葉孟娜，秦艷虹，呂政，張民杰

山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030000

泄瀉是指以大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或如水樣為主癥的疾病[1]，可伴有發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥狀， 甚至?xí)霈F(xiàn)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和全身中毒癥，為小兒最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，是全球五歲以下兒童死亡的第5大原因[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)2017全球195個(gè)基準(zhǔn)國(guó)家因泄瀉死亡的兒童超過(guò)55萬(wàn)[3]。在我國(guó)，泄瀉是嬰幼兒疾病中發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)多發(fā)病[4]，衛(wèi)生部重點(diǎn)防治兒科四病之一[5]。目前主要采取補(bǔ)液補(bǔ)鋅、調(diào)節(jié)微生態(tài)及電解質(zhì)平衡、抗感染、恢復(fù)飲食、保護(hù)胃腸道黏膜等手段治療[6]，以對(duì)癥支持平衡患兒內(nèi)環(huán)境為主，但患兒大便次數(shù)增多、便質(zhì)稀薄等癥狀得不到盡快緩解，同時(shí)可能存在抗生素濫用、用藥復(fù)雜繁瑣等問(wèn)題。中醫(yī)中藥從整體出發(fā)治療兒童泄瀉經(jīng)驗(yàn)豐富，除中藥湯劑內(nèi)服外，還有藥物外敷、推拿、灌腸、熏洗、針灸拔罐等治療手段，均取得良好臨床療效。秦艷虹教授從事兒科教學(xué)、科研、臨床工作30余年，有著豐富的兒童泄瀉診療經(jīng)驗(yàn)，溫脾化濕法治療小兒脾虛泄療效頗佳。筆者有幸跟隨秦艷虹教授臨證，現(xiàn)將秦艷虹教授的治療理念及診療思路總結(jié)如下，供同道一起探討學(xué)習(xí)。

幼兒諸泄，脾虛為首

泄瀉，作為兒科常見(jiàn)病，是歷代醫(yī)家關(guān)注的重點(diǎn)。根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)，各醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，總體上認(rèn)為其與脾胃相關(guān)。脾胃病在泄瀉發(fā)病中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，早于《皇帝內(nèi)經(jīng)》中就有“其病飧泄,邪傷脾也”的觀點(diǎn)，并影響著后世醫(yī)家?！毒霸廊珪?shū)》明確提出“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”泄瀉為病，責(zé)之于脾的學(xué)術(shù)論斷。隨著學(xué)術(shù)理論的多樣化發(fā)展完善，各醫(yī)家對(duì)于兒童泄瀉的辨證分型提出了不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，如韓新民的濕熱瀉、風(fēng)寒瀉、脾虛瀉等7類小兒泄瀉和王靜安的脾虛、腎虛兩類小兒泄瀉等，無(wú)論基于何種理論分型，脾虛泄瀉始終作為一個(gè)重要組成存在[7]。秦艷虹教授總結(jié)數(shù)年的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為脾虛泄瀉是小兒泄瀉中最為常見(jiàn)的類型，此與小兒“脾常不足”的生理特點(diǎn)密切。小兒稚陰稚陽(yáng)之體，脾常不足，脾主運(yùn)化的生理機(jī)能尚不完善，繼之家長(zhǎng)過(guò)度喂養(yǎng)，以水谷寒熱傷人，損傷脾氣，脾更虛。脾主運(yùn)主化，脾氣虛則脾運(yùn)不行，水谷不化，津液停滯成濕，濕邪中阻，氣機(jī)不行，水谷清濁不分，清氣于下，飧泄乃成，《幼幼集成》對(duì)于飲食傷脾所致的泄瀉做了準(zhǔn)確的描述，“飲食失節(jié)， 寒溫不調(diào)， 以致脾胃受傷， 則水反為濕， 谷反為滯， 精華之氣不能輸化， 乃至合污下降，而泄瀉作宜”。由此可見(jiàn)患兒脾常不足、飲食失宜加重脾虛是泄瀉病的重要原因。

