尉光艷，依秋霞

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院 遼寧沈陽 110847

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)診斷教研室 遼寧沈陽 110032

2020年11月14日是第14個聯(lián)合國糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）日，據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，中國大陸成年人總糖尿病患病率為12.8%，患者總數(shù)達(dá)1.298億人[1]，再次驗證了中國是糖尿病發(fā)生的第一大國。我國糖尿病患病率繼續(xù)上升，進(jìn)而說明了糖尿病仍是我國重大社會公共衛(wèi)生問題，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，不僅預(yù)后差，還會增加社會和家庭經(jīng)濟(jì)的沉重負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生不良心理影響。幾千年來諸多醫(yī)家始終注重“治未病”，而舌象可以反映人體的臟腑氣血、津液輸布，通過觀察舌質(zhì)、舌苔、舌下絡(luò)脈，舌象能迅速明顯地反映病位深淺、邪正盛衰和病勢進(jìn)退，是糖尿病臨床辨證論治的一個重要判斷依據(jù)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，以多學(xué)科融合為方法，結(jié)合臨床應(yīng)用開展了舌診客觀化研究，不斷完善與進(jìn)一步發(fā)展了舌診理論?，F(xiàn)將近10年來諸多學(xué)者在糖尿病及并發(fā)癥證治與舌診客觀化、信息化相結(jié)合領(lǐng)域進(jìn)行了大量研究，綜述如下，以期為舌診的客觀化研究與臨床診斷及預(yù)后進(jìn)一步提供參考依據(jù)。

舌象特征與中醫(yī)證型的結(jié)合

糖尿病屬于中醫(yī)消渴范圍，其病機(jī)多是陰虛為本、燥熱為標(biāo)，久病則耗氣傷陰，甚則陰陽兩虛。中醫(yī)藥對于治療糖尿病及其并發(fā)癥有著不容小覷的作用。四診中的舌診是臨床辨證分型和判斷轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的重要依據(jù)。

有學(xué)者在觀察糖尿病前期患者的舌象表現(xiàn)時[2]，通過對照舌象庫分類結(jié)果，發(fā)現(xiàn)空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG）患者舌質(zhì)多淡紅或紅，舌苔多淡白、淡黃或出現(xiàn)剝苔；糖耐量受損（impaired glucose tolerance，IGT）患者多見于舌體胖大，舌色淡紅或紅，舌苔多以厚膩苔為主；二者合并患者多出現(xiàn)舌紅苔黃厚。中老年糖調(diào)節(jié)受損（impaired glucose regulation，IGR）患者舌質(zhì)常較粗糙、蒼老，苔少而剝，為較典型的氣虛、陰虛、瘀、熱等證型[3]。較于健康人群，2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者舌色多偏紅、絳，舌苔多厚膩，齒痕明顯[4]。可以發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證論治有一定的規(guī)律性，可為臨床辨證論治提供一定的參考。疾病早期多見熱盛傷津，常出現(xiàn)舌質(zhì)偏紅、苔黃或有裂紋。中期多見于氣陰兩虛兼有瘀血，多造成舌色偏暗，舌苔多出現(xiàn)白色，或有裂紋、齒痕舌。陰陽兩虛常見于病程較長者，多出現(xiàn)舌淡，苔白，或有齒痕[5]。根據(jù)臨床上的實際情況，除了上述證型外，還常見于濕熱困脾證、心血瘀阻證、痰阻心脈證、心腎陰虛證、肝腎陰虛證等[6-8]。將舌象與臨床癥狀特征相結(jié)合，對T2DM中醫(yī)證型鑒別具有一定的參考價值。

但是研究中的患者樣本總量較少，特征總數(shù)不高，舌診對T2DM的中醫(yī)辨證有重要影響，因此可以考慮增加樣本總量以進(jìn)一步研究。且臨床上不能僅憑舌診就確定證型，辨證時常依據(jù)患者主訴，再結(jié)合切診綜合辨證，因此在T2DM中醫(yī)辨證與舌診客觀化分類的研究結(jié)果中會存在一定的偏差。若想提高識別精準(zhǔn)度，可考慮在今后的相關(guān)研究中加入患者主訴信息，使之更符合臨床辨證規(guī)律。

