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金明秀治療類風濕性關節(jié)炎經(jīng)驗*

2021-04-17 20:24郭斌斌王昕冉于靜
河南中醫(yī) 2021年8期
關鍵詞:營衛(wèi)氣血教授

郭斌斌,王昕冉,于靜,2

1.遼寧中醫(yī)藥大學,遼寧 沈陽 110032;2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽 110032

類風濕性關節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是以關節(jié)慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一種全身免疫性疾病,以對稱性外周性多關節(jié)炎為典型臨床表現(xiàn),關節(jié)多以疼痛、腫脹、強直畸變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。本病屬于中醫(yī)學“痹病”“尪痹”“歷節(jié)病”范疇。因RA癥狀痛苦,具有較高的致殘性,且常需終身用藥,給患者及其家庭帶來了沉重負擔。金明秀教授為遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授、博士研究生導師,全國第五、第六批師承導師,全國名老中醫(yī),先后參與國家和省級科研課題5項,主持沈陽市科委課題1項,曾榮獲遼寧省科學技術一等獎一項。金教授長期從事RA的中醫(yī)診療工作,有著深厚的理論基礎,豐富的臨床經(jīng)驗,現(xiàn)將其治療RA經(jīng)驗簡述如下。

1 病因病機

1.1 肝腎虧虛為致病之本《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》指出,肝腎不足是歷節(jié)病的內(nèi)在原因。王肯堂提出:“痹病有風,有濕,有寒,有熱,皆標也,腎虛,其本也?!备鞔_指出,痹證致病之本為腎虛。焦樹德教授提出,“腎虛寒盛”為尪痹根本病機[1]。腎為先天之本,藏精主骨生髓,肝藏血主筋。肝腎不足,精血虧虛,筋骨失養(yǎng)可見筋弛肉緩、骨質(zhì)疏松[2];腎陽不足,溫煦失司,陰寒內(nèi)生,血脈凝泣而滯澀不暢,可見關節(jié)疼痛、腫脹。“久病及腎”,RA多病勢纏綿,病程長,日久及腎,可致腎精虧虛,腎陽受損。

1.2 風寒濕熱之邪為致病之標“正氣存內(nèi),邪不可干”,肝腎不足,營衛(wèi)失和,風寒濕熱諸邪乘虛入里,成為RA的誘發(fā)因素。《素問·痹論》云:“風寒濕三氣雜,合而為痹。其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹?!睙嵝爸卤苑Q為熱痹,以關節(jié)熱痛為主[3]。然由單一邪氣致痹者臨床較少見,多由兩種或兩種以上邪氣相兼致痹。外與營衛(wèi)皮肉筋骨相合,內(nèi)與血脈五臟相合,由邪而致痹,由痹而漸成尪[4]。

1.3 痰濁、瘀血是RA的關鍵因素風寒濕熱諸邪入里,肺脾腎功能失司,津液輸布失常而停聚成痰。素體體虛,血行無力,亦或風寒濕熱諸邪阻塞脈道,血行不暢而成瘀血。津停為痰,血阻為瘀,津血同源,痰瘀亦可互為因果,相互影響。王建等[5]發(fā)現(xiàn),痰濁瘀血既為RA的病理產(chǎn)物,也為致病因素。兩者相合,阻于關節(jié)、肌肉、筋骨、血脈、臟腑,影響氣血,破壞骨質(zhì)?,F(xiàn)代醫(yī)學表明,RA以關節(jié)滑膜炎癥為主要病理表現(xiàn)。早期滑膜充血水腫為主,毛細血管通透性增加,滲液滲出到關節(jié)腔內(nèi)可形成積液,炎癥細胞逐漸增多,積聚成團。若反復發(fā)作為慢性滑膜炎,炎癥細胞、增生的纖維組織以及新生血管形成血管翳,侵入關節(jié)軟骨表面破壞軟骨。而纖維滲出物機化可造成關節(jié)纖維性強直、骨質(zhì)增生,再次證明,痰瘀存在于RA的始終,是RA進一步發(fā)展由痹致尪的關鍵因素。痰瘀日久,至本病晚期,羈留膠結于絡脈處,絡脈痹阻不通,久而成積,使本病纏綿難愈[6]。

1.4 氣血耗傷是本病的常見轉(zhuǎn)歸金教授認為,在疾病早期也多有正氣虧損的情況,痹病越久,氣血耗傷,氣血虧損是RA的常見轉(zhuǎn)歸之一。RA疾病活動期的消耗、鐵代謝障礙、各種慢性失血和炎癥抑制紅細胞生成等均可引起貧血。有研究表明,貧血可作為預測放射學骨破壞進展的重要參考指標[7]。同時,由于用藥多為辛熱走竄或蟲蟻有毒之品,多傷脾胃,影響氣血化生。臨床多見乏力、汗出、氣短、懶言,甚至面色少華,舌淡苔白,脈細。營衛(wèi)之氣由氣血化生,營行脈內(nèi),衛(wèi)行脈外,周行全身以溫分肉、肥腠理、司開合、抗邪氣。氣血不足,不能充養(yǎng)營衛(wèi),營衛(wèi)虧虛,腠理不固,不能祛邪外出,而使風寒濕熱諸邪久留于關節(jié)骨骱,致使病程延長。