脾虛不運(yùn)水谷，水精不布，濕邪內(nèi)生，合污下降，泄瀉始作。濕邪是泄瀉疾病過(guò)程中的重要病理產(chǎn)物，亦是重要的致病原因?！皾駝賱t濡瀉”，“濕成五瀉”，“無(wú)濕不成瀉”都強(qiáng)調(diào)了濕邪在泄瀉過(guò)程中發(fā)揮的重要作用。脾虛不運(yùn)內(nèi)濕可成，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“諸濕腫滿，皆屬于脾”的論斷。脾土之臟喜燥而惡潤(rùn)，易受濕邪困厄，內(nèi)、外濕邪交合而至困厄脾土，脾困而濕勝，脾氣受困，氣不運(yùn)，清不升，濁不降，水谷不分，雜合而下，泄瀉以成?？梢?jiàn)濕邪是泄瀉發(fā)病的重要因素，濕勝困脾，脾病、濕邪互為因果，脾病致濕，濕致脾病，兩者共同導(dǎo)致了泄瀉發(fā)病。

以溫運(yùn)脾，以風(fēng)勝濕

脾虛、濕邪，小兒泄瀉發(fā)病的重要病因，治療當(dāng)健脾祛濕。小兒脾常不足，此不足有絕對(duì)的生理機(jī)能低下,和家長(zhǎng)過(guò)度喂養(yǎng)所致的水谷積滯脾不得運(yùn)的相對(duì)不足兩種情況，此二者皆導(dǎo)致脾不得運(yùn)，脾不運(yùn)而水谷滯，水谷滯為濕，濕則困脾，脾困氣機(jī)不暢，清濁不分，泄瀉時(shí)下。治療脾絕對(duì)不足的觀點(diǎn)早在《小兒病源方論》及《小兒痘疹方論》用藥溫補(bǔ)固護(hù)小兒元陽(yáng)中得到了體現(xiàn)，后世醫(yī)家受到東垣、趙獻(xiàn)可等影響治療兒童脾胃疾病更是重用溫補(bǔ)。而實(shí)際上隨著生活水平的提高，多食積滯所致的脾相對(duì)不足失于運(yùn)化更為常見(jiàn)，健脾以補(bǔ)的方法在現(xiàn)代并不適用[8]。

秦艷虹教授結(jié)合幼兒的生理特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為小兒泄瀉治當(dāng)以溫脾助運(yùn)，祛風(fēng)化濕?，F(xiàn)代小兒泄瀉的脾虛為多食積滯所致的脾胃相對(duì)運(yùn)化不足，臨床上主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，便質(zhì)稀薄，夾雜未消化食物殘?jiān)?，甚者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹部疼痛喜溫喜按等癥狀。陽(yáng)能激發(fā)促進(jìn)脾臟的生理功能，脾胃功在運(yùn)化，脾得陽(yáng)乃運(yùn)，故秦艷虹教授在江育仁教授提出的“健脾貴運(yùn)”的學(xué)術(shù)理論基礎(chǔ)上提出了“運(yùn)脾貴溫”的觀點(diǎn)，根據(jù)脾困濕勝致泄的理論，并結(jié)合臨床診療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為治療小兒泄瀉：助運(yùn)當(dāng)以溫，祛濕當(dāng)以風(fēng)宣。脾臟居中央，而灌四方，為至陰之臟，脾冷則水泄利。濕為陰邪易傷陽(yáng)氣，濕盛則陽(yáng)微，困脾陽(yáng)，脾寒瀉利，脾陽(yáng)反為水濕所害，瀉利更甚?！瓣?yáng)氣者，若天與日”，陽(yáng)能夠溫煦激發(fā)脾臟的運(yùn)化之功，《古今名醫(yī)方論》有云：“陽(yáng)之動(dòng)始于溫， 溫氣得而谷精運(yùn)”[9]，溫以助運(yùn)，脾運(yùn)則水濕化，清陽(yáng)升，濁陰降，濕自去；祛濕以風(fēng)宣，濕土之邪，以風(fēng)木勝之[10]，風(fēng)行則肝木得舒，郁遏得暢，清陽(yáng)得升，濕邪自散，故溫運(yùn)化濕為泄瀉治療大法。

針對(duì)于泄瀉，秦艷虹教授以理中湯為基礎(chǔ)方去人參加上藿香、佩蘭、砂仁等辛溫之品及防風(fēng)、蒼術(shù)、荊芥、淡豆豉等祛風(fēng)之品，構(gòu)成溫脾助運(yùn)、祛風(fēng)止瀉的溫脾止瀉湯，主治大便次數(shù)增多、質(zhì)稀，夾雜不消化食物的脾虛泄瀉。理中湯首見(jiàn)于《傷寒雜病論》是治療脾胃虛寒的經(jīng)方，具有溫中散寒，補(bǔ)氣健脾之功。原方中選用人參以大補(bǔ)元?dú)猓号K氣輕靈，隨波而應(yīng)，用藥當(dāng)以平和，故去人參以防補(bǔ)益太過(guò)而壅滯。同時(shí)增用藿香、佩蘭、砂仁等芳香辛溫之品，辛香醒脾，辛溫助脾，調(diào)節(jié)脾的生理功能，脾運(yùn)則水化，濕自去，瀉自止。若脾陽(yáng)虛弱較甚，水濕之邪難化，則易出現(xiàn)了水樣便，更予炮姜、肉桂之品，補(bǔ)火助陽(yáng)，溫煦脾土使水濕得化。

