；腎精消耗者，則尤重益精填髓。此外，導(dǎo)師擅長將歸脾湯及黃芪桂枝五物湯原方化裁，在臨床上通過辯證論治靈活加減組方，急則治其標，以通絡(luò)止痛之法緩其疼痛；緩則治其本，辨疾病之根本，并將健脾溫腎之法貫穿于其中，標本兼治，最終達到疾病痊愈的目的。

1 急則治標，祛風(fēng)散寒通絡(luò)

風(fēng)濕熱邪壅滯經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯體內(nèi)，痹阻周身經(jīng)絡(luò)，不通則痛，即產(chǎn)生或全身游走性疼痛、肢體屈伸不利[11]；或肢體關(guān)節(jié)痛劇，遇寒則疼痛加劇，得熱稍緩；或四肢酸楚、沉重，關(guān)節(jié)腫脹重著、疼痛，運動不利[12]；或肢體局部灼熱紅腫，得冷則舒[13]。辨其病因，擇其治法。四肢游走性疼痛者，方藥中常添加防風(fēng)、秦艽、獨活之劑祛風(fēng)通絡(luò)；冷痛者，可用桂枝、細辛、干姜之劑散寒；疼痛重著者，可加入茯苓、薏苡仁、黃芪、萆薢、車前子、六月雪、白扁豆之劑除濕；局部灼熱紅腫者，則加入知母、黃柏、連翹、滑石、金錢草之劑清熱。

2 化痰行瘀通絡(luò)

痹證日久不愈，患者可見關(guān)節(jié)刺痛，部位固定，或肌膚紫黯腫脹、肢體頑麻，或關(guān)節(jié)僵硬畸形，屈伸活動不利，面色黯黧，或時感胸悶痰多[14]。瘀血致病者，藥用丹參、雞血藤、桃仁、當歸、川芎、姜黃、牡丹皮之品活血化瘀、通絡(luò)止痛；痰邪致病者，方中使用茯苓、法半夏、陳皮、白芥子、紫苑、桔梗之劑可達健脾化痰之效。

3 緩則治本，健脾滋腎

焦樹德教授曾提出RA等疾病有關(guān)節(jié)疼痛、變形等表現(xiàn)，其特點為腎虛致寒濕之邪侵入腎所致?！端貑枴ち?jié)藏象論》謂曰：“腎者，封藏之本，精之處也……其充在骨”，寒重傷腎，腎主骨，肝為腎之子，母病則筋失所養(yǎng)，而致骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)變形。在治療上導(dǎo)師注重補益肝腎，強筋壯骨，配合祛濕活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)之品。藥用熟地黃、五味子、菟絲子、牛膝、杜仲、肉蓯蓉、川續(xù)斷、女貞子、骨碎補、威靈仙、忍冬藤、絡(luò)石藤、雞血藤等。脾為后天之本，脾虛易生濕邪，濕邪內(nèi)生，痹阻肢體筋骨；此外，正如《類證治裁·痹證》所言：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲”[15]。脾失健運，水谷不能化生為氣血，通達周身，皮膚肌腠失去滋養(yǎng)，腠理疏松，外邪乘虛襲入，痹證乃生。藥用白術(shù)、黃芪、人參、黨參、茯苓、山藥、蓮子、薏苡仁等[16]。服用中藥過程中，大多數(shù)患者反映納差，胃脘不適，導(dǎo)師擅用谷芽、麥芽以行氣消食，健脾開胃，緩解其胃部不適之癥。另外，對于有毒之劑的選擇，宜更加謹慎，附子、烏頭需炮制，用量應(yīng)從小劑量開始，逐漸遞增，中病即止，不可長期服用，以防其對于肝腎功能造成的損害。內(nèi)服常用量為5～12g，若病人服藥過程中出現(xiàn)副作用，應(yīng)立即停服。服藥過程中囑咐患者定期復(fù)診，定期檢查肝腎功能有無損害，若結(jié)果正常才可繼續(xù)服藥。

病案舉隅

1 病案一

羅某，女，68歲，2020年6月29日初診?；颊哂?年前反復(fù)出現(xiàn)全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛不舒，遂至外院就診，診斷為“RA”，予抗炎止痛藥物口服治療，上癥仍頻繁發(fā)作，未見明顯好轉(zhuǎn)。刻下：患者反復(fù)全身大小關(guān)節(jié)酸痛，疲倦乏力，腰膝酸軟，偶有便溏，舌淡，苔薄白，脈沉細弱。化驗示血常規(guī)、肝腎功能正常。血沉（ESR）67mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白（HCRP）30.6mg/L，類風(fēng)濕因子（RF）169.5U/L，雙手X線契合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變。四診合參，中醫(yī)診斷為尪痹（脾腎虧虛證）。藥用黃芪15g，白術(shù)10g，茯苓10g，山藥15g，麥芽20g，谷芽20g，菟絲子10g，覆盆子10g，金櫻子10g，熟地黃10g，獨活9g，秦艽10g，桂枝10g，炙甘草6g。14劑，水煎服。

半月后患者二診，訴肢體疼痛癥狀稍有改善，但腰酸之癥尚存，查血常規(guī)及肝腎功能正常，超敏C反應(yīng)蛋白（HCRP）45.17mg/L，類風(fēng)濕因子（RF）109.3U/L，在原方基礎(chǔ)上予以桑寄生10g，骨碎補10g。28劑，水煎服，服法同前。

