陳暢乾，林樹瑩

廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣東珠海 519000

婦科最常見的三大惡性腫瘤為宮頸癌、子宮體癌、卵巢癌。由于現(xiàn)代診療技術(shù)的大幅度提高，許多婦科惡性腫瘤患者在早期得以診斷治療，使生存率顯著提高。同時(shí)，由于手術(shù)、放化療及靶向治療為不少晚期惡性腫瘤患者延長(zhǎng)了生存時(shí)間[1]。惡性腫瘤術(shù)后延長(zhǎng)無(wú)瘤進(jìn)展期和總生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量是醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)問題。惡性腫瘤患者度過了心理應(yīng)激期之后，開始更多的關(guān)注生存質(zhì)量、生理及心理健康[2]。

劉敏如教授從事中醫(yī)臨床工作六十余年，是全國(guó)第一位女國(guó)醫(yī)大師，其在臨證實(shí)踐中提出“腎氣為根、保陰為本”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。筆者有幸在工作室跟診學(xué)習(xí)，同時(shí)對(duì)醫(yī)案進(jìn)行整理、凝練?，F(xiàn)將劉敏如教授將“腎氣為根、保陰為本”的學(xué)術(shù)思想應(yīng)用到婦科惡性腫瘤術(shù)后的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

“腎氣為根，保陰為本”理論溯源

《素問·上古天真論》指出：“女子七歲，腎氣盛……七七任脈虛，太沖脈衰少”。腎氣盛，天癸至，其始動(dòng)因素為先天腎氣。劉教授在長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，認(rèn)為腎是發(fā)動(dòng)元陽(yáng)，滋生元陰，蒸騰腎氣的重要臟器，是陰陽(yáng)之本，元?dú)庵⑽迮K六腑之本。腎為先天之本，在女性生長(zhǎng)壯老已的一生中起著至關(guān)重要的作用。通過“補(bǔ)腎中藥對(duì)生殖軸影響”的系列研究，證實(shí)了補(bǔ)腎中藥可以促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，提高子宮內(nèi)膜容受性，調(diào)整更年期女性機(jī)體狀態(tài)，保護(hù)心腦血管等，從而確立了“腎氣為根，保陰為本”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[3]。最初，劉教授“腎氣為根，保陰為本”的學(xué)術(shù)思想主要運(yùn)用于月經(jīng)病、不孕癥，絕經(jīng)前后諸癥。

惡性腫瘤好發(fā)于圍絕經(jīng)期女性，刀刃因素導(dǎo)致惡性腫瘤術(shù)后絕經(jīng)前后諸癥加重，尤其使年輕女性絕經(jīng)癥狀提前出現(xiàn)。因?yàn)槟[瘤手術(shù)刀刃耗傷精血，損傷腎氣之根，打破腎-天癸-沖任-胞宮軸的陰陽(yáng)平衡，胞宮沖任受損，影響精血陰液的化生，導(dǎo)致天癸早竭。此為劉教授“腎氣為根、保陰為本”的學(xué)術(shù)觀在婦科惡性腫瘤術(shù)后的運(yùn)用提供了理論溯源。

辨明婦科腫瘤術(shù)后的病因病機(jī)

1 腎之氣陰兩虛為本

1.1 腎氣腎陰漸虛之生理特點(diǎn) 腎氣為一身之氣的根本，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，推動(dòng)和激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的各種機(jī)能?！捌咂呷蚊}虛，太沖脈衰少”隨著年齡增加，腎氣由盛漸虛，腎氣不足導(dǎo)致運(yùn)血無(wú)力，血液失于氣之推動(dòng)留于脈中，日久破壞腎-天癸-沖任-胞宮軸的陰陽(yáng)平衡，加速婦科癌病的發(fā)生。正如《外證醫(yī)編》中所云：正氣虛則成巖（癌）。此外，“年四十而陰氣自半”婦科惡性腫瘤好發(fā)于絕經(jīng)前后，女性年輕之時(shí)經(jīng)帶胎產(chǎn)本易耗傷精血，而七七之年，臟腑功能衰退，天癸漸衰，腎陰不足，導(dǎo)致婦科癌癥。

1.2 刀刃、放化療損傷腎氣腎陰之病理特點(diǎn) 婦科惡性腫瘤手術(shù)治療需切除子宮，或卵巢，或盆腹腔淋巴結(jié)，此為女性重要的生殖系統(tǒng)。刀刃切除生殖器官損傷先天腎氣，導(dǎo)致天癸早竭，經(jīng)水早斷。腫瘤細(xì)胞具有過度增殖，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特性，耗傷人體陰精。手術(shù)去除了肉眼可見的腫瘤組織，但是不能完全清除體內(nèi)腫瘤細(xì)胞，術(shù)后輔助化療對(duì)婦科惡性腫瘤是應(yīng)用最廣泛且行之有效的治療方法?；熕幬锏亩拘宰饔貌幻鈿＜?xì)胞，破壞機(jī)體免疫功能。放療本身具有熱毒之性，容易耗氣傷陰，導(dǎo)致氣陰精血虧虛，因此氣陰兩虛是婦科惡性腫瘤術(shù)后的主要病機(jī)。