舌診客觀化在糖尿病并發(fā)癥辨證治療中的運用

糖尿病會影響機(jī)體的重要器官，同未患糖尿病的人群相比，DM患者的心、腦和周圍血管疾病發(fā)生率增加2～7倍，而心血管疾病是使患者致殘致死的重要原因。

1 糖尿病腎病

糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy，DN）是慢性腎病（Chronic kidney disease，CKD）的一個重要類型，是導(dǎo)致終末期腎衰的常見原因。在T2DM中，其危重性僅低于心腦血管疾病。原尿中的視黃醇結(jié)合蛋白（retinol-blinding protein，RBP）是監(jiān)測腎臟疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸的敏感指標(biāo)，能盡早發(fā)現(xiàn)腎小管的功能損害，也被作為腎小管損傷標(biāo)記物[9]。有相關(guān)研究分析發(fā)現(xiàn)[10]，舌紫程度與RBP水平呈正相關(guān)，舌紫程度加深提示腎小管損傷。隨著DM的腎損傷加重尿RBP會逐步升高。臨床中尿RBP通常與α1-微球蛋白、β2-微球蛋白聯(lián)合檢測[11]，早期腎損傷預(yù)后的敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于3項指標(biāo)單獨檢測?？蔀樵缙谀I臟并發(fā)癥的篩查與防治提出預(yù)警。有學(xué)者在探索DN中醫(yī)證候分布規(guī)律中發(fā)現(xiàn)瘀血證出現(xiàn)在病程始終[12]，而血液流變也會影響患者的舌象改變，因此舌象變化可作血瘀證的評價指標(biāo)[13]，舌紫、瘀斑、舌下絡(luò)脈曲張對糖尿病早期腎臟損害的預(yù)測準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步觀察與研究。

2 糖尿病大血管病變

在T2DM患者中，隨著高血壓、肥胖、血脂異常等病的高發(fā)，心腦血管疾病患病率也逐步升高，同時也是最常見的并發(fā)癥之一。老年糖尿病心血管病患者多見痰阻心脈證、心血瘀阻證及氣虛血瘀證，出現(xiàn)舌暗紅、青紫，苔白厚或黃厚[8]。有學(xué)者觀察了50例T2DM合并動脈硬化癥患者的舌象微循環(huán)變化，進(jìn)一步表明了患者存在微循環(huán)障礙[14]。出現(xiàn)舌下靜脈怒張、青紫或淺藍(lán)的患者多伴有心血管病變、高血壓等，且舌暗程度與同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）呈正相關(guān)[9]，患者舌暗的程度越高，HCY水平越高，心血管并發(fā)癥發(fā)病率越高。在診治老年糖尿病心血管病變時，利用舌診現(xiàn)代化技術(shù)來觀察舌象變化，可以作為預(yù)測糖尿病心血管并發(fā)癥的一個關(guān)鍵參考依據(jù)。同時在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合生化指標(biāo)，從而更加準(zhǔn)確的確定病證，采取更為有效的治療方式。

3 糖尿病足

糖尿病足（diabetic foot，DF）是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變和周圍血管病變有關(guān)的足部感染或壞疽，是最常見、較嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計，在我國五十歲以上的DM 患者中，DF發(fā)病率高達(dá)8.1%[15]，亦是致患者截肢的主要原因，屬于祖國醫(yī)學(xué)“血痹”“脫疽”“筋疽”等范圍?；颊咴缙诙喑霈F(xiàn)氣陰兩虛證，氣虛失運，日久生痰，邪正交爭，終致陰陽兩虛或氣虛血瘀為主[16，17]。在疾病發(fā)展過程中，濕濁阻滯，瘀血、傷陰程度隨疾病發(fā)展而加重[18]，多見于暗紅舌黃厚苔，伴有齒痕和瘀斑或瘀點[19]。與T2DM患者與相比，DM患者較少出現(xiàn)白、滑苔[20]。大量觀察研究證實，舌象外在表現(xiàn)會受到T2DM與DF及并發(fā)癥的影響。盡管DF的病因病機(jī)復(fù)雜多變，但仍有一定的臨床規(guī)律有待進(jìn)一步探討。未來的臨床實踐仍要繼續(xù)尋找和掌握其規(guī)律，為辨證論治提供客觀可靠的依據(jù)，為中醫(yī)藥防治2型糖尿病足提供新思路。