溫運(yùn)之藥辛溫，為少火，少火聚而不行，佐以風(fēng)藥?kù)`動(dòng)之品，宣暢氣機(jī)，降濁陰，升清陽(yáng)， 助濕邪從內(nèi)而消[11]?！捌庵魃薄捌⒁陨秊榻　保L(fēng)藥性升發(fā)，能助脾氣升胃氣降，清濁各行其道。同時(shí)又以辛溫助脾陽(yáng)，以風(fēng)勝濕，《脾胃論》中就有“寒濕之勝， 助風(fēng)以平”的論述。秦艷虹教授在治療脾虛泄瀉時(shí)，在溫運(yùn)脾胃的基礎(chǔ)上加入祛風(fēng)的蘇葉、防風(fēng)、荊芥、蒼術(shù)等祛風(fēng)勝濕之品，取其質(zhì)地輕揚(yáng)、能散能走之性，使脾胃健運(yùn)，泄瀉自止。

佐以外治，調(diào)護(hù)飲食

秦艷虹教授認(rèn)為，內(nèi)外合治是治療小兒疾患的重要法則。小兒年幼，易哭鬧，不配合服藥，僅通過(guò)藥物口服治療不易達(dá)到預(yù)期療效。小兒肌膚嬌嫩、皮脂層較薄，藥物可透皮吸收，藥物外用貼敷治療方便高效。故秦艷虹教授在治療小兒泄瀉時(shí)，在中藥治療的基礎(chǔ)上配合使用止瀉貼穴位貼敷治療。小兒止瀉貼由丁香、肉桂、蓽茇等藥物組成，用藥辛溫，辛則能行，行則氣運(yùn)，溫則助陽(yáng)。治療上選取神闕、雙天樞、中脘、雙脾俞穴位。神闕連通奇經(jīng)八脈與十二正經(jīng)，溝通五臟六腑，是治療腹瀉的主穴，具有健脾胃、止腹瀉、解腹痛之功，且臍下角質(zhì)層薄，貼敷藥物易透皮深入，對(duì)此，吳師機(jī)甚至提出“藥由臍而入，無(wú)異于入口中”的論述[12]。而中脘、脾俞募配穴能使陰陽(yáng)通、 剛?cè)釢?jì)，調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)失調(diào)。雙向調(diào)節(jié)的天樞穴，具有調(diào)氣機(jī)，溫脾陽(yáng)，止瀉利之效。諸穴合用，綜合調(diào)理。

腹瀉作為胃腸疾病，飲食調(diào)護(hù)是最為關(guān)鍵的一環(huán)，預(yù)防脫水及營(yíng)養(yǎng)不良是核心，除此外還有預(yù)防胃腸再感染、脫離病因、腹部保暖等其他護(hù)理方式。秦艷虹教授認(rèn)為預(yù)防脫水是調(diào)護(hù)的重點(diǎn)。脫水是腹瀉病最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，亦為腹瀉患兒死亡的主要原因，發(fā)展中國(guó)家每年有500萬(wàn)兒童死于腹瀉，其中250萬(wàn)為脫水造成[13]。在預(yù)防脫水上秦艷虹教授采取自制口服米湯鹽水補(bǔ)液，500mL米湯+1.75g細(xì)鹽混勻做成自制口服米湯鹽水，4h內(nèi)服盡液體。同時(shí)鼓勵(lì)清淡進(jìn)食，食用易于消化食物，預(yù)防腹瀉所致的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。正在添加輔食的嬰幼兒，待腹瀉痊愈后再行添加新的食物物種。乳糖不耐受的腹瀉患兒，選擇去乳糖奶粉或去乳糖豆奶粉，遠(yuǎn)離病因。強(qiáng)調(diào)起居有節(jié)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生生活習(xí)慣，注意乳品的保存，奶具、便器、玩具等的消毒。在穿衣上，要堅(jiān)持“三暖，兩涼”原則，做到足暖、腹暖、背暖，以馬甲或者背心固護(hù)腹部及背部，避免受涼加重病情。