2 辨證論治

2.1 補肝腎壯筋骨以治本RA以女性患者、老年患者居多,早期以關節(jié)疼痛、腫脹為主,日久骨質(zhì)疏松,關節(jié)畸變,功能受損。臨床若見關節(jié)畸變腫大,疼痛明顯,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,記憶力減退,手足心熱,遺精盜汗,舌淡苔薄黃,脈沉弦等,金教授臨床常以六味地黃丸加減滋補肝腎,充養(yǎng)筋骨。熟地黃可滋養(yǎng)腎水、填充骨髓、通利血脈,山茱萸可補益肝腎、收澀固精、逐寒濕痹,山藥可補益腎氣、收澀腎精、強健脾胃。王洋等[8]指出,六味地黃丸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松以及緩解骨質(zhì)疏松引起的疼痛有良好療效。若見關節(jié)疼痛劇烈,腫脹畸形,腰膝酸痛,形寒肢冷,喜溫避寒,舌淡苔薄白,脈沉細,可加肉桂以補火助陽、散寒止痛,配補骨脂、巴戟天、淫羊藿以壯腎陽、強筋骨、祛風濕。經(jīng)現(xiàn)代藥理實驗證明,上述藥物可以興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng),有雄激素樣作用,可以強壯補虛[9]。金教授治療RA注重滋補肝腎,強調(diào)治病務求于本,扶正固本,本固方可蠲痹祛邪。

2.2 祛風散寒除濕清熱以治標若RA患者關節(jié)疼痛為游走性,以風勝致痹者,金教授多用防風、羌活、獨活、威靈仙等。防風甘緩微溫,藥性不峻烈,素有風藥潤劑之稱,以祛風止痹痛見長?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云:“防風主大風,頭眩痛,惡風,風邪,目盲無所見,風行周身,骨節(jié)疼痛,煩滿。”羌活氣味雄烈,入足太陽膀胱經(jīng),其性向上,可祛頭項肩背風寒,發(fā)散力強。獨活入肝腎經(jīng),其性向下,專除下焦風濕,二藥分兼一身上下風濕,常相須為用。威靈仙性善走竄,可入十二經(jīng),其性“走而不守”,適用于風邪偏勝的行痹。若風邪較重,可酌加烏梢蛇,能內(nèi)入臟腑,外走肌表,深入關節(jié)骨骱以透邪搜風。

若關節(jié)疼痛劇烈,遇寒加重,形寒肢冷,以寒勝致痹者,多在溫腎助陽的基礎上加用附子以溫陽散寒止痛。附子作為烏頭的側(cè)根,其辛散燥烈之性和毒性均較烏頭緩和,基于用藥安全和顧護人體正氣的考慮,金教授臨床更喜用附子而少用烏頭。另可加細辛祛風散寒止痛。兩藥相配既散少陰經(jīng)之寒濕,又止關節(jié)骨骱之疼痛。烏頭堿和細辛水煎液具有顯著的鎮(zhèn)痛作用,烏頭堿還可以抑制成纖維細胞樣滑膜細胞增殖,誘導其凋亡,減少炎癥因子的釋放,阻止關節(jié)進一步被破壞[10]。

若癥見關節(jié)酸楚疼痛,腫脹明顯,身體沉重,以濕勝致痹者,金教授常用澤瀉、茯苓、豬苓配桂枝以通陽化氣,利小便而祛濕邪,消腫脹;若關節(jié)腫脹明顯者多加車前子以增強利濕消腫作用。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》云:“太陽病,關節(jié)疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹。濕痹之候,小便不利,大便反快,但當利其小便。”明確指出治濕痹者以利小便為主。腫脹是滑膜炎的重要外在表現(xiàn)[11],風寒濕熱諸邪均可使關節(jié)腫脹,但以水濕停聚關節(jié)為首要原因,金教授強調(diào)先消腫后止痛的治療原則,消腫之關鍵在于利濕。

若關節(jié)紅腫疼痛,自覺關節(jié)局部灼熱,是以熱勝致痹,多因風熱、濕熱之邪直接入侵關節(jié),或由風寒濕邪入里從陽化熱。邪熱熾盛,久蘊化毒,毒邪在RA活動期起重要作用[12]。金教授多配以金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁以清解熱毒。若濕熱之邪致病者,多病勢纏綿,金教授常用二妙丸加味以清熱燥濕。若腫痛較劇,在疾病活動期加土茯苓、萆薢以清熱利濕,通利關節(jié)。研究顯示,土茯苓可抑制RA血小板活化、破骨細胞分化等[13]。萆薢可通過調(diào)節(jié)骨代謝、抑制炎癥因子、調(diào)節(jié)免疫在RA中發(fā)揮作用[14]。金教授強調(diào),RA多由陰邪所致,凝滯不通是主要病機,治療熱痹時不能一味苦寒攻伐,警惕治熱過用寒,使陽氣愈虛,陰邪愈加凝滯,犯“虛虛實實”之誡。

