徐光耀，王國(guó)仁，彭培初

1 上海市中醫(yī)醫(yī)院 上海 200041

2 安徽省黃山市黃山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 安徽黃山 245700

3 全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室指導(dǎo)老師 上海 200437

中風(fēng)病也叫腦卒中，在臨床常見的中風(fēng)病的患者中，因缺血性因素導(dǎo)致的腦卒中約占全部腦卒中發(fā)病率的60%～80%[1]。中風(fēng)病是以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)不利或失語(yǔ)、偏身麻木五大癥狀為主要表現(xiàn)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)病發(fā)病急驟、變化迅速、病變多端， 類似風(fēng)善行數(shù)變，我國(guó)古代的醫(yī)家們大都認(rèn)為：“中風(fēng)一癥， 動(dòng)關(guān)生死安危， 病之大而且重， 莫有過于此者”[3]。然而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，中醫(yī)西醫(yī)的各類急救手段能在較短時(shí)間內(nèi)挽救生命，但腦神經(jīng)因缺血而造成的損傷卻不可避免，在患者身上會(huì)殘留下不同程度的后遺癥狀[4]。因此對(duì)于缺血性中風(fēng)后遺癥的治療就顯得十分關(guān)鍵，一方面有助于預(yù)防各類危險(xiǎn)因素，避免二次發(fā)作，另一方面可改善吞咽、言語(yǔ)及肢體運(yùn)動(dòng)功能，與患者回歸正常社會(huì)生活息息相關(guān)[5]。

彭培初教授是首批上海市名中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承班指導(dǎo)老師。彭師精通內(nèi)科，尤擅長(zhǎng)各類疑難雜病疾病的診治。對(duì)于缺血性中風(fēng)后遺癥的治療，彭師創(chuàng)新性[6-7]地提出了“不通為病，必治于通”的治療理念，將“腦脈痹阻，以通為用”貫穿于中風(fēng)后遺癥的整個(gè)治療過程中，創(chuàng)立了“以通為主，寒熱并用”的主要治則，自擬通絡(luò)方為主方進(jìn)行臨床干預(yù)治療，根據(jù)患者的具體情況對(duì)處方進(jìn)行加減，療效顯著。筆者跟隨彭培初名老中醫(yī)臨床侍診多年，現(xiàn)將彭師治療缺血性中風(fēng)后遺癥的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

病位在腦，以通為用

在醫(yī)術(shù)之宗——《內(nèi)經(jīng)》中并沒有中風(fēng)的具體病名，但關(guān)于本病的詳細(xì)論述卻有不少，可見中風(fēng)病自古有。在其病因方面有不同的認(rèn)識(shí)《靈樞·刺節(jié)真邪》曰: “虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩? “陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰: “血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)返則生，不返則死?！迸韼煄煿艆s不泥于古，指出中風(fēng)病的病位在腦，而腦為六腑之一。在古籍中也有明確記載，《素問·脈要精微論》曰: “頭者，精明之府”，《類經(jīng)》記載: “五臟六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用，故為精明之府?！薄鹅`樞·海論》:“腦為髓之海，髓海有余，則輕勁多力，自過其度”?！鹅`樞·本神》: “神傷則恐懼自失”，“意傷則亂，四肢不舉”。所以彭師認(rèn)為治療中風(fēng)后遺癥，其根本在于醒腦開竅，以通為用。腦竅開通，則神明自復(fù)，患者的各種臨床癥狀都可以有效的減輕。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和人民群眾生活水平的日益提高，目前的中風(fēng)病患者大多可以得到及時(shí)的治療，但在這個(gè)治療過程中，大多是西醫(yī)的急診對(duì)癥治療，較少有中醫(yī)的參與。因此有很大一部分患者在西醫(yī)急診的治療之后會(huì)選擇中醫(yī)藥，對(duì)其中風(fēng)所產(chǎn)生的后遺癥進(jìn)行進(jìn)一步糾正，提高生活質(zhì)量。在具體的治療中，彭師認(rèn)為，就像中醫(yī)古籍《素問·痿論》中記錄的一樣: “治痿獨(dú)取陽(yáng)明”。而《素問·風(fēng)論》所謂“風(fēng)邪之傷人也，或?yàn)楹疅帷驗(yàn)槠?，或?yàn)轱L(fēng)者，其病各異，其名不同”，“傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)邪易犯巔頂，“巔高之上，唯風(fēng)可到”。因而風(fēng)邪的特點(diǎn)是：發(fā)病突然，癥狀變化快，麻木癱瘓，病變部位多在腦部。這里的風(fēng)邪就包括“傷于風(fēng)邪”的外風(fēng)，及由于內(nèi)傷積損而生的內(nèi)風(fēng)。由于陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，所以疏通氣血，以通為用，則進(jìn)一步體現(xiàn)了李中梓在《醫(yī)宗必讀卷十·痹》中“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅?！钡脑?。彭師在治療中風(fēng)后遺癥的臨床實(shí)踐中，十分推崇《醫(yī)門法律》的論述:“ 然中臟有緩急二候。中府日久， 熱勢(shì)深極， 傳入臟者， 此屬可下， 而下必使風(fēng)與熱俱去，填其空竅， 則風(fēng)不再生。若開其瘀塞，必反增風(fēng)勢(shì)，何以下為哉。其卒虛身中急證， 下藥入口， 其人即不蘇矣， 可無辨歟?！迸韼熣J(rèn)為，在對(duì)中風(fēng)病進(jìn)行急診搶救，挽救患者生命之后，中風(fēng)的后遺癥表現(xiàn)與清代名醫(yī)喻嘉言所論述的中風(fēng)病之中臟緩候較為相近[8]。其表現(xiàn)一般為，可由中腑日久，內(nèi)傳入臟而成，亦可見于中臟初起之輕淺階段?；杳园Y狀輕淺， 神志不清，白天清醒 ，夜間糊涂 ，病情進(jìn)展緩慢， 肢體輕癱 ，肌張力低。故彭師在臨床治療中也遵循喻氏之法，在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)后，自擬通絡(luò)方（天麻9g，黃連3g，黃芩9g，黃柏9g，制大黃40g，附片9g，肉桂6g，炮姜4. 5g，三棱15g，莪術(shù)15g，當(dāng)歸9g，川芎9g，赤芍9g），隨癥加減進(jìn)行治療，取其寒熱并用、活血通絡(luò)，開竅醒神之功效，臨床用之，每有效驗(yàn)。

