汪義明，鄧劍雅

成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075

心臟神經官能癥（cardiac neurosis，CN）是神經官能癥中的一種特殊類型，國外稱為神經性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙或神經性循環(huán)無力癥等。以心悸、心前區(qū)疼痛、胸悶、氣短、呼吸困難、頭暈、失眠、多夢等為主要臨床表現，但無器質性心臟病或對心臟有影響的其他軀體疾病的證據，患者常合并心理障礙［1］。CN多見于青壯年，以20～40歲女性居多，病情多呈陣發(fā)性，預后良好，風險較低。

CN主要由植物神經平衡失調所致，強烈的情緒刺激或持續(xù)的緊張狀態(tài)皆可引發(fā)本病，心臟病患者在無疾病的情況下發(fā)生CN的概率約占1/3［2］。隨著社會壓力的增加，CN的患病率呈上升趨勢，及時有效防治CN、提高患者生活質量是研究熱點。中醫(yī)采用辨證論治防治CN，可減輕患者臨床癥狀，提高患者生活質量，可與現代醫(yī)學互為補充。

心臟神經官能癥在中醫(yī)古籍中無記載，現多數學者診斷CN多根據證候特點確定病名，指導臨床治療。“心悸”最早見于《傷寒雜病論》，主要表現為自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主［3］，與大多數CN患者早期表現類似。中期CN患者可見心前區(qū)疼痛、胸悶、氣短等癥狀，與中醫(yī)古籍所述“胸痹”和“眩暈”等相似度高?！督饏T要略》歸納胸痹病機為“陽微陰弦”，后世多宗仲景之說?！鹅`樞·大惑論》詳細論述眩的發(fā)病機理和癥狀。長期罹患CN的患者容易產生情緒異常變化，是診斷要點之一。“郁證”以心情抑郁、情緒不寧或易怒易哭等為主要臨床表現，癥狀與CN相關度較高，可做參考?！督饏T要略》提出“百合病”和“臟躁”的概念，屬“情志病”范疇，也是許多病程較長的CN患者癥狀表現的綜合體現。中醫(yī)對CN的病因病機和臨床研究已逐漸深入，但無法確定CN的中醫(yī)病名，仍應根據證候個體化診斷，可歸屬于中醫(yī)學“心悸”“怔忡”“胸痹”“眩暈”“郁證”“臟躁”等范疇［4］。

1 病因病機

1.1 臟腑虧虛CN與五臟關系較為密切，臟腑虧虛也是重要病理環(huán)節(jié)。心為五臟六腑之大主，心臟不安則病從中生，他臟不和自擾心主。心氣虛無力振奮，心陽推動百脈，脈氣運行失常。心陰血不足，神氣難安。肺氣不足，難以助心行血，胸中氣機壅塞，癥狀乃顯。脾胃虧虛，升降失常，運化失司，積滯內生，無力治中央以溉四旁。肝為剛臟，稍有不和則肝氣郁結，情志內郁。膽氣虛則決斷失職，淡漠寡言，心神難穩(wěn)。腎為陰陽之根，心腎相合使水火既濟，生機交泰，一旦打破平衡，心腎無主，則化生疾病。

1.2 郁滯內生朱丹溪創(chuàng)立六郁學說，為后世“郁證”研究與治療指明方向。CN患者臨床常有心悸、胸痛、淡漠等表現，和內生郁滯關系密切，臨床可參。外因多由外邪客于心胸之脈，血脈郁滯，心無所養(yǎng)，心神失攝，疾病發(fā)作。內因與臟腑功能、情志、環(huán)境等因素相關。臟腑功能失和，氣、血、津液運行受阻，郁從中生，尤以臟腑不和，三焦不暢，郁滯內生為重要病理環(huán)節(jié)。氣郁乃諸疾之先，氣不順則百病生，正所謂“百病生于氣也”。環(huán)境主要影響生活方式和心態(tài)，心身健康是預防CN的關鍵，保持“恬惔虛無”的精神和心理狀態(tài)，減輕環(huán)境的影響顯得尤為重要。在內外因共同作用下，郁滯內生成為CN發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)，也是研究的重點。