2.3 化瘀除痰以通絡金教授在臨證中發(fā)現(xiàn),痰濁、瘀血痹阻經(jīng)脈、關節(jié),不通則痛;“血不利則為水”,痰瘀水濕停聚,關節(jié)則腫脹;痰瘀日久,破壞筋骨、關節(jié),可致骨質(zhì)疏松,關節(jié)畸變、強直。RA三大主癥多與痰瘀相關[15],瘀血貫穿RA的始終,王清任在《醫(yī)林改錯》中提出痹有瘀血說,并創(chuàng)立了身痛逐瘀湯以治療瘀血閉阻型的痹證。金教授治療RA重視活血化瘀,常用桃紅四物湯加減。方中用桃仁、紅花、赤芍化瘀止痛,加延胡索活血行氣止痛,加莪術、三棱破血行氣止痛。常用水蛭、土鱉蟲,借其辛散啖血之性以增強祛瘀止痛之力?!兜は姆ā吩疲骸疤禍K血可致血瘀,血瘀濕滯可致痰凝,必知痰水之壅,瘀血使然,痰病亦可化為瘀。”見痰需治痰,化痰之要義,在于尋其根源,伏其所主,先其所因,斷其生痰之源[16]。金教授多在祛瘀除濕的基礎上酌加半夏、陳皮,類風濕結節(jié)則加用白芥子、膽南星、夏枯草等化痰軟堅散結。

葉天士提出“久病入絡”“久痛入絡”,對疑難內(nèi)傷雜病的診療有重要意義。風、寒、濕、熱、痰、瘀諸邪深伏于絡,膠痼難去,需借助蟲類藥入絡搜剔之性以開凝通滯[17]。金教授擅用蟲類藥(如地龍、白僵蠶、蜈蚣、全蝎等)搜風通絡止痛。白僵蠶、地龍相配,可以化痰消腫散結,祛風通絡止痛。蜈蚣、全蝎相配,對風濕頑痹關節(jié)嚴重拘攣變形、頑固性疼痛有良好效果。RA以外周肢體關節(jié)疼痛為主,取類比象,金教授常用青風藤、海風藤、絡石藤、忍冬藤等藤類藥物以祛風舒筋、通絡止痛[18],依寒熱臨證加減,臨床取得良好療效。青風藤容易致敏[19],臨床中須詳詢患者有無藥物過敏史。多用蟲類藥、藤類藥以通絡止痛為金教授治療RA的特色之一。若兼肌肉僵硬,筋脈拘急攣痛,關節(jié)功能活動受限,用芍藥、木瓜、甘草以舒筋活絡,緩急止痛,多加穿山龍祛風止痛、舒筋活血,加桑枝、絲瓜絡、伸筋草、絡石藤祛風濕、舒筋活絡。

2.4 補氣血健脾胃以扶正氣金教授除關注患者關節(jié)局部病變情況外,還注重通過全身癥狀判斷正氣有無虧損。祛邪的同時兼顧扶正,若見乏力、汗出明顯者,金教授多用生黃芪[20],《本草求真》云:“黃芪味甘性溫,質(zhì)輕皮黃肉白,故能入肺補,入表實衛(wèi),為補氣藥之最,是以有耆之稱?!鄙S芪兼有利水消腫之效,配當歸以補血益氣,氣血足則可充營衛(wèi)、固腠理、補養(yǎng)五臟。脾胃為氣血生化之源,金教授尤其關注飲食及二便情況,若見納呆、便溏者酌加健脾和胃之品,如白術、山藥等。脾胃健,氣血足,營衛(wèi)充,腠理固,則既可鼓邪外出,又可防邪乘虛再入?!夺t(yī)宗必讀》云:“治行痹者,散風為主,御寒利濕仍不可廢,大抵參以補血之劑,善治風先治血,血行風自滅?!迸R床中,金教授多用當歸配川芎、熟地黃、雞血藤養(yǎng)血行血,血足則筋骨得養(yǎng),血行則風氣自滅。

2.5 重視引經(jīng)藥物的使用,依部位辨證用藥顳頜關節(jié)癥狀明顯者加白附子、全蝎,頸項癥狀明顯者加葛根、木瓜等,肩背明顯者加姜黃、桂枝,上肢癥狀明顯者加桂枝、桑枝等,腰脊癥狀明顯者加狗脊、杜仲、桑寄生,膝關節(jié)癥狀明顯者加伸筋草、絡石藤,下肢癥狀明顯者加牛膝、忍冬藤。

3 結語

雜合以治以得其所宜,藥物內(nèi)服為治療本病的常規(guī)方法之一,金教授常鼓勵患者進行合理的針灸、藥浴、導引等外治法以求更好地控制病情。重視治療的同時也需重視日常調(diào)護,囑患者避風寒、慎起居、調(diào)飲食、暢情志、做到動靜相宜。RA為一種慢性疾病,多難一劑而瘥,臨床應告誡患者治療取效貴在堅持。

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