張夢婷，王煒

南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

干眼癥作為眼科常見疾病之一，是由于淚液的量/質(zhì)/流體動力學異常而引起淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表損傷，從而導致眼不適癥狀（干澀感、異物感、視疲勞等）及視功能障礙的一類疾?。?］，嚴重影響患者的視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量，可導致眼部明顯疼痛，引起角膜潰瘍和穿孔，嚴重威脅視功能。我國流行病學特征表現(xiàn)為女性患病率高于男性，平原低于高原［2-6］。隨著視頻終端的普及化，青中年干眼癥的發(fā)病率正逐步上升［7］。目前西醫(yī)治療［8-10］多以補充淚液或消炎及免疫抑制為主，見效較快，但存在停藥后易復發(fā)、甚至加重等不足。

干眼癥屬中醫(yī)學“白澀癥”“神水將枯癥”等范疇，病機為陰液虧虛，大多醫(yī)生從肺、肝、腎論治，治法為滋補肝腎、養(yǎng)陰明目，用藥多為滋補之品，對老年患者有較好的療效，但在青中年患者中療效卻不明顯。近年來，多數(shù)研究［11-13］表明，輕中度干眼癥患者多為青中年，表現(xiàn)為陰虛濕熱證型，與脾的功能密切相關。

脾在津液的生成、輸布、代謝中均有著重要地位，且為后天之土，承載著五臟六腑功能的正常運行?，F(xiàn)代中醫(yī)五輪學說認為：“脾主肉輪：部位在胞瞼……有司開闔，保護眼珠的功能”，肉輪包括眼瞼皮膚、皮下組織、肌肉、瞼板和瞼結膜，明確了脾之所主與西醫(yī)眼科解剖學的關系，而干眼癥的病理機制與瞼板及瞼結膜的功能密切相關［14］。這也表明，脾的功能與干眼癥的關系密切相關。王煒教授為南京中醫(yī)藥大學教授，碩士研究生導師，從事眼科工作近30年，臨床從脾論治干眼癥，取得一定療效。筆者師從王煒教授，將其經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

大多數(shù)醫(yī)家［15-16］認為，干眼癥為火熱煎灼津液所致，或濕、熱、痰、氣滯、情志內(nèi)傷等致氣機不暢、津液阻滯中焦，上焦失養(yǎng)或熱郁化火，傷及脾胃之陰，陰液虧虛，而見目珠口舌干燥，發(fā)為干眼癥。病機與肺陰不足、肝腎虧虛及脾胃濕熱有關，治以清肺潤肺，滋養(yǎng)肝腎，清熱利濕。國醫(yī)大師唐由之在《素問·陰陽應象大論》“查色按脈，先別陰陽”基礎上提出：以陰陽為出發(fā)點論治干眼癥［17］，將干眼癥病機總結為“陰不足”“陽不足”和“道不通”，進一步完善、精煉了干眼癥的病因病機。王煒教授認為，脾為后天之本，五臟六腑、頭面五官的營養(yǎng)及水谷精微津液的輸布均與脾的生理功能相關，脾失健運可導致多個臟腑的功能失調(diào)，可致“陰不足”“陽不足”“道不通”，致津液生化不足或津液耗傷太過引發(fā)干眼癥，甚則可相互影響，故干眼癥可從脾論治。

1.1 脾胃失運，陰液不足《靈樞·五癃津液別》曰：“故五臟六腑之津液，盡上滲于目”“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，津液的生成、輸布及代謝均與脾的運化功能密切相關，脾主運化，為氣血生化之源，脾升胃降，納運協(xié)調(diào)才能將人體納入的水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，以滋養(yǎng)五臟六腑、肌膚腠理及五官；脾為肺之母，脾胃所運化的水液精氣上輸于肺，促進了宗氣的形成，為肺主氣及行水提供了物質(zhì)條件及動力基礎；脾主生血，為后天之本，肝體為陰，主藏血，脾氣健運則氣血充足，肝血有源，目受肝血則視。后天之精藏之于脾，以滋先天之精，腎為一身陰陽之根本，腎精充足則陰陽生化有源，目得精則視物明亮。因此，五臟的正常運行有賴于脾的健運，而眼的精氣來源于五臟，故脾胃在該生理病理過程中起重要作用。若脾胃失運，水谷不得運化，陰精津液化生不足，肺氣不充，肺陰不足，則燥由內(nèi)生，而肝血失養(yǎng)，腎精失充，眼目則失于濡養(yǎng)，故干澀難明。