2 濕熱癌毒為標(biāo)

濕熱之邪最易壅滯脾胃，水氣輸布運(yùn)化失調(diào)，滯氣積久成毒，流注下焦。而宮頸、子宮、卵巢位置偏下焦，濕性重濁，易襲陰位，導(dǎo)致沖任失調(diào)，帶脈失約，帶下異常，導(dǎo)致宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌?！陡登嘀髋啤罚骸胺驇戮闶菨癜Y，帶下病總以濕邪為患?！睈盒阅[瘤術(shù)后輔助放化療具有熱毒之性，與濕邪焦灼，凝聚為癌毒并長(zhǎng)期留滯腫瘤術(shù)后患者體內(nèi)。

3 肝郁為誘因

《靈樞》中云“內(nèi)傷于憂怒而積聚成矣”，而女子素性肝郁，圍絕經(jīng)期女性由于生活、社會(huì)多重壓力，情志憂郁使氣機(jī)不暢，脈絡(luò)不通，逐漸成積而成惡性腫瘤。與此同時(shí)，婦科惡性腫瘤患者經(jīng)歷手術(shù)，切除女性生殖器官，導(dǎo)致經(jīng)水早斷，出現(xiàn)更年期綜合征表現(xiàn)。加之腎之生理病理特點(diǎn)的改變，腎為肝之母，肝腎同源，腎虛不能涵養(yǎng)肝木，肝失于疏泄，肝氣郁滯，因而容易出現(xiàn)抑郁多慮。

臨證經(jīng)驗(yàn)治法淺析

劉教授針對(duì)惡性腫瘤術(shù)后女性帶癌生存狀態(tài)，注重從腎論治，益氣養(yǎng)陰為主，清熱利濕、解毒祛邪為輔，兼顧心身同治。

1 從腎論治、益氣養(yǎng)陰為主。

在“腎氣為根，保陰為本”的學(xué)術(shù)觀的指導(dǎo)下，劉教授認(rèn)為補(bǔ)腎男女有別，在女子以陰為本，女子重在不傷陰，時(shí)當(dāng)育陰[4]，治療婦科惡性腫瘤術(shù)后重視益氣養(yǎng)陰，尤為注意從腎論治。劉教授在遣方用藥中常用生脈散和五子衍宗丸加減化裁。腫瘤患者術(shù)后腎氣虛，天癸不足，而人參性微溫恐傷陰，故用性味偏涼的西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，減少溫燥助熱之嫌。麥冬味甘性寒，與西洋參相伍增強(qiáng)西洋參養(yǎng)陰功效，五味子益氣生津，補(bǔ)腎養(yǎng)心，收斂固澀，收天癸之原。枸杞子入腎經(jīng)，補(bǔ)腎陰，菟絲子入腎經(jīng)，用量輕微，微微之火以生腎陽(yáng)。車前子使補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)而不膩。

2 清熱利濕、解毒祛邪為輔。

婦科惡性腫瘤術(shù)后患者，氣陰兩虛與濕熱瘀毒同時(shí)存在。劉教授在益氣養(yǎng)陰為主的同時(shí)不忘清熱利濕、解毒祛邪，但不可過用攻伐之品以防傷正，一般用藥3～4味。蒲公英、馬齒莧、薏苡仁、仙鶴草是劉教授利濕解毒的常用藥對(duì)。蒲公英、馬齒莧清熱解毒，同時(shí)具有抗腫瘤的作用[5-6]，薏苡仁健脾利水。仙鶴草解毒消腫。滲濕清熱之品可調(diào)節(jié)脾胃升降功能，促進(jìn)水濕代謝，減少濕聚日久化熱成癌毒，同時(shí)起到軟堅(jiān)散結(jié)之功效。若水濕之邪較重，形成下肢水腫或腹水，酌情加入利水通絡(luò)之品，若絲瓜絡(luò)、葶藶子。

3 心身同治、內(nèi)調(diào)外養(yǎng)。

惡性腫瘤難以治愈，人們往往談癌色變，情緒障礙在惡性腫瘤患者中存在較高發(fā)生率，其中以焦慮及抑郁較為常見[7]，出現(xiàn)體力狀況下降，伴隨一系列臨床癥狀，這種病情呈進(jìn)行性發(fā)展并往往不可逆轉(zhuǎn)。“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”。劉教授在診治疾病中往往耐心詢問患者的工作、家庭環(huán)境，在診療過程中往往花很長(zhǎng)時(shí)間跟患者進(jìn)行溝通，讓患者接受與瘤共存，緩解患者焦慮、抑郁情緒，平心定氣故安和。同時(shí)鼓勵(lì)患者以常人身份參與社交活動(dòng)，早日融入到周邊的生活工作環(huán)境中。對(duì)家屬尤其是配偶，讓其加入患者的維持治療中，交待其多包容。