1個月后患者三診，訴全身酸痛癥狀明顯改善，夜寐差，二便正常，化驗查血常規(guī)、肝腎功能正常。血沉（ESR）18mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白（HCRP）15.50mg/L，類風(fēng)濕因子（RF）32.4U/L，原方基礎(chǔ)上加茯神10g，夜交藤10g。28劑，水煎服，1劑/d。

按：該RA患者，系脾胃虧虛，氣血不生，腎陽虛衰，外邪侵犯人體，痹阻筋骨肌肉，患者前期未予以正規(guī)治療，病程日久致全身多關(guān)節(jié)酸痛。導(dǎo)師使用了傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法，效果良好。該患者辯證為脾腎虧虛證，治宜補脾益腎、益氣活血、通絡(luò)止痛。方中黃芪益氣固表，茯苓健脾滲濕，白術(shù)健脾燥濕，山藥健脾養(yǎng)胃，可用于脾虛濕困之氣虛乏力、便溏之癥。導(dǎo)師常用麥芽及谷芽配伍消食健脾。菟絲子、覆盆子、金櫻子、熟地黃加強補腎益精之功，可用于腎虛腰痛之癥。獨活性善下行，主入腎經(jīng)，善治腰膝筋骨痹痛。秦艽性平，味苦、辛，性平而潤，苦泄卻不傷陰，和桂枝合用祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛。二診中患者腰痛癥狀猶存，故添加桑寄生、骨碎補加強補腎強骨之力，三診患者訴睡眠較差，加入茯神、夜交藤改善睡眠狀況。炙甘草補脾益氣、調(diào)和諸藥。諸藥合用，通絡(luò)止痛之余統(tǒng)籌健脾補腎之功。

2 病案二

陳某，女，54歲，2020年8月13日初診，患者多關(guān)節(jié)腫痛10年余，于外院確診為RA，一直未正規(guī)醫(yī)治。刻下：患者雙手近端指間關(guān)節(jié)腫脹畸形，握拳不固，雙側(cè)腕、膝關(guān)節(jié)腫痛，活動受限，腰膝酸軟，納寐差，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細。查血常規(guī)、肝腎功能、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體IgG（CCP）正常，血沉（ESR）24mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白（HCRP）8.32mg/L，類風(fēng)濕因子（RF）133.9U/L，四診合參，中醫(yī)診斷為尪痹（肝腎虧虛證）。藥用歸脾湯原方加減，加用養(yǎng)肝補腎通絡(luò)之品。全方構(gòu)成為：炒菟絲子10g，酒女貞子10g，煅龍骨20g，山茱萸10，鹿銜草10g，忍冬藤15g，烏梢蛇10g，大血藤15g，炒麥芽15g，炒谷芽15g，黃芪10g，太子參15g，茯神10g，炒酸棗仁20g，薏苡仁15g，丹參10g，當歸10g，大棗10g。7劑，水煎服。

1周后二診，患者雙手、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)疼痛稍減，關(guān)節(jié)腫脹及活動度較前好轉(zhuǎn)，飲食尚可，睡眠較前好轉(zhuǎn)，二便正常，舌脈同前，化驗查肝腎功能正常，超敏C反應(yīng)蛋白（HCRP）3.6mg/L，類風(fēng)濕因子（RF）45.3U/L。28劑，服用方法同前。

1個月后三診，患者關(guān)節(jié)腫痛腫脹已基本緩解，飲食睡眠尚可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔白，脈數(shù)，查血常規(guī)及肝腎功能正常，血沉（ESR）8mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白（HCRP）3.2mg/L，類風(fēng)濕因子（RF）26.8U/L。繼用上方以鞏固療效，囑患者按期復(fù)查，避免疾病復(fù)發(fā)。

按：該RA患者，病程較長，未予以正規(guī)治療，病邪若久留人體，就會侵犯其相合的內(nèi)臟，肝主筋，腎主骨；痹癥日久，進一步累及肝腎， 便會造成肝腎虧虛，筋骨失去臟腑之氣的濡養(yǎng)，久而成痹。本案例中該患者辯證為肝腎虧虛證，以補益肝腎，強筋壯骨為首要大法[17]。方中菟絲子、酒女貞子、煅龍骨、山茱萸及鹿銜草均有補益肝腎、強筋壯骨之功效，可扶正以固本。加入忍冬藤、烏梢蛇、大血藤，有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛之功，可治療關(guān)節(jié)疼痛之癥，為治標之策?；颊咭辉\中訴飲食睡眠差，麥芽、谷芽及薏苡仁合用可增強行氣消食，健脾和胃之效，丹參有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩之功，可治療關(guān)節(jié)疼痛、胸腹刺痛、心煩失眠之癥。上方中將歸脾湯中黃芪、太子參、茯神、酸棗仁四藥相合，以治療失眠、健忘之癥。當歸擅調(diào)經(jīng)止痛，可治療風(fēng)濕痹痛諸癥[18]。大棗緩和藥性。三診中患者飲食睡眠均可，且疼痛大減，提醒該組方有效，故繼用此方。