1.2 脾氣虧虛，清陽不升脾為中央之土，有灌溉四傍之力，其主運化水液，為氣機升降及水液代謝的樞紐，“脾主為胃行其津液”，脾胃對水谷的運化包括對水液的吸收及輸布?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸瓣柣瘹?，陰成形?！彼簩訇?，其運行需陽氣的溫煦氣化，陽氣充足，津液得以溫煦，氣行則水行，津液乃布。脾主升清，脾之陽氣上升，推動水谷精微、津液上輸于肺，為肺主宣發(fā)及行水的功能提供物質(zhì)及動力基礎，以達清陽出上竅之功，滋養(yǎng)面目五官，則神清目明。若脾氣虧虛，陽氣不足，則清陽不升，津液不布，頭面無清陽津液的溫煦滋養(yǎng)，則為“陽不足”，致干眼癥，且津液不行，停滯中焦，久則蘊生濕氣痰飲，困阻脾陽，津液不輸，則有致“道不通”之弊。

1.3 中焦阻滯，氣滯水停人是一個有機整體，臟腑間的功能可相互影響。五行中脾為太陰之土，主長夏，濕與脾土相應，夏秋之際，濕熱交蒸，多感于脾，“濕喜歸脾者，以其同氣相感應也”。然脾喜燥惡濕，“太陰之土，得陽使運”，故脾易為濕所困，濕邪阻滯中焦，津液不輸，為“道不通”，又兼郁而化熱，煎灼津液，以致陰液耗傷太過，目珠失養(yǎng)，故治濕當以脾為主。脾在志為思，情志為病常導致脾氣郁結，氣滯不行，致水液潴留，蘊而化濕，津液不行，無以上行頭目，以致頭目失養(yǎng)。

2 養(yǎng)陰清中法

2.1 養(yǎng)陰、利濕、清熱并舉《審視瑤函·卷三·白痛》認為：本病“乃氣分隱伏之火，脾肺絡濕熱，秋天多患此?！敝赋龌馃岫嘤粲谄⒎?，與濕相關，而濕生于脾，又困于脾，故重在治脾胃，脾胃得運則可行水化濕。隨著手機、電腦等電子產(chǎn)品的普及，大多青年及中年職場人士常年受視頻終端的影響，導致視物疲勞，眼瞼瞬目過少，淚液分泌不足，蒸發(fā)太過而致眼干眼澀?；蛞蝻嬍巢还?jié)，嗜食肥甘厚味，辛辣刺激之品，導致濕熱內(nèi)生，蘊蒸脾胃，脾胃不行，則津液不運，或郁而化火，傷及陰液。王煒教授認為，由于青中年患者正氣充足，發(fā)病后，正氣可同邪氣抗衡，故臨床少見或未見體征性改變，而多表現(xiàn)為功能性癥狀［18-19］，與西醫(yī)的蒸發(fā)過強型干眼癥癥狀相似，進一步發(fā)展可為水液缺乏型或混合型干眼癥，臨床常見眼目干澀不適、瞬目減少，眵多色黃或無眵，胞瞼重墜；全身癥狀為口黏膩或干黏不適、便秘或大便黏滯不爽、溲赤而短或黃，舌紅苔黃膩或白膩或薄黃，脈濡數(shù)或數(shù)等；檢查可見瞼板腺開口堵塞或脂質(zhì)分泌異常，其病位多在脾胃，辨證為陰虛濕熱證，此時若以補益為主，濫用滋膩之品，不僅于證無益，甚至可加重病情。治當養(yǎng)陰清中，多選用黃芩、梔子、生地黃、菊花、薄荷、金銀花等清熱藥物；白豆蔻、蒼術、茯苓等健脾利濕之品，同時予麥冬、玉竹、北沙參、南沙參等滋養(yǎng)肺陰藥物。