1.3 玄府怫郁劉完素在《素問玄機原病式》提出現代玄府的初概念：“然玄府者，無物不有，氣出入升降之道路門戶也。”在論著中明確指出玄府是精、氣血、津液、神升降出入之道，玄府以通為用，稍有怫郁則化而為病。心為君主之官，心玄府通利是血脈通暢和精氣充沛的關鍵。心玄府因外感邪氣、陰血虧虛和六郁內生等病因引起玄府怫郁，導致神機順轉失常，心臟功能紊亂，發(fā)而為病。玄府學說是中醫(yī)特色學術觀點，臨床多有妙用，現多應用于眼科疾病診治，因此內科雜病研究價值高，利用空間較大，可于疑難雜癥中創(chuàng)造高水平臨床價值。

1.4 經氣不暢經脈之氣以通為貴，六脈相合，如環(huán)無端，運轉生機。心主手少陰之脈，其經氣與足少陰腎經相通，與手足太陽經相表里。心腎相交，水火既濟，生機交泰，經氣不順則神機不相續(xù)接發(fā)而為病。同時少陰和太陽相表里，太陽乃多氣多血之經，源源不斷充養(yǎng)少陰心主，使心有所養(yǎng)；倘若經氣不通，氣血無法奉養(yǎng)心神，心主自傷，輕則悸動，重則痹阻。心經上連咽喉，系目系，入絡腦，與肺、目、腦關系密切，經氣不順則表現出氣短、暈眩、淡漠等證候。此理多指導針灸推拿防治本病，通經氣而和臟腑。

1.5 虛實夾雜CN是慢性、進行性疾病，臨床病機大多并不單一，多有為虛實夾雜、寒熱錯雜，可作為臨床核心。本虛常表現為心、脾、腎三臟虧虛，尤以心陰虛、脾氣虛、腎陰虛為主；標實多為氣滯、痰濕、水飲、瘀血內生，阻滯三焦、玄府、經隧，誘發(fā)氣機內郁。虛實多端相合，引起多重證候，診治難度大。王慶其等［5］認為情志內傷是主要原因，思慮傷脾，脾失運化，邪實內生；肝氣郁結，膽腑失用，痰熱內擾；氣痰濕食共同為伍，引起氣機逆亂，擾亂心神。葉小漢教授認為，CN病位雖在心，但從肝氣郁結而始，漸及心、肺、脾氣機不暢，在肝郁的基礎上可兼見血瘀、痰濁、濕阻等［6］。由此可見，虛實夾雜是疾病中后期重要病機環(huán)節(jié)，治療難度較大，方藥配伍需精細化，研究價值高。

2 中醫(yī)治療CN

現代醫(yī)學治療CN主要依靠β-受體阻滯劑、谷維素、黛力新等藥物對癥治療，難以達到患者滿意的治療效果。中醫(yī)辨證論治實行個體化治療，對功能性疾病往往都會取得較為滿意的療效。相關研究顯示，中藥方劑和中成藥在改善患者癥狀方面值得臨床推薦［7］。現從中藥方劑、中成藥、針刺療法和身心療法等展開研究。

2.1 中藥方劑中藥方劑是最常用的中醫(yī)治療方法，方隨法出，法隨證立，實為辨證論治的具體體現。

2.1.1 養(yǎng)心安神 CN病位主要在心，心氣血陰陽不足，心神失養(yǎng)，出現心悸、短氣等癥狀，治宜養(yǎng)心安神，方選甘麥大棗湯、安神定志丸等。李國超［8］選用養(yǎng)陰定悸湯（女貞子、墨旱蓮、枸杞子、麥門冬等組成）治療70例CN患者，有效率為94.29%。朱昌華等［9］將70例CN患者（氣陰兩虛型）隨機分為觀察組和對照組，每組各35例。觀察組給予加味五味子湯，觀察組有效率為88.57%，高于對照組。此法乃心系病證最常用治法，多用養(yǎng)血、寧心、安神藥物配伍，實際臨床療效有限，多為早期應用。慢性患者多有郁滯內生，虛實夾雜，單純補益養(yǎng)心鮮有效果，應酌情調整治法補瀉配伍。

