張富漢，王守富，盧吉峰

河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，血運(yùn)重建術(shù)成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┳顬橹匾姆撬幬镏委煼桨?，包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療及冠狀動脈旁路移植術(shù)，特別是前者以其創(chuàng)傷小、效果佳在臨床中廣泛開展，目前，我國已經(jīng)成為世界上冠心病介入治療量最大的國家。但部分患者盡管進(jìn)行了血運(yùn)重建，心絞痛癥狀緩解并不理想。隨著血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛患者增多，血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛已經(jīng)成為冠心病防治研究的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。王守富主任中醫(yī)師為河南省名中醫(yī)、河南省高血壓中西醫(yī)結(jié)合診療中心主任、河南省高血壓研究所副所長，從事心血管病臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作33載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨證勤思，積累了豐富的心血管疾病診治經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將其從“久心痛”論治冠心病患者血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛經(jīng)驗(yàn)簡介如下。

由于中醫(yī)學(xué)對于冠心病沒有比較規(guī)范統(tǒng)一的命名，古代文獻(xiàn)中與冠心病的相關(guān)的病名有：心痛、厥心痛、真心痛、心痹、胸痹、卒心痛、久心痛等。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》云：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹心痛”，首次出現(xiàn)胸痹心痛的病名［1］，綜合其在病機(jī)、癥狀、病位方面的因素，其作為與冠心病對應(yīng)的中醫(yī)病名已經(jīng)得到學(xué)術(shù)界的公認(rèn)。對于血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛這一特殊類型的中醫(yī)病名目前尚有爭議，主要集中在卒心痛與久心痛之間。

卒心痛首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，共有2處記載，《素問·刺熱》云：“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛，煩悶善嘔，頭痛面赤無汗?！薄端貑枴た姶陶摗吩疲骸靶翱陀谧闵訇幹j(luò)，令人卒心痛，暴脹，胸脅支滿”［2］。結(jié)合內(nèi)經(jīng)中原文，可知卒即“猝然”“突然”之意，從病機(jī)上來說主要描述的心熱病、邪客于足少陰之絡(luò)病的癥狀，而非病名。后世記載有卒心痛的《肘后備急方·治卒心痛方》《外臺秘要》等醫(yī)籍也將卒心痛作為心痛發(fā)作突然狀態(tài)的描述［3-4］。久心痛首見于《諸病源候論·久心痛候》，其云：“心為諸臟主，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛者，則朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支別絡(luò)脈，為風(fēng)邪冷熱所乘痛也，故成疹不死，發(fā)作有時，經(jīng)久不瘥也”［5］。從原文可知，“發(fā)作有時，經(jīng)久不瘥”是久心痛發(fā)作特點(diǎn)，血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛作為心絞痛特殊類型，雖然臨床癥狀不一，但發(fā)作時間長是其普遍存在的特點(diǎn)，與卒心痛相比，久心痛能夠體現(xiàn)其主要特點(diǎn)，作為血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛的中醫(yī)診斷更為合適［6］。

冠心病血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛為氣虛，標(biāo)實(shí)則為血瘀、痰阻。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》謂：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，責(zé)其極虛也。”“胸痹心中痞，胸悶，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之?！保?］《辨證奇聞·心痛》亦云：“一時心痛，倏又不痛，已而又痛，日數(shù)十遍，飲食無礙，晝夜不停。……乃此氣虛……用去來湯（人參、茯苓、蒼白術(shù)、甘草、川烏、半夏）”［7］。明確提出了陽氣不足而致胸痹、心痛發(fā)生。出現(xiàn)氣虛的原因有：冠心病多發(fā)于40歲以上成人，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“年四十，而陰氣自半也”［2］，此其一也；冠心病血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛多病程日久，久則耗氣，此其二也；冠狀動脈搭橋術(shù)、支架植入術(shù)亦可耗損元?dú)猓?］，此其三也。中醫(yī)認(rèn)為，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血瘀；氣能行津，若氣虛不能行津而津停痰阻，故氣虛為本，正如《難經(jīng)·八難》所言：“氣者，人之根本也?！保?］