驗(yàn)案舉隅

邸某，男，80歲，患者平素嗜食肥甘厚味，喜好飲酒，有高血壓病史多年，控制尚可，某日在家中突發(fā)右下肢偏偏癱無力，神志不清，言語(yǔ)含糊，右側(cè)鼻唇溝變淺。家屬急送至醫(yī)院急診，MR示：左側(cè)丘腦，額頂顳葉白質(zhì)內(nèi)，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁，大腦半球皮層下多發(fā)斑點(diǎn)狀、小片狀異常信號(hào)灶。放射診斷為：腦內(nèi)多發(fā)性梗塞灶。因醫(yī)院條件及患者家庭條件不允許，患者急診輸液后，返家居住。后連續(xù)于門急診輸液治療2周，病情緩解不明顯。2周后，患者在家屬陪同下至門診就診。查體：右側(cè)下肢癱瘓，肌力1～2級(jí)，肌張力降低，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)巴氏征（+）。患者神志欠清，言語(yǔ)較含糊，無法進(jìn)行有效對(duì)答。小便短少赤黃，大便干秘，且數(shù)日未排。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑且細(xì)。彭老按照臨床表現(xiàn)，將其辨證為中風(fēng)，中臟緩候，痰阻腦脈證。彭老認(rèn)為治療本患者，應(yīng)先以醒腦通絡(luò)為主，輔以化痰開竅，方用自擬通絡(luò)方合用礞石滾痰丸鼻飼給藥。2次/d。治療7d后，患者大便已通，神志轉(zhuǎn)清，能進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)答，肌力恢復(fù)至3～4級(jí)，肌張力正常，口角歪斜明顯減輕。因患者痰濁已清，腑氣已暢，故停用礞石滾痰丸，以自擬通絡(luò)方加減繼續(xù)服用，治療3月后，患者神志較清楚，對(duì)答尚流暢，口角歪斜基本痊愈，肌力接近正常。