2.1.2 疏肝理氣 肝主導三焦盈虛通滯，肝氣順轉則三焦通利，生機蓬勃，肝郁則病生。治宜疏肝理氣，暢通三焦，多選用逍遙散、小柴胡湯等方加減。王文姣［10］采用小柴胡湯治療CN患者46例，結果顯示，38例患者癥狀全部改善，有效率為63.3%。小柴胡湯是疏調三焦氣機的經典代表方劑，配伍精良，疏調氣機效果較好。CN患者多有心氣郁悶不舒等癥狀，此為氣結于內，當開其郁、疏其肝而暢其三焦，此法自當貫穿本病始終。疏肝理氣可單獨運用于情緒異?；颊?，也可配合運用，結果表明配伍此法可提高療效，明顯改善患者不良情緒，甚至可以縮短病程。

2.1.3 調和肝脾 肝屬木，脾屬土，木郁則無力疏土，土地板結，脾無力散精，精微物質不得布散，無法溉四旁，他臟皆受影響。治宜調和肝脾，可用逍遙散、四逆散等方。此法多用于中期患者，病體難愈，心情不舒，茶飯不思，生活無味，應盡早疏肝理脾配合心理干預。萬曉華等［11］對1 893例CN患者（其中治療組1 051例，對照組842例，共納入22項研究）進行Meta分析，結果顯示，逍遙散加減聯合西藥治療CN療效優(yōu)于單純西藥治療。足厥陰肝經與手厥陰心包經相通，脾與心乃母子臟，此三者共生共榮。臨床應重視心、肝、脾的關系，養(yǎng)心、調肝、運脾為主要治法。

2.1.4 溫經通脈 風寒之邪客于手少陰和手太陰之脈，引起脈氣不通，經隧不利。寒從外來，導致胸陽不振，心氣難展。素體陽氣不足，寒邪犯于胸中，心胸氣機不舒。內外因相互影響，引起心脈閉塞，神機不舒。程善廷等［12］將60例CN患者隨機平均分為治療組和對照組。治療組在西藥治療基礎上加予炙甘草湯，統(tǒng)計結果顯示，治療組有效率為90.0%，對照組有效率為56.7%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。炙甘草湯聯合移精變氣法治療CN，能進一步減輕患者不適。心為火臟，陽氣為用，心陽充沛則脈氣得通，以炙甘草湯為代表。在臨床實踐中，此法往往被忽略，多投以陰柔之品，謂之養(yǎng)心安神攝魂。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神。”陽氣也是神氣充沛的重要前提，但臨床仍應重視審察病機，切不可妄投溫熱之品。

2.1.5 虛實并治 本病的病機常演變?yōu)楸咎摌藢嵵C，根據患者表現不同，可有虛實偏頗。治當虛實并治，平調陰陽。陳艷俏等［13］對80例CN患者（氣虛血瘀證）給予升陷湯合桂枝茯苓丸加減治療，治療后，比較兩組患者評分、臨床療效及不良反應發(fā)生情況。治療組有效率為82.5%，高于對照組的70.0%。虛實并治是中醫(yī)的特色，兩方權重隨證治之。慢性CN患者多為虛實夾雜之證，痰、濕、瘀、氣滯等病理產物內阻，兼有臟腑虧虛，應補虛而通滯。此法是很多疾病的通法，運用范圍較廣，但目前臨床研究較少，這與遣藥組方難度大、辨證分型不統(tǒng)一等因素有關，臨床研究和治療應格外重視。

2.2 中成藥中成藥是中醫(yī)智慧的結晶，在臨床中運用廣泛，具有方便、快捷、受眾廣等特點。治療心血管系統(tǒng)疾病的中成藥也日益增多，其中不乏對CN療效較好的柏子養(yǎng)心丸、穩(wěn)心顆粒等藥物。黃廣榮等［14］對50例CN患者采用柏子養(yǎng)心丸治療，觀察組有效率為92.0%，不良反應發(fā)生率為24.0%，均優(yōu)于對照組。鄧鎖琴等［15］選擇62例CN患者，觀察組服用參松養(yǎng)心膠囊，觀察組有效率為93.55%，高于對照組的67.74%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。魏國清［16］采用芪冬頤心口服液治療47例CN患者，對照組予常規(guī)治療，治療組有效率為93.60%。現有治療心血管疾病類的中成藥以益氣養(yǎng)陰，安神定志為主要功效，主要適用于氣血陰陽虧虛的患者，不可用于邪實內蘊或虛實夾雜患者，臨床應注意鑒別。中成藥研究應與臨床實際相結合，增加以補虛瀉實立法的處方藥物研制，擴大中成藥運用范圍和價值，同時提高臨床療效和患者接受度。