血瘀：《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通”。《素問·厥論》又言：“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱，死不可治”［2］。《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》亦謂：“有忽然胸疼，前方皆不應(yīng)，用此方一付，疼立止”［10］。血府逐瘀湯由桃紅四物湯、四逆散加桔梗、牛膝組成，為活血化瘀經(jīng)典名方。血脈流行不止，環(huán)周不休，若血行不暢，心脈痹阻，不通則痛。

痰阻：《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》言：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯”［1］，提出從痰濁（飲）論治胸痹、心痛?！陡裰掠嗾摗}論》謂：“老痰宿飲，膠固雜糅，脈道阻澀，不能自行，亦見澀脈”［11］。痰濁（飲）痹阻脈道，氣血不通而致胸痹心痛。

血瘀、痰阻互為因果，每每相兼，正如《柳選四家醫(yī)案·痹氣門》所云：“胸痛徹背，是名胸痹。痹者，胸陽不曠，痰濁有余也。此病不惟痰濁，且有瘀血交阻膈間”［12］。

王老師認(rèn)為，“久心痛”的基礎(chǔ)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛為氣虛，標(biāo)實(shí)則為血瘀、痰阻。血運(yùn)重建術(shù)會加重氣虛、痰阻、血瘀。氣虛者，多因PCI術(shù)破脈而行、介入器械在血脈中操作時間過長；痰阻者，冠狀動脈管壁上的斑塊多為痰濁，術(shù)中介入器械的操作導(dǎo)致斑塊破裂、位移阻塞冠狀動脈等，可視為痰濁內(nèi)阻加重；血瘀者，冠狀動脈搭橋術(shù)的全身麻醉、心臟停搏、血管的截取、縫合均可致血瘀愈甚。臨床中部分患者血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛癥狀消失，多為其氣未虛，痰阻不甚，血瘀不顯，故氣足、痰消、瘀化，由此可見，本就氣虛、痰阻、血瘀較甚之人，血運(yùn)重建術(shù)雖能開通血管，基礎(chǔ)病機(jī)未逆轉(zhuǎn)，則癥狀仍在。

“久心痛”病因?yàn)闅馓摓楸?，氣虛日久，津液失運(yùn)，阻塞水道，則致痰阻，氣虛血運(yùn)不暢，久則致血瘀內(nèi)生，痰阻與血瘀搏結(jié)，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，致氣滯、氣虛更甚，氣虛與痰阻、血瘀互為因果，氣虛、氣滯無以敷布精血，痰濕阻礙氣血運(yùn)行，血瘀內(nèi)生，脈道不利，心脈失養(yǎng)，以至本病。“久心痛”的“久”不僅是指病程日久，也指血運(yùn)重建術(shù)會導(dǎo)致氣虛、痰阻與血瘀，互為因果、相互影響、相互搏結(jié)之意。