2.2 重視調(diào)節(jié)情志，升舉陽氣干眼癥與陰虛、濕熱、氣滯、情志相關，故從脾論治當以養(yǎng)陰清熱利濕為主，亦應重視情志問題。研究表明［20-21］，青中年干眼癥患者常伴有焦慮、抑郁，臨床多見思慮過重，口干不欲飲，寐差或多夢，眼干不適等，故在健脾利濕的同時，應兼顧調(diào)節(jié)情志?！秾徱暚幒费裕骸凹仍粕袼菡撸种^陽虛者，何也？蓋神水即氣中之精液，陽不生即陰不長也”。陰陽互根互用，無陽則陰無以為化，而脾主升陽，脾陽不升，則精氣無以上行濡養(yǎng)頭面五官，津液無以上輸滋潤眼目，故在辨治脾胃為病而致干眼癥者，應兼顧升舉陽氣，常用藥物為升麻、柴胡。

3 驗案舉隅

劉某，女，36歲，雙目干澀不適1月余。患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙目干澀不適，伴隱痛，上瞼重墜，時感精神困頓，閉目休息后可緩解，晨起眼眵增多，色黃，口中黏膩，食欲一般，夜寐尚可，大便黏滯不爽，小便偏黃，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。自訴平素嗜食甘甜厚膩之品，工作需長期使用電腦。雙眼瞼結膜輕度充血，濾泡增生，角膜清亮，熒光染色見雙眼角膜上方輕度點狀染色，淚膜破裂時間為7s，淚液分泌實驗10 mm，余未見明顯異常。診斷為白澀?。ǜ裳郯Y），辨為陰虛濕熱證，治以養(yǎng)陰清熱，佐以健脾利濕，藥物組成：麥冬15 g，生地黃10 g，玉竹15 g，梔子10 g，黃芩12 g，白豆蔻12 g，茯苓12 g，蒼術12 g，菊花15 g，金銀花12 g，柴胡6 g，升麻6 g，生甘草6 g，14劑，水煎200 mL，分早晚兩次分服。外用：玻璃酸鈉滴眼液局部點眼，每日4次。囑患者飲食清淡，忌食甘甜厚膩之品。

二診：患者訴服藥后癥狀均較前好轉(zhuǎn)，無明顯疼痛，食欲尚可，夜寐欠安，大便稀溏，舌淡苔白膩，脈細緩。?？茩z查：視力同前，眼壓正常，雙眼瞼結膜輕度充血，濾泡減少，角膜染色消失，淚膜破裂時間為10 s，淚液分泌實驗13 mm，余未見明顯異常。原方去梔子，生地黃，加白芍15 g，白術15 g，酸棗仁15 g疏肝健脾安眠，7劑。每日1劑，水煎200 mL，分早晚兩次溫服。外用：玻璃酸鈉滴眼液局部點眼，每日4次。

三診：患者訴癥狀基本消失，偶有口干，納寐尚可，二便尚調(diào)，舌淡紅苔白，脈細緩。?？茩z查未見明顯異常，原方去黃芩、金銀花、生甘草，加石斛10 g，山藥15 g，炙甘草6 g滋陰生津明目，補氣健脾，7劑，每日1劑，水煎200 mL，分早晚兩次溫服。外用：玻璃酸鈉滴眼液局部點眼，每日4次。