舌象特征與糖尿病臨床指標(biāo)的相關(guān)性

相關(guān)檢查指標(biāo)為判斷病情和治療中需密切關(guān)注的指標(biāo)。多位學(xué)者發(fā)現(xiàn)舌象參數(shù)與DM血糖變化存在一定聯(lián)系[9，21-24]，裂紋參數(shù)可以反映空腹血糖的變化，但舌象參數(shù)與糖化血紅蛋白（（glucosylated hemoglonbin，GHb）更密切相關(guān)。T2DM患者舌色均有偏紅的特點，舌紅的程度與GHb呈負(fù)相關(guān)。舌紫的程度與GHb、尿RBP均呈正相關(guān)。舌暗的程度與GHb、HCY呈正相關(guān)。隨著病情變化，舌象也會發(fā)生變化：DM初起以紅舌為主，病久舌多暗紅，出現(xiàn)并發(fā)癥后舌多青紫。其所表現(xiàn)的舌診客觀參數(shù)與GHb、尿RBP、HCY有一定的相關(guān)性，可作為評估患者血糖控制情況、預(yù)測并發(fā)癥的重要診斷要素，對中醫(yī)辨證論治和患者血糖的自我管理具有指導(dǎo)意義，也為臨床提供了無創(chuàng)性輔助診斷的依據(jù)。

還有學(xué)者[25]運用舌診數(shù)字化檢測儀采集DM患者舌診圖像，并采集相關(guān)檢查指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)舌診參數(shù)與膽固醇、GHb、甘油三酯有一定的相關(guān)性。可以看出DM患者的舌診參數(shù)與臨床指標(biāo)存在一定的相關(guān)性，說明舌診參數(shù)可為輔助診斷、療效評價、預(yù)測轉(zhuǎn)歸提供重要依據(jù)。

基本生理指標(biāo)反映了人體的脂肪分布、脂代謝水平，而BMI值和血脂狀況與DM密切相關(guān)[26]。有相關(guān)學(xué)者[27]使用DS01-A舌象分析儀對72例T2DM患者的舌苔厚薄進(jìn)行分析，結(jié)果顯示其與體內(nèi)的糖脂代謝相關(guān)。有學(xué)者[28]使用TDA－1型數(shù)字舌象儀采集患者的舌象圖像并結(jié)合機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，以評價舌象參數(shù)特征與基本生理指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測T2DM風(fēng)險的能力，并建立了T2DM風(fēng)險預(yù)測模型，發(fā)現(xiàn)糖尿病組的BMI、腰高比、腰臀比等相比于血糖正常組和糖尿病前期組均有明顯升高。為那些血糖和GHb在邊緣水平的糖尿病患者的輔助診斷提供了一種可能性，也為他們提供了及時的風(fēng)險預(yù)警，督促存在患T2DM風(fēng)險的人改變飲食結(jié)構(gòu)，增加運動量。

小結(jié)與展望

舌診是中醫(yī)四診的重要內(nèi)容之一，也是中醫(yī)診斷體系中必不可少的一部分。舌象能夠客觀反映出患者體內(nèi)氣血津液的變化情況，進(jìn)而判斷邪正盛衰、病邪性質(zhì)、病位深淺與病勢進(jìn)退，是辨證論治的重要依據(jù)。但舌診常受醫(yī)者個人主觀經(jīng)驗與患者周圍環(huán)境的影響，缺乏客觀性與穩(wěn)定性，且無法統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。與DM的驗血檢查相比，望舌具有安全、迅速、方便、低成本，適用群體廣等諸多優(yōu)勢。舌診作為一種極具中醫(yī)特色的無創(chuàng)性科學(xué)診斷方法，在一定程度上可以反映血糖的變化，為臨床診斷提供了參考依據(jù)。隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展步伐加快，用于舌診客觀化分析的儀器設(shè)備愈加先進(jìn)與多樣，舌診客觀化與多學(xué)科緊密結(jié)合，已有一部分舌診儀器應(yīng)用到臨床診斷與教學(xué)及研究當(dāng)中。糖尿病患者的舌象有一定規(guī)律。但目前研究對糖尿病及其急、慢性并發(fā)癥的舌診客觀性變化研究報道較少，而此對于判斷患者的預(yù)后及生活質(zhì)量有重要作用，因此對于糖尿病及其并發(fā)癥的舌診客觀化研究具有重大意義。