病案舉隅

患者邱某，女，51歲，已婚，因“卵巢腺癌術(shù)后化療后2年余，腹脹1月”于2019年5月23日入院。2016年新輔助化療3療程后于同年12月行腹式全子宮切除+雙附件切除+腹膜病灶切除術(shù)+腹膜多點(diǎn)活檢術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后予化療4療程。2019年5月18日因“腹脹、納差”行全腹CT提示：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移，盆腔右側(cè)壁轉(zhuǎn)移，腹膜后、腹腔內(nèi)、盆腔、左側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，累及直腸下段、右側(cè)輸尿管下段、膀胱后壁，繼發(fā)右腎及輸尿管擴(kuò)張積水，盆腹腔積液。血清腫瘤指標(biāo)：HE4＞1500 pmol/L，CA153：

226.6 U/ML，CA125：1532.30U/ml，CA199：94.8U/mL。5月26日行化療，化療后腹脹仍明顯，難以進(jìn)食，遂于5月29日請(qǐng)劉敏如教授查房指導(dǎo)治療，癥見：神清，精神一般，面色晦暗，腹脹如鼓，半坐臥位，不能平臥，只能進(jìn)食少許，呃逆，潮熱，小便調(diào)，大便干，舌暗紅，少苔，脈澀。

中醫(yī)診斷：婦科癌?。駶醿?nèi)聚，氣陰兩虛）；西醫(yī)診斷：卵巢腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)。擬方如下：麥冬10g，蒸五味子6g，西洋參20g，酒黃精20g，地骨皮12g，青蒿15g，薄荷10g，鹽車前子15g，枸杞子12g，鹽菟絲子15g，絲瓜絡(luò)15g，馬齒莧15g，蒲公英20g，薏苡仁20g，仙鶴草15g，枳殼（蒸）12g，青皮10g，服藥2d后腹脹明顯好轉(zhuǎn)，胃納好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)服用原方3劑后尚可進(jìn)食，但仍少許腹脹。后連續(xù)服用上方1周腹脹好轉(zhuǎn)。

二診：2019年8月12日，卵巢腺癌復(fù)發(fā)后第三程化療后自覺乏力，納一般，無(wú)其他不適，口淡，舌尖淡，邊有齒痕，苔白蓋黃，脈沉弱。處方如下：麥冬10g，西洋參20g，蒲公英20g，馬齒莧20g，車前子20g，仙鶴草15g，薏苡仁20g，冬瓜仁15g，絲瓜絡(luò)15g。3次/d，隔日1劑。

三診：2020年2月14日，癥見：面色焦黃，乏力，焦慮，納一般，眠差難入睡，舌淡，苔白，脈細(xì)無(wú)力，追問病史患者近期因母親病故，姐姐失業(yè)，患者需經(jīng)濟(jì)上資助姐姐，自身承受較大經(jīng)濟(jì)壓力。劉教授鼓勵(lì)其不要承受過多的自身之外的負(fù)擔(dān)。處方如下；黃芪15g，黨參15g，白術(shù)15g，麥冬10g，仙鶴草30g，薏苡仁20g，豆蔻6g，白芍10g，車前子20g，槐花10g。

按：婦科惡性腫瘤術(shù)后維持期總的治則是益氣養(yǎng)陰扶正，清熱利濕解毒。卵巢癌復(fù)發(fā)后伴有腹水，此階段為氣陰兩虛，濕濁內(nèi)聚。腎氣虛弱無(wú)以蒸騰津液，水濕內(nèi)停，積聚于腹中，見腹脹如鼓，當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、利濕通絡(luò)為主，用生脈散和五子衍宗丸益氣養(yǎng)陰，地骨皮、青蒿清陰虛血熱，青皮、枳殼、絲瓜絡(luò)行氣利水通絡(luò)，馬齒莧、蒲公英、薏苡仁、仙鶴草利濕解毒祛邪同時(shí)制約五子衍宗丸的溫燥，諸藥合用使補(bǔ)而不滯，補(bǔ)而不燥。二診時(shí)為維持化療后，此階段為鞏固治療，需要化繁為簡(jiǎn)，因此用藥不宜過多過頻。為延緩無(wú)瘤進(jìn)展期，仍需氣陰雙補(bǔ)，調(diào)理經(jīng)絡(luò)，驅(qū)散余邪，加重利水通絡(luò)之力。三診時(shí)受情緒影響明顯，氣虛更明顯，在扶正祛邪的基礎(chǔ)上，同時(shí)輔以疏肝解郁。加用槐花疏肝，白芍柔肝。

結(jié) 語(yǔ)

劉教授針對(duì)婦科惡性腫瘤術(shù)后患者為延緩其無(wú)瘤進(jìn)展期，延長(zhǎng)總生存時(shí)間，提高患者生存質(zhì)量，把握氣陰兩虛核心病機(jī)，兼顧濕熱癌毒之標(biāo)，重視肝郁之誘因，采用益氣養(yǎng)陰、清熱利濕解毒為主要治法，在疾病的不同階段根據(jù)患者不同的兼證進(jìn)行辨證化裁，始終不忘從腎論治。