王老師根據(jù)久心痛氣虛為本，痰、瘀為標(biāo)的病機(jī)，以補(bǔ)氣活血化痰為治法，自擬經(jīng)驗(yàn)方芪景通脈飲治療久心痛。方藥組成：炙黃芪30 g，紅景天15 g，丹參15 g，赤芍15 g，川芎15 g，降香15 g，紅花6 g，郁金15 g，法半夏9 g，陳皮15 g，茯苓15 g。方中炙黃芪味甘、性微溫，“炙用補(bǔ)中，益元?dú)?，溫三焦，壯脾胃”?3］，且“逐五臟間惡血”［14］，黃芪作為最為常用的補(bǔ)氣藥物，素有“補(bǔ)藥之長”之稱，黃芪含有多種活性成分，黃芪皂苷中的黃芪甲苷在心肌損傷、低氧-復(fù)氧造心肌損傷等模型中，通過影響肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca-ATP酶以調(diào)節(jié)鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)過程，對缺血有保護(hù)作用［15］。紅景天味甘、性寒，健脾益氣，活血化瘀［16］?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，紅景天［17］可擴(kuò)張冠狀動脈，降低心臟負(fù)荷，增加心輸出量，且對心肌內(nèi)皮生長因子受體、血管內(nèi)皮生長因子受體的表達(dá)產(chǎn)生影響，有利于新血管生成、從而改善心肌缺血。冠心2號方（丹參、赤芍、川芎、降香、紅花）活血行氣、通絡(luò)止痛，可抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移從而起到抗動脈粥樣硬化作用［18］。郁金有活血止痛，增強(qiáng)活血祛瘀之力，還可行氣解郁，本病均經(jīng)過冠狀動脈搭橋或支架治療，心絞痛癥狀反復(fù)發(fā)作，多數(shù)患者性情抑郁，故活血的同時兼以疏肝解郁。用半夏者，“燥脾胃濕一也，化痰二也，益脾胃之氣三也，消腫散結(jié)四也，……除胸中痰涎”［19］。茯苓健脾化痰，陳皮理氣化痰?，F(xiàn)代研究表明，陳皮［20］可能通過降低動脈壁組織成分糖胺聚糖起到抗動脈粥樣硬化的作用。諸藥相合，共奏補(bǔ)氣活血、化痰通絡(luò)之效。用活血藥多者，因痰之生，亦由乎血瘀，正如《諸病源候論·痰飲諸病候》所言：“諸痰者，皆由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”［5］。

簡而言之，氣虛為本病的核心，方中以黃芪、紅景天為君藥，重在補(bǔ)氣；痰阻與血瘀為標(biāo)實(shí)，治療中應(yīng)當(dāng)兼顧，臨證應(yīng)有側(cè)重，活血主用冠心2號方，取其活血而不滯血之意；化痰則用二陳湯，取其治痰先理氣，氣順則痰消之意。血瘀甚、痰阻輕，則以活血為主，佐以化痰，痰阻重、血瘀輕，則以化痰為主，佐以活血，臨證當(dāng)靈活加減應(yīng)用。

氣虛甚者加生黃芪30 g，黨參20 g；瘀血重者加水蛭10～15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g；痰濕重者加白術(shù)15 g，蒼術(shù)12 g；眠差者加夜交藤30 g；飲食差者加炒麥芽30 g，焦神曲30 g；兼氣滯者加萊菔子30 g，青皮12 g，枳實(shí)15 g；兼便秘者加柏子仁30 g；兼心悸者加麥冬10 g，黨參20 g，苦參15 g；兼頭暈者加天麻15 g，葛根15 g。

綜上所述，王老師從“久心痛”論治冠心病血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛，在中醫(yī)經(jīng)典的辨證理論基礎(chǔ)上，將血運(yùn)重建術(shù)對患者氣、血、痰等證素的影響加以分析、總結(jié)，以期進(jìn)行更加深刻、精確的辨證論治。簡而言之，其基礎(chǔ)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣虛，標(biāo)實(shí)則為血瘀、痰阻，治從補(bǔ)氣活血、化痰通絡(luò)，方用自擬芪景通脈飲，以炙黃芪、紅景天為補(bǔ)氣生血之源，取冠心2號方合郁金活血理氣，二陳湯健脾化痰，臨證加減。血運(yùn)重建術(shù)后絕大部分患者冠狀動脈血流已恢復(fù)TIMI3級，斑塊被球囊擠壓破裂，痰阻程度較非血運(yùn)重建術(shù)后患者有所下降，故基礎(chǔ)方偏于補(bǔ)氣活血，兼以健脾化痰，體現(xiàn)了“整體觀念、辨證論治”的理念，故多獲良效。