按：患者平素嗜食甘甜厚味之品，傷及脾胃，脾胃功能失調(diào)，食滯生濕，困阻脾胃，致運化不行，水谷精微難以化生精氣津液陰血，肺氣不充，肝陰不足，則頭目失于濡潤，故見眼目干澀。脾為濕困，清陽不升，則胞瞼重墜。濕性凝滯纏綿，則精神不濟，食郁化熱，久濕蘊熱，熱灼津液，故見口中黏膩，大便黏滯，小便色黃。辨證為陰虛濕熱證，治以清熱利濕，養(yǎng)陰生津。方中，黃芩味苦、寒，具有清熱燥濕之功，尤善清中上焦?jié)駸?，肺脾同治為君藥；梔子苦、寒，歸肺、胃、三焦經(jīng)，清熱利濕，瀉火除煩，涼血解毒，可導三焦?jié)駸釓男”愣?；菊花、金銀花清熱明目；麥冬味甘，微苦寒，歸肺、胃、心經(jīng)，可養(yǎng)陰生津，潤肺清心，《本草匯言》言其可主虛勞客熱，津液干少或脾胃燥涸，虛秘便難；玉竹味甘，微寒，歸肺胃經(jīng)，可養(yǎng)陰潤燥，生津止渴，有養(yǎng)陰不戀邪之效，《本草正義》言：“治肺胃燥熱，津液枯涸，口渴嗌干等癥，而胃火熾盛，燥渴消谷，多食易饑者，尤有捷效”。麥冬、玉竹配伍可滋補肺胃之陰，兼以清熱，養(yǎng)陰而不助邪。生地黃甘、苦，寒，入心、肝、腎經(jīng)，可清熱養(yǎng)陰生津。茯苓甘、淡、平，入肺、脾經(jīng)，具有利水滲濕，健脾化痰，寧心安神的功效，《本草綱目》言：“茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開腠理，滋水源而下降，利小便，故張潔古謂其屬陽，浮而升，言其性也；東垣謂其為陽中之陰，降而下，言其功也?！鄙n術辛、苦，溫，歸脾、胃經(jīng)，可燥濕健脾，祛風濕，解表明目，常用于夜盲、眼目昏澀。白豆蔻辛，溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，化濕行氣，溫中止嘔，《本草經(jīng)疏》云其：“主積冷氣及傷積吐逆，因寒反胃。暖能消物，故有主消谷；溫能通行，故主下氣。東垣用以散肺中滯氣，寬膈進食，去白睛翳膜，散滯之功也?！鄙n術、白豆蔻均為辛溫之品，溫中健脾的同時，可防全方苦寒太過，傷及脾胃陽氣。柴胡苦，平，入三焦經(jīng)，可疏肝解郁，升舉陽氣，配伍升麻，共奏升舉陽氣、疏肝理脾、調(diào)暢情志之功。甘草甘，平，入十二經(jīng)，可補中益氣，瀉火解毒，潤肺袪痰，緩和藥性，緩急定痛。

二診中，患者病情較前好轉(zhuǎn)，然大便轉(zhuǎn)為稀溏，夜寐欠安。王教授結合患者舌脈之象和臨床癥狀，考慮可能由于前方清熱之力已達，脾胃之熱已清，濕邪仍困于中下焦，原方減梔子、生地黃，加白芍、白術疏肝健脾，補益脾氣，助脾運化，同時加酸棗仁斂陰生津，寧心安神。

三診中患者諸癥好轉(zhuǎn)，但偶有口干，結合舌脈，給予原方去黃芩、金銀花、生甘草等清熱苦寒之品，加石斛滋陰生津明目，山藥、炙甘草補中健脾。

4 小結

干眼癥病位在眼，與肝、脾、肺、腎密切相關，《脾胃論》言：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，對于陰虛濕熱證干眼癥而言，脾胃為其所主，王煒教授從脾胃出發(fā)，不僅清中養(yǎng)陰，還兼顧滋陰疏肝，使脾胃健運，肝腎陰精得充，肺氣充足，津液四布，以達眼目，使眼目得到濡養(yǎng)，視物清明。