典型醫(yī)案

患兒，男，4個(gè)月，2020年8月23日初診?；純杭议L(zhǎng)代訴：患兒大便次數(shù)增多1月余，5～6次/d，質(zhì)稀薄，偶見(jiàn)黏液血絲，納可，眠可，曾于山西省兒童醫(yī)院就診，便常規(guī)檢查見(jiàn)大便中間紅細(xì)胞及白細(xì)胞，給予磷酸酶鈣片、益生菌口服用上述藥物過(guò)程中化驗(yàn)大便紅、白細(xì)胞消失，停藥后復(fù)查便常規(guī)，大便中仍見(jiàn)白細(xì)胞及紅細(xì)胞，現(xiàn)大便仍為5～6次/d，稀，偶見(jiàn)黏液血絲，納差，眠可，啼哭有淚，小便量減少。實(shí)驗(yàn)室檢查：便常規(guī)：紅細(xì)胞（+），白細(xì)胞（+）。查體：舌質(zhì)淡紅苔薄白，指紋淡紅，腹部彈性下降。中醫(yī)診斷：泄瀉（脾虛瀉型）。治宜：溫脾健運(yùn)，祛風(fēng)勝濕。方藥：溫脾止瀉湯加減。方藥如下：白術(shù)、茯苓、炒蒼術(shù)、防風(fēng)、淡豆豉、馬齒莧、白頭翁、蘇葉、砂仁、廣藿香各6g，炮姜、肉桂各3g，5劑，1劑/d，水沖服，早晚空腹溫服，同時(shí)告知家長(zhǎng)護(hù)理調(diào)攝注意事項(xiàng)。佐以止瀉貼貼敷雙天樞、神闕、中脘、雙脾俞3h，1次/d，連用3d，囑患兒4h內(nèi)服盡500ml自制口服米湯鹽水并告知家長(zhǎng)護(hù)理調(diào)攝注意事項(xiàng)。

2020年8月27日二診：服藥后大便肉眼可見(jiàn)血絲、黏液明顯減少，大便4～5次/d，便質(zhì)稍稀，啼哭有淚，小便量正常。體格檢查：舌質(zhì)淡紅苔薄白，指紋淡紅。治療：上方加芡實(shí)、蓮子、薏苡仁各6g，繼行止瀉貼貼敷治療。停口服補(bǔ)液湯。

1月后患兒復(fù)診，患兒大便2次/d，糊狀金黃軟便。實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)無(wú)明顯異常。

按：該患兒大便次數(shù)增多1月余，病程較長(zhǎng)，且便質(zhì)稀薄，食欲減退，結(jié)合患兒的舌診脈象，可以明確診斷為脾虛型泄瀉。脾主運(yùn)化，患兒年幼，脾虛不運(yùn)，元?dú)馍刹蛔?，失于統(tǒng)攝，不能固血，血溢于脈外，故見(jiàn)便血，且水濕不運(yùn)，水濕停滯成痰隨糟粕瀉下，故便中見(jiàn)黏液。秦艷虹教授結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)辨證施治，治療上抓住主要病機(jī)脾虛，以運(yùn)脾助運(yùn)、祛風(fēng)勝濕為原則，溫藥助脾運(yùn)，佐以風(fēng)藥去濕邪。故在溫脾止瀉湯的基礎(chǔ)上結(jié)合患兒便中帶血、黏液便的情況予馬齒莧、白頭翁，取其解毒止血止痢之功，患兒大便質(zhì)稀，水濕不化，故以炮姜易干姜，佐以肉桂，溫后天之本，散里寒，鼓舞氣血生長(zhǎng)，充實(shí)后天，促小兒生長(zhǎng)發(fā)育，防止久瀉所致的氣血不足。小兒泄瀉日久，脾虛津液不化，精微不布，肌膚失養(yǎng)，結(jié)合小兒小便減少、腹部皮膚彈性下降的情況，判斷患兒處于輕度脫水狀態(tài)，當(dāng)急以補(bǔ)液，1.75g鹽兌入500mL米湯口服，鹽補(bǔ)充鈉，米湯養(yǎng)胃氣，兩者合用口感佳，促進(jìn)患兒盡快服用，避免脫水。同時(shí)配合穴位敷貼治療，以溫藥護(hù)腹部胃腸，藥物經(jīng)皮吸收直達(dá)病所?；純簝H為四月余大小，尤要注意奶具消毒和腹部保暖，患兒家長(zhǎng)為年輕父母育兒經(jīng)驗(yàn)不足，故詳細(xì)告知患兒家長(zhǎng)養(yǎng)育及調(diào)護(hù)方法，加強(qiáng)腹部保暖?；純憾\時(shí)便血及黏液便情況明顯好轉(zhuǎn)，但仍有大便次數(shù)增多的情況，考慮到患兒腹瀉日久，脾氣定傷，故在原方的基礎(chǔ)上加上芡實(shí)、蓮子、薏苡仁，厚腸胃，固精氣，健脾收斂滲濕止瀉。