2.3 針刺療法針刺療法是中醫(yī)外治法最具有代表性的一種，臨床認可度高，廣泛運用于多系統(tǒng)疾病的治療和康復。李鴻娜等［17］總結顏紅教授經驗，治療CN選擇內關、水溝、四神聰等穴位，分期選穴施術，配合呼吸補瀉的方法，療效甚佳。王梅等［18］認為CN應以通任順氣、調和氣血為治療方法，穴位選膻中、巨闕、中庭、合谷等，諸穴配伍，通調全身氣機，使氣血平和，精神乃治。曲寶平等［19］選取39例CN患者，用盤龍針法針刺夾脊穴，共治療3個療程，有效率為94.9%。武丹［20］采用針刺神庭、足三里等穴位聯合中藥治療86例CN患者，有效率為93.02%。針刺治療CN較藥物更為直接，可靶向性刺激經絡，調節(jié)經氣運轉，刺激臟腑功能改善，屬于中醫(yī)精準靶向治療代表性方法。治療多選取手少陰心經、手厥陰心包經和任督二脈經穴，配合補瀉手法調節(jié)心臟功能。針刺療法臨床效果顯著，但尚無規(guī)范穴位處方，無法穩(wěn)定臨床療效，今后應采用大樣本臨床研究，明確機制和處方，規(guī)范化調控針刺效果。

2.4 身心療法CN的發(fā)病與身心關系十分密切，臨床治療CN也常用心理疏導、運動康復等非生理性治療。古代中醫(yī)十三科就類似于心理疏導的治療方法，以情勝情療法也是中醫(yī)特色療法。中醫(yī)對運動康復的重視淵源甚遠，帛畫《導引圖》就詳繪功法動作。華佗更創(chuàng)五禽戲，在病后恢復，吐故納新等方面起效較好。劉文廣［21］選取CN患者40例為研究對象。對照組給予常規(guī)西藥治療，觀察組在對照組的基礎上加用心理干預治療，觀察組有效率為90.0%，高于對照組的55.0%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。崔四龍等［22］給予對照組常規(guī)藥物和心理治療，觀察組在對照組基礎上聯合運動療法。觀察組改善情況顯著優(yōu)于對照組，且1年內復發(fā)率低于對照組。CN的心理干預和運動療法不可或缺，在恢復患者身心健康方面發(fā)揮重要作用，醫(yī)者應著重關注患者心理變化，在治療過程中應鼓勵患者保持良好心態(tài)配合適當運動，這有利于調暢氣機，增強免疫力，提高生活質量，同時能讓患者感受到人文關懷。身心療法現階段研究較少，應提高重視度，進一步明確可行性和療效，為醫(yī)療行為和患者自愈提供參考。

3 結語

CN病位在心、肺，與肝、脾、腎相關，病機為臟腑虧虛、郁滯內生、玄府怫郁、經氣不暢和虛實夾雜等。治則治法多從臟腑立論，臨床應把握辨證論治的原則，以平為期。

目前，中醫(yī)治療CN的作用機制尚待明確，藥物靶向作用有待進一步研究。在證候評價方面，應加快標準化建設，統(tǒng)一臨床評價標準，數據化反應臨床療效，提高公信力；中醫(yī)治療CN的臨床研究方面，應加強大樣本數據庫對照研究，更加客觀地分析中醫(yī)治療CN的臨床療效；在理論研究方面，應當深入研究玄府學說在CN中的運用價值，開拓臨床思路。今后，應統(tǒng)一臨床評價標準、深入研究玄府學說在CN中的運用、進一步加強藥理和臨床試驗，針刺治療要深入研究腧穴特異性，尋找治療CN的高效腧穴處方和施術手法。