按：患者發(fā)病時(shí)神志不清，肢體輕癱，言語(yǔ)含糊，口角歪斜，在臨床上完全符合喻嘉言所謂之中風(fēng)病中臟緩候，其日常作息飲食習(xí)慣導(dǎo)致患者因痰濁閉阻，久病內(nèi)傳入于臟，久之蒙蔽神竅，兼有旁竄絡(luò)脈，導(dǎo)致肢體偏癱致病。在急診治療后，病情稍有好轉(zhuǎn)，但仍遺留有偏癱等后遺癥。彭老認(rèn)為此時(shí)患者因痰阻腦脈致病，故先予自擬通絡(luò)方，寒熱并用，活血通絡(luò)，開竅醒神，再輔以礞石滾痰丸化痰通竅。最終達(dá)到醒腦通絡(luò)，開竅化痰之目的。方中天麻歸肝經(jīng)，息風(fēng)止痙，平抑肝陽(yáng)，祛風(fēng)通絡(luò)。黃連、黃芩、黃柏連用，同清三焦，清熱燥濕、瀉火解毒，為寒下之藥。附子肉桂炮姜并用，分別入氣分血分，為溫通之藥。上述六藥寒熱并用，醒腦通絡(luò)。制大黃瀉下攻積，瀉火解毒，清熱涼血，祛瘀通經(jīng)。當(dāng)歸、川芎、赤芍聯(lián)合三棱、莪術(shù)，既能養(yǎng)血補(bǔ)血，又具有辛散溫通，破血行氣，通瘀活血。以上諸藥合用，共奏寒熱并用、活血通絡(luò)，開竅醒神之功。

討 論

我國(guó)目前每年大約有270萬人發(fā)生中風(fēng)，即使恢復(fù)后，大多患者也留有后遺癥，發(fā)生率高達(dá)65%，中風(fēng)后遺癥嚴(yán)重影響患者的身心健康[9]。彭師認(rèn)為缺血性中風(fēng)后遺癥，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，不外乎氣虛、痰濁、血瘀、腎陰虛這四大原因。他在《內(nèi)經(jīng)》理論的指導(dǎo)下，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了“不通乃百病之源，凡病唯求于通”“腦脈痹阻，以通為用”的治療缺血性中風(fēng)后遺癥的學(xué)術(shù)思想，他認(rèn)為不僅六腑以通為順，其實(shí)五臟六腑、氣血津液、包括奇恒之腑，無不有藏有瀉、以通為順，這樣才能達(dá)到一種最佳的平衡狀態(tài)[6-7]。臨證 “以通為主，寒熱并用”為主要治則，自擬通絡(luò)方中，天麻息風(fēng)止痙，平抑肝陽(yáng)，祛風(fēng)通絡(luò)，黃連、黃芩、黃柏并用清熱燥濕，瀉火解毒，清三焦之毒，重用制大黃瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，附片《本草正義》云：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治”，肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，引火歸元，散寒止痛，溫通經(jīng)脈，炮姜辛苦大熱，除胃冷而守中兼補(bǔ)心氣，祛臟腑沉寒錮冷，去惡生新，能回脈絕無陽(yáng)，三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、川芎、赤芍合用活血通絡(luò)，開竅破血，祛瘀生新。以上諸藥合用，以達(dá)到標(biāo)本兼治，寒熱并用，破血化瘀，醒腦開竅之功效。

一般普遍認(rèn)為，中風(fēng)的病理基礎(chǔ)為腦血管粥樣硬化、血液黏稠度、血壓、血脂等升高，造成局部腦動(dòng)脈堵塞。臨床尚缺乏特效治療方法，西醫(yī)多對(duì)癥進(jìn)行改善腦血液循環(huán)、保護(hù)腦神經(jīng)等治療以及康復(fù)鍛煉，對(duì)后遺癥的改善效果存在明顯個(gè)體差異，部分患者可因耐藥、藥物不良反應(yīng)、病情等原因?qū)е炉熜Р患眩枰M(jìn)一步聯(lián)合治療[10-11]。目前多數(shù)醫(yī)生也認(rèn)為本病氣血逆亂是主要病因，因氣血逆亂導(dǎo)致患者瘀血阻塞，氣血失調(diào)，因此，中醫(yī)學(xué)上通常堅(jiān)持通絡(luò)化瘀、益氣養(yǎng)血為基本原則[12-13]。認(rèn)為早期的中醫(yī)藥治療介入對(duì)于缺血性中風(fēng)后遺癥的患者有著相當(dāng)積極的治療意義，能提供較好的療效[14]。

當(dāng)然，由于腦部是人類最復(fù)雜的器官，我們對(duì)其知之甚少，所以在臨床治療缺血性中風(fēng)后遺癥方面，我們的認(rèn)識(shí)尚有很多不足，需要我們?nèi)ミM(jìn)一步研究。彭師提出的“不通為病，必治于通”理念，就是為我們治療缺血性中風(fēng)后遺癥打開了一扇窗戶，給出了一條行之有效的研究方向，為今后本病的治療提供了新的臨床思路。