結(jié) 語(yǔ)

盡管隨著醫(yī)療水平的提高及育兒理念的優(yōu)化，因泄瀉死亡的兒童人數(shù)正逐年下降[14]，但兒童泄瀉這一全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，仍不可忽視。若未及時(shí)治療幼兒泄瀉，遷延不愈可能會(huì)引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，危害患兒健康，部分研究顯示早期腹瀉甚至可能引發(fā)患兒認(rèn)知發(fā)展受損[15]，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。泄瀉的早期治療干預(yù)尤為重要，物資豐富，家長(zhǎng)過(guò)度喂養(yǎng)，飲食積滯損傷幼兒脾胃是目前造成泄瀉的主要原因。秦艷虹教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及小兒生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為脾虛失運(yùn)所致的脾虛型泄瀉在臨床上最為多見(jiàn)。在治療過(guò)程中以理中湯為基礎(chǔ)方加減形成溫脾止瀉湯，全方強(qiáng)調(diào)溫運(yùn)之法，以辛香溫散之品助脾陽(yáng)，輔以風(fēng)藥勝濕，標(biāo)本兼治，避免病情反復(fù)。選用的淡豆豉為本方特色且蘊(yùn)含著豐富的思想。淡豆豉“既經(jīng)蒸署，故能升能散”，功同風(fēng)藥，取升散，升清陽(yáng)之意，且為谷類可調(diào)胃氣，有“下氣”之功[16]，升降一體，條暢氣機(jī)，氣行則水濕不留，脾弱受困立緩，少量豆豉可透脾虛不運(yùn)水谷積滯產(chǎn)生的郁熱，一味淡豆豉升清陽(yáng)，調(diào)氣機(jī)，透郁熱，配合其他風(fēng)藥及溫藥，共奏運(yùn)脾助運(yùn)，勝濕止瀉之功。

秦艷虹教授結(jié)合小兒泄瀉的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，總結(jié)出如下經(jīng)驗(yàn)：①目前小兒泄瀉以脾虛型泄瀉多見(jiàn)，此與小兒的生理特點(diǎn)及家屬喂養(yǎng)不當(dāng)加重脾虛密切相關(guān)，盡管脾虛型泄瀉在臨床多見(jiàn)，但仍需要結(jié)合癥狀明確診斷，若出現(xiàn)大便臭穢，里急后重，肛門(mén)灼熱等癥狀為濕熱瀉，切不可使用溫脾助運(yùn)之法，以免加重病情。需嚴(yán)格遵照中醫(yī)辨證施治進(jìn)行。②幼兒泄瀉問(wèn)診必需詢問(wèn)患兒淚水、尿量情況，檢查患兒腹部彈性有無(wú)減少，評(píng)估患兒脫水情況，及時(shí)通過(guò)口服鹽水米湯補(bǔ)液，補(bǔ)液同時(shí)調(diào)養(yǎng)胃氣恢復(fù)患兒胃腸功能。③幼兒為純陽(yáng)之體，感邪易從熱化，治療脾虛泄瀉時(shí)，未見(jiàn)水樣便，不可投用炮姜、肉桂等大熱大溫之品，以免燥熱傷陰助邪。④重視護(hù)理調(diào)攝，注重與患兒家長(zhǎng)的溝通并進(jìn)行相關(guān)育兒知識(shí)教育，減少易感因素在降低疾病復(fù)發(fā)上具備重要意義。秦艷虹教授通過(guò)溫脾祛風(fēng)法治療小兒脾虛型泄瀉療效顯著，能有效改善患兒泄瀉癥狀，不易反復(fù)，故將此經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，供各位學(xué)者討論分析。